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王华斌论文定稿
分类号学号2006865000016
学校代码10487密级
硕士学位论文
肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结
的研究
学位申请人:
王华斌
学科专业:
胸心外科
指导教师:
潘铁成教授
答辩日期:
2013年10月
AdissertationsubmittedtoHuazhongUniversityof
ScienceandTechnologyfortheDegreeof
MasterofMedicine
Studyofthemediastinallymphnodemetastasisandsentinellymphnodesoflungcancer
Candidate:
Wanghuabin
Major:
CardiothoracicSurgery
Supervisor:
Prof.PanTiechengMD,PhD
HuazhongUniversityofScience&Technology
Wuhan430074,P.R.China
Oct,2013
独创性声明
本人郑重声明,本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。
尽我所知,除文中已经标明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。
对本文的研究做出贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。
本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。
学位论文作者签名:
日期:
年月日
学位论文版权使用授权书
本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,即:
学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。
本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。
保密□,在_____年解密后适用本授权书。
本论文属于
不保密□。
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学位论文作者签名:
指导教师签名:
日期:
年月日日期:
年月日
目录
中文摘要1
Abstract3
肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究6
前言6
资料与方法9
结果10
讨论15
结论20
参考文献21
综述非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及前哨淋巴结的研究23
致谢42
肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究
中文摘要
目的:
(1)通过系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术将肺癌淋巴结分组,对各组淋巴结进行病理检查,记录每组淋巴结转移的比例,找出各个肺叶淋巴结转移的规律,以利于以后的临床工作有目的的清除纵隔淋巴结。
(2)通过淋巴结的分组,探讨肺癌原发肿瘤的大小及外侵、肿瘤发生的部位、病理类型与淋巴结转移的规律。
方法
本组159例患者来自我院2007年4月至2009年5月有选择性行系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术且资料比较齐全的肺癌病人。
其中男118人,女41人;年龄21-74岁,平均年龄55.2岁。
低分化癌33例,中分化癌107例,高分化癌12例,未分化小细胞癌7例。
鳞癌47例,腺癌80例,腺鳞癌7例,小细胞癌7例,其他类型的肺癌18例。
左上肺标本40例,左下肺26例;右上肺标本41例,右中、下肺52例。
本组病例共清除肺门及纵隔淋巴结1521枚,其中阳性淋巴结250枚。
结果
159例肺癌术中共清扫胸内淋巴结1521枚,平均每例约9.6个,通过病理证实的转移淋巴结250枚,占淋巴结总个数的16.44%,胸内淋巴结转移的病例73例。
其中,单纯转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门淋巴结的病例(N1)26例,同时转移到同侧纵隔的病例(N1+N2)30例,另有单纯N2转移17例。
总转移率为45.91%(73/159),跳跃性转移率为10.69%(17/159)。
结论
1.肺癌的淋巴结转移有其特殊的规律,与原发肿瘤大小、外侵程度、病理类型、肿瘤发生部位均有密切关系。
随着肺癌瘤体的增大及外侵,淋巴结转移率逐渐增加;腺癌转移率显著高于鳞癌,女性易患腺癌,男性鳞癌发病率高;跳跃性转移被认为是纵隔淋巴结转移中预后较好的一个亚群,在肺癌纵隔淋巴结转移中经常发生,与肺内淋巴结转移一样,它应该是淋巴结的第一站转移。
隆突下淋巴结是肺癌患者都容易转移的纵隔淋巴结,对于下叶肺癌是主要的纵隔转移淋巴结,左上肺叶肿瘤最多转移到主动脉弓下、弓旁淋巴结,右上肺癌主要转移到上淋巴结区。
2.肺癌前哨淋巴结大多位于肺内,跳跃到纵隔其前哨淋巴结主要位于隆突下淋巴结,右肺上叶和中叶癌也可出现在上纵隔;右肺下叶癌的前哨淋巴结也可位于下纵隔;左肺上叶癌的前哨淋巴结也可位于上纵隔;左肺下叶癌的前哨淋巴结上下纵隔均有分布。
然而肺癌的前哨淋巴结可能偏离通常的引流方式。
最确切明确前哨淋巴结的方法是在肺癌淋巴结转移规律的指导下利用前哨淋巴结外科导航技术,同时结合术前影像学的检查特别是18F-FDGPET/CT对非小细胞肺癌区域阳性淋巴结的诊断。
3.我们认为由于现代科学技术的不断发展,胸腔镜及前哨淋巴结导航技术的开展,现代分子生物学技术在病理诊断上的应用,肺癌纵隔淋巴结的清扫也应该采用个体化的治疗对策,减少手术创伤,明确手术目的,完善手术范围,以改善病人的生存质量,延长病人的生存时间,提高肺癌的治愈率。
关键词:
肺癌,纵隔淋巴结,转移,前哨淋巴结
Studyofthemediastinallymphnodemetastasisandsentinellymphnodesoflungcancer
Abstract
Objective:
1.Todividethelungcancerlymphnodesintodifferentgroupsthroughthesystematicsamplingorcompletemediastinallymphnodesdissection,andthepathologicexaminationwascarriedoutineverygrouptorecordtheproportionoflymphnodemetastasisandfindoutitspatternineverylunglobetofacilitatethefutureclinicalworkofmediastinallymphnodedissectiononpurpose.2.Todiscussthesizeandinvasionofprimarytumors,theoccurrencesiteandpathologicaltypeoftumorsandthepatternoflymphnodemetastasisbygroupingoflymphnodes.
Methods:
The159patientsofthisgroupwereselectivelyandsystematicallysampledorperformedwiththecompletemediastinallymphnodedissectioninourhospitalfromApril2007toMay2009anddataofthesepatientswererelativelycomplete.Andtherewere118malesand41femalesagedfrom21to74yearswithanaverageageof55.2years.Therewere33casesofpoorlydifferentiatedcancers,107casesofmoderatelydifferentiatedcancers,12casesofwelldifferentiatedcancers,47casesofsquamouscellcarcinoma,80casesofadenocarcinoma,7casesofadenosquamouscarcinoma,7casesofsmallcellcarcinomaand18casesoflungcancerwithothertypes.Therewere40casesofupperleftlungspecimens,26casesoflowerleftlungspecimens,41casesofupperrightlungspecimensand52casesofupperandlowerrightlungspecimens.Therewere1521casesofhilarandmediastinallymphnodesdissectedand250caseswerefoundtobepositive.
Results:
Atotalof1521intrathoraciclymphnodesweredissectedin159casesoflungcancersurgerywithanaverageof9.6percase.Twohundredandfiftylymphnodeswereconfirmedbythepathologytohavemetastasis,accountingfor16.44%ofthetotalnumberoflymphnodes,andtherewere73casesofintrathoraciclymphnodemetastasis.Amongthem,26caseshadsimplemetastasistothesamesidebesidethebronchiand/ortotheipsilateralhilarlymphnodes(N1),30caseshadfurthermetastasistotheipsilateralmediastinal(N1+N2)and17caseshadothersimpleN2metastasis.Thetotalmetastasisratewas45.91%(73/159),andtheskipmetastasisratewas10.69%(17/159).
Conclusion:
1.Thelymphnodemetastasisoflungcancerhasitsspecialpattern,whichiscloselyrelatedtothesize,externalinvasiondegree,pathologicaltypeandoccurrencesiteofprimarytumors.Withtheincreaseofthesizeandexternalinvasion,thelymphnodemetastasisrateincreasesgradually;Themetastasisrateofadenocarcinomaissignificantlyhigherthansquamouscarcinomaandfemalesarepredisposedtoadenocarcinomawhiletherateofsquamouscarcinomaofmalesishigher;Theskipmetastasiswasconsideredtobeasubgroupwithabetterprognosisofmediastinallymphnodemetastasis.Itoccursfrequentlyinthemediastinallymphnodemetastasisoflungcancer,anditisthefirststationoflymphnodemetastasisliketheintrathoraciclymphnodemetastasis.Thesubcarinallymphnodeisoneofthemostcommonmediastinallymphnodesofmetastasisinpatientswithlungcancer,especiallyinpatientswithlungcancerinthelowerlobe.Themostcommonlymphnodesofmetastasisofupperleftlungcancerarelocatedbelowandbesidetheaorticarchandthemostcommonlymphnodesofmetastasisofupperrightlungcancerarelocatedintheupperlymphnodearea.
2.Mostofthesentinellymphnodesoflungcancerarelocatedinthelung,andthemostcommonsentinellymphnodesofskipmetastasisaresubcarinallymphnodes.Andtheupperrightandmiddlelobelungcanceralsocanappearinthemediastinum;Thesentinellymphnodesoflowerrightlobelungcancercanbealsolocatedintheinferiormediastinum;Thesentinellymphnodesofupperleftlobelungcancercanbealsolocatedinthesuperiormediastinum;Thesentinellymphnodesoflowerleftlobelungcanceraredistributedbothintheinferiorandsuperiormediastinum.Howeverthesentinellymphnodesoflungcancermaydeviatefromtheusualdrainageway.Themostexactandexplicitmethodforthesentinellymphnodeisthesentinelnodenavigationsurgeryundertheguidanceofthepatternoflymphnodemetastasisoflungcancercombiningwiththepreoperativeimagingexaminationespeciallythediagnosisof18F-FDGPET/CTonthepositivelymphnodesinthenon-smallcelllungcancerarea.
3.Wethinkthatduetothecontinuousdevelopmentofmodernscienceandtechnology,thedevelopmentofthoracoscopeandsentinellymphnodenavigationtechnology,andtheapplicationofmodernmolecularbiologytechnologyinthepathologicaldiagnosis,themediastinallymphnodedissectionoflungcancershouldalsoadoptindividualizedtreatmentcountermeasurestoreducethesurgicaltrauma,maketheoperationpurposeclear,perfectthescopeofoperation,improvethequalityoflifeofpatients,prolongthesurvivaltimeofpatientsandimprovethecurerateoflungcancer.
Keywords:
Lungcancer,Mediastinallymphnodes,Metastasis,Sentinellymphnode
肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究
前言
肺癌是最常见的恶性肿瘤,近年来其发病率明显增高,是癌性死亡的主要病因,被认为是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。
根据《2012中国肿瘤登记年报》,肺癌发病率53.57/10万,肺癌死亡率45.57/10万,肺癌为恶性肿瘤发病率及死亡率的首位,发病率占恶性肿瘤的18.74%,而死亡率占到恶性肿瘤的25.24%,肺癌是一种发病率高但比其它肿瘤更难以治愈的疾病。
外科治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段,而以胸内或胸外转移的状况对分期及预后十分重要,淋巴结转移是肺癌转移的重要途径,纵隔淋巴结的转移与否是影响肺癌预后的主要因素之一,而正确的淋巴结分期是指导手术或非手术治疗方案的重要依据。
目前在术前临床判断肺门和纵隔淋巴结转移的主要手段是胸部CT扫描,而胸部CT判断淋巴结是否转移其准确性及特异性均不令人满意,它依赖于CT机的分辨率及阅片医师的临床经验,一般认为淋巴结短轴直径超过1cm或1.5cm可能为转移淋巴结,由于增大的淋巴结有可能是反应性増生,而15%~20%的癌转移淋巴结可以体积正常,因此单凭体积大小来判断淋巴结的良恶性常常不正确。
正电子发射体层显像(PET)可以得到解剖影像不能得到的生理信息,可以显示病变的代谢活动,对肺门和纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性均高于CT,联合FDG-PET和CT(PET/CT)对肺癌及淋巴结的定位定性诊断有所提高,但其价格昂贵,目前还不能作为肺癌术前的常规检查项目。
如果肿瘤合并肺部疾病其假阳性也明显增高。
或者转移淋巴结较小,其短径小于PET/CT的分辨率,淋巴结内的微小转移灶,淋巴结紧邻原发灶其假阴性率也会明显提高。
在手术过程中纵隔淋巴结清除的方式根据其切除的范围可归纳为5种:
1)淋巴结采样:
根据术前影像学检查及术中所见摘除纵隔内可疑阳性的肿大淋巴结;2)系统性采样:
根据淋巴结的转移规律及术前影像学的评估,常规的清除特定区域的淋巴结;3)完全性纵隔淋巴结清扫术:
根据淋巴结的分布图,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并清除,右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结(第1组)、上气管旁淋巴结(第2组)、气管前后淋巴结(第3组)、下气管旁淋巴结(第4组)、主动脉旁淋巴结(第6组)、隆突下淋巴结(第7组)、食管旁淋巴结(第8组)、下肺韧带淋巴结(第9组)、右肺门及叶间、肺叶淋巴结(第10R组、第11组、第12组),左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结(第2组)、气管前后淋巴结(第3组)、下气管旁淋巴结(第4组)、主动脉弓下淋巴结(第5组)、主动脉旁淋巴结(第6组)、隆突下淋巴结(第7组)、食管旁淋巴结(第8组)、下肺韧带淋巴结(第9组)、左肺门、叶间、肺叶淋巴结(第10L组、第11组、第12组);4)根治性淋巴结清扫术:
将同侧和对侧纵隔、锁骨上淋巴结、以及周围脂肪组织完全清除;5)前哨淋巴结技术导航切除:
采用色素、放射线同位素注入肿瘤内或其边缘,术中显示引导切除可疑淋巴结。
目前在手术过程中判断淋巴结转移的常见手段是根据手术者的经验,剪开纵隔胸膜后观察淋巴结的肿大情况。
我们有时清扫了很多较大的淋巴结,术后病理检查为反应性增生;有时摘除了几个很小的淋巴结,术后病理检查为转移淋巴结。
为了提高手术清除淋巴结的阳性率,为了明确淋巴结转移的规律,1963年Bush等人提出了前哨淋巴结(SN)的概率,认为SN是原发肿瘤淋巴结转移首先到达的一个或数个淋巴结,原发肿瘤淋巴结转移先转移到SN。
如果SN阴性,则整个区域淋巴结都不会转移;如果SN阳性,则该区域淋巴结有转移的可能,应该将该区域的淋巴结清扫。
目前在外阴癌、恶性黑色素瘤、乳腺癌的治疗中SN的应用比较多,而在肺癌中的应用还处于初期阶段。
原发肿瘤在肺实质或支气管壁生长一定的时间以后,肿瘤终将侵入血管和淋巴管,从而导致区域淋巴结转移和远处转移。
在多数情况下淋巴转移较血行转移出现早,在肺组织、淋巴沿支气管动脉分支引流,淋巴管从其分支的起始部位开始,逐渐汇合,引流到位于肺段和肺叶支气管周围的淋巴结。
然后下叶肺淋巴引流到后纵隔,最后到达隆突下淋巴结。
右肺上叶淋巴引流向上纵隔;而左肺上叶淋巴则沿主动脉和锁骨下动脉引流至前纵隔,1/3沿主支气管引流至上纵隔。
最后,所有的淋巴管引流到右侧淋巴管和左侧胸导管。
肺癌的淋巴结转移沿着肿瘤的淋巴引流进行,可侵及支气管肺门淋巴结、纵隔淋巴结,最后到达锁骨上淋巴结。
对于周围性肺癌可出现逆行性播散从而累及胸膜表面。
本实验的目的:
(1)通过系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术将肺癌淋巴结分组,对各组淋巴结进行病理检查,记录每组淋巴结转移的比例,找出各个肺叶淋巴结转移的规律,以利于以后的临床工作有目的的清除纵隔淋巴结。
(2)通过淋巴结的分组,探讨肺癌原发肿瘤的大小及外侵、肿瘤发生的部位、病理类型与淋巴结转移的规律。
资料与方法
(1)一般资料
本组159例患者来自我院2007年4月至2009年5月有选择性行系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术且资料比较齐全的肺癌病人。
其中男118人,女41人;年龄21-74岁,平均年龄55.2岁。
低分化癌33例,中分化癌107例,高分化癌12例,未分化小细胞癌7例。
鳞癌47例,腺癌80例,腺鳞癌7例,小细胞癌7例,其他类型的肺癌18例。
左上肺标本40例,左下肺26例;右上肺标本41例,右中、下肺52例。
本组病例共清除肺门及纵隔淋巴结1521枚,其中阳性淋巴结250枚。
(2)手术方法
采用全身麻醉,插双腔管,侧卧位,腋下及侧腰部垫凹形胸枕,双下肢用软枕隔开,健侧下肢膝关节、髋关节屈曲,术侧下肢伸直放在软枕上,髋部前后用固定器固定,双臂伸直分别固定在上下头臂架上。
常规消毒铺巾,自第五肋间后外侧切口进胸,分离胸腔粘连,探察肿瘤及纵隔淋巴结,术前如无病理结果必要时可行术中快速病理检查。
如能行手术切除则准备完全性肺
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