简析中国政府部门强化财务管理重要性.docx
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简析中国政府部门强化财务管理重要性
简析中国政府部门强化财务管理重要性
摘要本文从公共受托责任的视角,从公共受托责任的内在要求、我国政府公共部门的现实要求、国际形势的推动三个方面论述我国政府公共部门加强财务管理的必要性,并对加强公共部门财务管理提出了两点建议。
以公共利益最大化为目标的非盈利的政府部门和非盈利组织,统称公共部门。
政府公共部门承担着全体社会成员的受托责任,掌握和运用公共资源,行使公共权力,管理社会公共事务、提供公共服务。
资源的筹集、分配、使用、管理等是政府公共部门的主要财务活动。
在民主社会中,受托责任意识的增强推动了政府公共部门加强对财务活动的管理。
本文拟从公共受托责任的视角,针对我国政府公共部门财务管理存在的问题,论证我国政府公共部门加强财务管理的必要性。
一、关于公共受托责任受托责任是受托人在委托——受托关系中所负有的责任,它包括民主政府、公司治理以及社会秩序等方面的责任。
当受托责任关系建立以后,受托人应以最大的善意、最有效的办法严格按照当事人的意志完成委托人所托付的义务。
按照现代民主政治的一般理论,国家权力的本源在于人民,在全体社会成员的授权下,政府行使管理社会公共事务的权力,承担向社会提供企业或个人不愿提供、不能提供和无力提供的公共产品和服务的责任。
由于公共产品和服务的广泛性,政府也就对全体社会成员承担了社会、政治、经济、文化的受托责任。
这种由公共权力的委托而产生的受托责任可称为公共权力受托责任。
政府行使公共权力、提供公共产品和服务需要耗费一定的资源,必须以一定的形式和程序为其行使公共权力提供资源保障,在民主政治制度里,通常以公共预算的方式,进一步授权政府通过征税等渠道从社会公众那里取得公共资源,并由此形成政府对公共资源的使用和管理的受托责任这可称为公共资源受托责任或公共财务受托责任。
其中,公共权力受托责任是原生性和终极性的,而公共资源受托责任是派生性的,这两者的有机组合就构成通常所说的公共受托责任。
所以,从这个角度来说,公共受托责任具有双重性。
政府公共受托责任实现的过程是,政府把从社会取得的公共资源,按照人民的意志投入到社会需要的公共领域,经过产出、成果、影响几个阶段,最终实现政府因公共权力而承担的受托责任。
政府的受托责任即公共受托责任,通常被解释为政府从事各项社会公共事务管理活动的义务,或者是对资源或活动从公众那里转移给政府当局而应负责任的一种转换。
二、我国政府公共部门加强财务管理的必要性分析1公共受托责任的内在要求简单地说,财务管理是对财务活动的控制管理,以保证财务活动的合法合规,保证资源的有效运用。
对于政府公共部门而言,财务管理的内容和目标是依法履行筹集和使用公共资金,不断提高公共资金效率,保全公共财产。
对于公共受托责任的委托方——社会公众而言,他天然地、强烈地要求政府公共部门加强财务管理。
在现代民主社会,社会公众授予政府公共部门行使公共权力,目的是谋取公众利益,任何有违公众利益的举措都是对公共受托责任的背离,财务管理的合规性、效率性是对公众利益的重要保障。
随着社会公众民主意识的增强,公众对政府的要求也从划桨者发展到掌舵者,公众希望政府花最少的钱办最好的事,政府公共部门不仅要办事,而且要把事办好,这些都要求政府公共部门加强财务管理。
对于公共受托责任的代理方——政府公共部门而言,加强财务管理是其兑现政治承诺、履行受托责任的要求。
政治家在竞选时发表政见,并许下利于公众利益的承诺,经社会公众选举产生并组阁政府。
政治家为了实现政治抱负,兑现对公众的承诺,他有动机建立健全各方面机制,加强政府公共部门财务管理。
但,另一方面,官僚也是理性的经济人,没有责任、机制约束的情况下,为谋取私人利益,官僚利用公众赋予的权力,极有动机不当筹集、使用、分配公共资金,破坏资源的有效使用,滋生腐败,损坏公众利益,这就更需要加强政府公共部门财务管理。
2我国政府公共部门的现实要求自1999年6月国家审计署首次向立法机关作审计报告以来,一大批中央部门的财务问题一年一度地被公开披露。
2004年6月23日,审计署审计长李金华在第十届全国人民代表大会常务委员会第十次会议上做了《关于2003年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》,这份报告翔实列举了多个部委机关违法使用资金的事实,其数额之大、范围之广令人震惊,一场严查乱管理、乱投资、违规挪用资金的审计风暴随即席卷全国。
随后,审计署每年有计划地对中央部门及其所属单位进行审计并发布审计报告。
以2005年度中央预算执行的审计报告为例,2005年度共审计48个中央部门,同时延伸审计274个二级预算单位。
审计发现违法违规问题551亿元,其中2005年新发生的865亿元,占157;发现预算编制不细化、批复不及时等预算及财务管理不规范的问题65858亿元,其中2005年新发生的34539亿元,占524。
审计还查出违法案件线索12件涉案人员25人,已移送司法机关和纪检、监察等部门进一步查处。
中央部门本级发现的主要问题有9个部门通过多报本单位人数或以已完工程项目名义重复申报等多报多领财政资金176亿元;18个部门挤占挪用财政资金和其他有专项用途的资金702亿元,用于本单位办公楼等基建项目及其他办公开支;7个部门采取隐瞒收入、虚列支出等手段转移资金,私存私放36亿元;12个部门年初预算未细化到具体项目和单位28531亿元,造成1037亿元预算资金当年无法使用。
综上所述,目前我国政府公共部门财务管理存在着很多问题1预算约束软化,导致大量公共资金游离于预算控制之外,造成预算外、制度外资金泛监,使用效率差,违规违纪现象普遍;2财务制度松弛、内部控制不健全、疏于管理,导致政府官员职务犯罪飙升,国有资产严重流失;3公共支出管理不严、控制不力,导致行政事业成本居高不下;4各级官员把时间和精力放在争项目、争资金上,忽略资金使用效率;5公共部门财务受托责任不明晰,财务行为不理性,公共行为短期化严重;6公共部门财务目标错位,化公共利益为部门利益、单位利益甚至个人利益。
我国政府公共部门财务管理存在的现实问题极大地影响了公众利益、背离公共受托责任,这些都迫切要求政府公共部门加强财务管理。
3国际形势的推动上个世纪70年代,西方国家自奉行凯恩斯的功能财政、实施干预经济的政策后,各国政府管理受到了严峻挑战,纷纷出现了政府失灵的现象,政府规模不断扩张、公共预算支出不断膨胀,致使公共债务危机重重,社会福利水平下降,纳税人和社会公众怨声载道,并强烈呼吁将市场竞争机制引入公共领域,倡导用企业家精神改造政府,用商业管理理论、方法、技术强化公共部门管理,要求政府从传统的程序和规则驱动的绩效型管理转变,从而掀起了一场席卷全球的新公共管理运动。
1979年,英国首相撒切尔夫人推行激进的竞争机制和顾客导向的政府改革计划;1980年,美国总统里根尝试大规模削减政府机构人员、收缩职能、压缩开支,倡导公共部门私有化。
我国政府也曾明确提出降低行政成本,表明我国政府对行政行为同样也有了算账的概念。
三、对我国政府公共部门财务管理的两点建议1强化政府公共部门对社会公众的受托责任意识,依法有效落实责任。
社会公众对政府公共部门授予权力,政府公共部门承担责任,社会公众还是政府公共部门,无论哪方缺乏受托责任意识,都会造成政府公共部门财务管理的失效。
社会公众缺乏受托责任意识,就会表现出对政府公共部门财务管理的漠然,缺失对政府公共部门财务活动的监督效力,给政府公共部门财务活动的违规违纪开启方便之门;政府公共部门缺乏受托责任意识,在个人利益与社会公众利益、局部利益与整体利益的抉择时,往往不会把社会公众利益放在首位。
意识影响思维,制度约束行为。
一方面要强化责任意识,另一方面建立健全配套的责任机制,以提高公众参与监督的积极性,督促政府公共部门以公众利益为首位,加强财务管理。
2充分披露公共部门财务信息,加大透明度。
责任机制因为透明度不够,无法达到其效果,就会产生腐败问题,曾建立过这样一个等式腐败=独占+自由裁量权-责任。
财务信息是社会公众对政府公共部门绩效评价的主要资料,财务信息的披露是加大透明度的主要手段。
作为委托人,社会公众有权力掌握代理人——政府公共部门的财务信息,政府公共部门也有义务披露财务信息,回应受托人的知情权。
在我国,政府信息长期以来处于封闭、闲置或半封闭状态,只有小部分信息是公开的。
公众评价政府业绩和受托责任所需要的数据中,有大量的报告、统计和分析数据没有公开发布而仅以内部文件的形式出现,由政府机构内部掌握,这大大降低财政透明度,公众无法对公共管理情况做出判断。
提高公共部门财务信息的供给质量和供给数量,加大透明度,利于社会公众实施对政府公共部门的监督权,进一步督促政府公共部门加强财务管理,保障政府公共部门落实受托责任。
参考文献[1]路军伟李建发政府会计改革的公共受托责任视角解析[]会计研究19[2]徐曙娜财政受托责任的理论分析[]税务与经济,2005年第1期35~38[3]荣莉公共财政框架下政府公共部门的财务管理[]企业经济,200510196~197[4]张国生公共受托责任与政府财务报告[]财会月刊,2004126~8
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篇一:
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。
在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>10
99×10/L或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:
①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:
主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。
次要标准:
①呼吸频率>30次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准:
①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括:
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数<4×109/L)⑦血小板减少症(血小板计数<100×109/L)⑧体温降低(中心体温<36℃)⑨低血压需要液体复苏。
符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。
重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。
也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有:
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4℃,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎(PCP)PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括:
淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
1.病原学:
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。
①血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。
成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培养瓶中送检。
24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。
约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的要求,普通细菌>1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检,不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮>10个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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