科室质量与安全管理.docx
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科室质量与安全管理.docx
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科室质量与安全管理
使用说明
1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结,已填写的记录本由科室妥善保管备查。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动,能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析,并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。
5、记录本每半年进行一次总结和反馈,体现持续改进。
6、科室根据附表1记录医疗质量与安全管理检查反馈的内容,此表一式两份,一份科室存档,一份交科室主管部门。
7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录可另加附页。
第一部分:
科室质量与安全管理小组成员组成…………………
第二部分:
科室医疗质量与安全管理小组职责…………………
第三部分:
科室医疗质量与安全管理制度及持续改进制度……
第四部分:
科室质量与安全管理小组工作计划…………………
第五部分:
科室质量与安全管理小组专题活动记录……………
1、科室质量与安全管理小组活动记录(1月)…………………
2、科室质量与安全管理小组活动记录(2月)…………………
3、科室质量与安全管理小组活动记录(3月)…………………
4、科室质量与安全管理小组活动记录(4月)…………………
5、科室质量与安全管理小组活动记录(5月)…………………
6、科室质量与安全管理小组活动记录(6月)…………………
7、科室质量与安全管理小组半年总结……………………………
8、科室质量与安全管理小组活动记录(7月)…………………
9、科室质量与安全管理小组活动记录(8月)…………………
10、科室质量与安全管理小组活动记录(9月)………………
11、科室质量与安全管理小组活动记录(10月)………………
12、科室质量与安全管理小组活动记录(11月)………………
13、科室质量与安全管理小组活动记录(12月)………………
14、科室质量与安全管理小组年度总结…………………………
第六部分、科室质量与安全管理检查反馈记录表………………
第一部分:
科室质量与安全管理小组成员组成
科室质量与安全管理小组
组长
副组长
组员
下设科室二级专项质量与安全组织
(一)病案质量管理组
组长
副组长
组员
(二)医院感染管理组
组长
副组长
组员
(三)临床路径及单病种管理组
组长
副组长
组员
(四)合理用药(检查)管理组
组长
副组长
组员
(五)三基三严培训考核管理组
组长
副组长
组员
(六)医疗安全(不良事件)管理组
组长
副组长
组员
(七)输血管理组
组长
副组长
组员
(八)护理质量控制管理组
组长
副组长
组员
(九)医德医风管理考评管理组
组长
副组长
组员
(十)抗菌药物临床应用管理组
组长
副组长
组员
第二部分:
科室质量与安全管理小组工作职责
(一)在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
(二)根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
(三)每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以实现科室质量与安全管理的持续改进。
(四)根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的
质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项核心医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。
(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
(七)每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。
(八)科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
第三部分:
科室医疗质量与安全管理制度及持续改进制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织职责明确,配备兼职人员,负责质量管理工作。
科主任为组长,副主任、护士长及各专业小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任入应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。
医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。
质量管理方案的主要内容包括:
建立质量管理,目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。
核心制度包括:
首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨沦制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。
对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5、加强科室人员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统,及时发现缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
第四部分:
科室质量与安全管理小组工作计划
科室质量与安全管理小组工作计划
科室质量与安全管理小组活动的主要内容
1、病案质量管理(运行病历)
2、医疗质量关键环节:
①危急重患者管理②围手术期管理③输血与药物管理④有创诊疗操作
3、严格执行临床技术操作规范和临床诊疗指南
4、医院感染管理
5、核心制度执行情况:
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历书写基本规范及病历管理制度、临床用血审核及临床用血管理制度、查对制度、新技术准入制度、医嘱制度、抗菌药物使用管理制度、医患沟通制度、知情同意谈话制度、转院、转科制度、“危急值”报告制度等。
6、临床路径及单病种管理
7、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理
8、合理用药(检查)管理
9、医疗安全(不良事件)管理
10、输血管理
11、三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习
12、护理质量控制管理
13、落实患者安全目标
①、确立查对制度,识别患者身份。
②、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
③、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
④、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。
⑤、加强特殊药物的管理,提高用药安全。
⑥、临床“危急值”报告制度。
⑦、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
③、防范与减少患者压疮发生。
⑨、妥善处理医疗安全(不良)事件。
⑩、患者参与医疗安全。
14、住院患者病种监测指标(季度或半年统计及分析)
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后(15天内)非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
(三)麻醉,统计每类麻醉总例数、麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标,了解麻醉诊疗质量的总体情况。
(四)手术并发症与患者安全指标
1)住院患者压疮发生率及严重程度;
2)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度;
3)择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。
注:
各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项,结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容。
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
半年工作总结
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
【】月份科室质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
质量与安全管理专题:
1、病案质量管理(运行病历)
2、
3、
4、
5、
质量与安全管理现状(分析质控发现的问题及发生的原因):
质量与安全管理对策(改进目标和措施):
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
年度工作总结
贵溪市人民医院
质量与安全管理检查反馈记录
科室
检查时间
检查人员
上次
检查
整改
情况
本次
检查
内容
发现
问题
原因
分析
意见
整改
被查科室主任签字:
年月日
检查组长签字:
年月日
此表一式两份,一份科室存档,一份上交主管部门(一年不少于12张)
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- 科室 质量 安全管理