医院感染工作规范化管理(口腔).ppt
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医院感染工作规范化管理(口腔).ppt
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医院感染工作规范化管理,主要内容,
(一)山东省医院评审总体思路,
(二)医院感染管理工作评审具体要求,(三)山东省三甲医院评审总体工作情况,(四)山东省部分三甲医院评审工作亮点,原卫生部马晓伟副部长批示:
现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求,不断吸取新经验,形成新思路,探索新方法,引导新方向,要“穿新鞋,走新路,逐步与国际接轨”。
主要作法,
(一)统一思想认识,明确评审目的,
(二)突出整体设计,规范评审程序,(三)严格遴选专家,保证评审水平,(四)开发评审软件,提升结果运用,(五)医院准备充分,质量持续提升,(六)多方听取意见,不断改进工作,
(一)统一思想认识,明确评审目的卫生厅党组高度重视医院评审工作,成立以厅长、党组书记刘奇同志为组长的全省医院评审领导小组。
通过学习培训,全省上下均将医院评审作为提高医院监管水平总抓手,加强医院标准化建设新契机,实现“三个转变,三个提高”新手段,加大评审工作力度。
树立“三个转变”和“三个提高”理念,三个转变在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。
三个提高提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。
(二)突出整体设计,规范评审程序确定评审原则和程序在医疗机构设置规划确定框架内,按照先试点后推广、先复核后升级、先综合后专科、先初评后终评、先三甲后三乙的原则,有序组织各级各类医疗机构评审工作。
(二)突出整体设计,规范评审程序完善评审制度和规范印发山东省医院评审办法(试行)、医院评审申请书、医院评审自评报告和现场评审工作流程等一系列制度规范,做到医院评审有据可依、公开透明。
(二)突出整体设计,规范评审程序明确评审结果判定办法评价标准现场评价:
50分综合及专项检查:
30分社会评价:
10分医疗信息统计评价:
10分评审结论三级甲等:
75分以上三级乙等:
6075分不合格:
60分以下,(三)严格遴选专家,保证评审水平健全管理制度制定山东省医院评审专家库管理办法(试行),建立医院评审专家推荐、考核、退出、管理和奖惩制度,遴选164名医院评审专家和50名核心专家,基本满足全省医院培训、指导和评审任务要求。
(三)严格遴选专家,保证评审水平强化全程培训制定评审员工作手册,规范现场评价步骤和方法,建立观摩专家初评审专家正式评审专家评审组长晋阶管理制度,通过理论培训、现场带教、观摩评价等进行全过程、多层面培训,反复解读评审标准,明晰现场评价路径,强调使用追踪方法学等新评价手段,形成标准化评价方法,保证评价同质化,取得较好效果。
(三)严格遴选专家,保证评审水平强化全程培训,(四)开发评审软件,提升结果运用开发山东省医院评审管理系统,将医院设置规划、自查整改、评审申请审核、现场评审、评审结果判定、评审数据分析和专家库管理等评审的所有环节全部纳入信息化管理。
目前已经将该管理系统的应用推广到各市二级医院评审工作中。
(五)医院准备充分,持续提升质量医疗机构紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这一主题,完善质量安全组织管理和考核评价两个体系建设。
遵循PDCA科学程序,持续改进医疗质量和安全。
(六)多方听取意见,不断改进工作卫生厅先后多次召开评审员、被评医院及未评医院院长座谈会,邀请国家评审员全程观察现场评价过程,及时总结经验,听取建议,梳理问题,完善程序。
印发了关于进一步加强医院标准化建设扎实推进医院评审工作的通知,明确医院评审需要把握的关键环节和有关程序。
评审方法听取汇报现场访谈查阅资料现场核查个案及系统追踪统计指标分析,一票否决提供虚假评审材料,伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;来信、来访反映重大违法乱纪行为,并提供明确线索,已经查实的;以评审为借口盲目扩大规模,滥购设备、浪费资源的;评审期过程中医院发生重大安全事故,出现人员伤亡,造成较大社会影响的;有其他严重违法、违纪、违规行为的,评审分组综合管理医疗管理护理管理,医院感染属于管理组,具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。
52个条款,其中核心条款4条。
评审员:
1人。
感染管理部门公共卫生科预检分诊处检验科(细菌室)内镜室口腔科门诊感染性疾病科,手术室。
消毒供应中心重症监护室(ICU)新生儿病室(NICU)普通病房医疗废物暂存地污水站等产房,评审部门与科室,医院感染管理委员会评审要点:
医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录,并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。
访谈人员:
院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。
医院感染管理医院感染管理委员会会议(1次/半年)定期召开专题会专职人员配置满足临床需要(1人/250床),医院感染管理部门评审要点:
医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。
访谈人员:
医院感染管理专职人员。
访谈内容:
医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。
医院感染监测重点环节、重点人群和高危因素病例监测:
全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。
目标性监测:
SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。
医院信息系统提供技术支持,医院感染暴发报告流程与处置预案暴发演练信息核查机制近期暴发处置案例,利用医院感染管理网上报平台,率先在全国实现基于医院感染最小数据集医院感染数据区域化上报,在全省12家综合性医院试点运行。
医院感染预警聚集事件主页面(一周内、同一病区、检出院内感染同一致病菌3例及以上),同一科室有一种菌持续导致聚集性病例(烧伤5月-9月;器官移植1-11月)不同科室(烧伤、器官移植、泌尿外科、神经外科等)检出的菌不同,预警聚集事件主页面,医院感染暴发实例剖析,手术部位感染(SSI)监测监测方法(采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法,并进行随访)手术分级(NNIS分级)至少一种手术或科室,连续开展6个月以上年手术量(4.20.3.2才能达到A),多重耐药菌管理(金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)、肠球菌(VRE)等)选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度参照/纳入危急值管理同源性分析,围术期抗菌药物的预防性使用要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。
多数医院有相关规定,但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范(包含品种选择、用药时机、术后应用时间等)。
腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
医用耗材和消毒药械管理随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证(药剂科、设备科和总务科等)由医院统一购置,严禁医生自行带入。
一次性物品严禁重复使用持续改进追踪评价,感染监测信息上报全国医院感染监控数据对比。
全省医院感染监控数据对比与发表论文的相关数据进行对比。
手术室评价要点:
布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、清洗消毒灭菌隔离、手卫生(外科手消毒标准)、无菌操作、连台手术终末、SSI防控措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。
访谈人员:
手术/麻醉医师、护士、卫生员。
访谈内容:
医院感染管理基本知识,消毒供应中心评价要点:
布局流程、规章制度、操作流程、清洗/消毒/灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺/化学/生物监测等。
访谈人员:
消毒供应中心工作人员。
访谈内容:
医院感染管理基本知识。
普通病房评价要点:
监控小组、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物全程管理、科室检查与改进情况等。
访谈人员:
监控小组成员、医务人员、卫生员等。
访谈内容:
医院感染管理基本知识。
护理组治疗室:
是否设洗手池?
是否可存放医疗废物?
治疗台面是否可存放利器盒?
是否要贴清洁与污染标识?
为便于抢救病人,消毒后的简易呼吸器可连接好,包装好备用。
无菌物品打开后需注明开启日期,使用时间保持多长为宜?
呼吸机和麻醉机管理呼吸机和麻醉机内部消毒,根据厂家使用说明处理。
连续使用的呼吸机管路每周更换,遇到污染随时更换。
细菌室评价要点:
布局流程、规章制度、消毒灭菌、多重耐药菌管理、标本处置、职业防护等。
访谈人员:
细菌室工作人员等。
访谈内容:
医院感染管理基本知识。
门诊布局流程、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护、医疗废物管理等。
访谈人员:
医务人员、卫生员等。
访谈内容:
医院感染管理基本知识。
医疗废物暂存地和污水站评价要点:
医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护;污水站正常运转、规章制度、监测记录等。
访谈人员:
医疗废物暂存地和污水站工作人员等。
访谈内容:
医院感染管理基本知识等。
医疗废物管理检验科抽血处病人自行处理棉签等难以监督,建议以黄色医疗废物袋。
医疗废物桶不必过分要求带盖。
用后输血袋要送回输血科统一保存处理。
医疗废物交接记录不规范。
污水处理污水处理站正常运转。
实地查看日常监测。
达标排放时普通废水废液可直接排放。
特殊感染废水废液需要预消毒。
手卫生评审要点:
规章制度、人员培训、洗手/干手设施、依从性、方法正确率、检查改进情况等。
访谈人员:
医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。
访谈内容:
手卫生基本知识。
手卫生洗手设施(有效、齐全、便捷)依从性(体现持续改进,3.4.1.1A95%)六步洗手法正确率外科手(纸巾、无菌手刷)洗手液和手消毒液(用量不能作为评价手卫生客观指标,仅作参考)。
传染病管理评审要点:
规章制度、岗位职责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。
访谈人员:
医务人员。
访谈内容:
传染病管理基本知识。
预检分诊门诊主入口。
预检分诊标准物品配备:
体温表、外科口罩等。
实地查看门诊接诊情况。
山东省31家三级综合性医院医院感染管理与持续改进部分评价结果,山东省立医院多部门协作共同作好感染管理工作,医院感染管理持续改进见成效,三级感控组织的作用联动,四全的实时智能病例监控,二多的耐药菌感染防控,五年的持续感控月宣传,医院感染管理持续改进,先进科室评选,委员会的作用,六新的环境卫生科学管理,一支手卫生标兵队伍,新组织新思路新设计新模式新装备新流程,20092013,全天候全过程全病例全分析,院级20人科级150人,多部门多学科,感控小组手册,关注手卫生万人签名活动,多部门协作防控多重耐药菌,多重耐药菌院感防控培训,卫生洁具集中清洗消毒,手卫生培训,多部门多学科协作,隔离病人,加强督查和反馈,病房high-touch表面,办公室high-touch表面,卫生间high-touch表面,走廊high-touch表面,三级感控组织的作用联动,医院管理委员会工作会议,院感管理督查,手卫生比赛,医院感染暴发应急培训及演练,院感先进科室表彰,临床科室监控小组自查整改记录,四新的环境卫生科学管理,新组织:
消毒隔离管理领导小组新设备:
ATP检测仪新流程:
卫生洁具洗涤中心新模式:
保洁车和洁具,ATP检测仪,保洁车,卫生洁具洗涤中心,五年的持续感控月宣传活动,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,医院感染实时监控系统,2023/7/30,病房医生登陆方式,位置:
医生工作站,方式一:
菜单中选择“G.感染上报”方式二:
患者列表,鼠标右键,选择“感染上报(杏林)”,患者情况,与医院感染办的双向沟通,2023/7/30,确认全部院感办已确认感染诊断,医院感染管理办公室页面,六全的院感实时监控系统,全天候全过程全覆盖全自动全智能全分析,医院感染控制初见成效,手卫生依从性和正确率提高,医院感染现患调查实查率升高,医院感染率在准确监测的基础上下降,多重耐药菌感染得到控制,新院感信息系统,体会手握PDCA工具,着眼ABCD结果注重现场评审,关键在于落实。
自评结论客观,书面材料真实。
加强沟通交流,最终求同存异。
谢谢大家!
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