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关于柴胡
关于"柴胡劫肝阴"之探讨
柴胡肝阴液肝性多郁,宜泻而不宜补;肝性至刚,宜柔而不宜伐;内寓相火,极易变动,亦寒亦热,难事捉摸,所以有"肝为五脏之贼","肝病如邪"等说法,临床杂病中,肝病十居六七,而柴胡为治疗肝病要药.自清代叶天士,王孟英等温病家以"柴胡劫肝阴"而不用,以至后世医家产生诸多疑义.对此,笔者根据文献资料作如下探讨.1劫肝阴论叶天士在《幼科要略》中说"大方治疟症,须分十二经.若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷,葛根之属,不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁."王孟英《温热经纬》重申:
"幼科一见发热,既以柴葛解肌,初不究其因何而发热出也.表热不清,柴葛不撤,虽肝风已动,瘛已形,犹以风药相虐,亦不慎乎.此叶氏以有劫肝阴,竭胃汁之切戒也."据此后世医家多以"柴胡劫肝阴"为论,从而致使柴胡应用范围缩小.2柴胡功用柴胡为解郁疏肝专用药材,实为治肝病要药.《神农本草经》说柴胡"主寒热邪气."《珍珠囊》说:
"去往来寒热,胆痹,非柴胡稍子不能除."《本草经疏》云:
"柴胡,为少阳经表药."李呆谓:
"柴胡泻肝火".在《药性诗歌》将柴胡归纳为:
"柴胡味苦性微寒,解表清肌妙不凡,主人三焦肝与胆,心包络胃大肠连.心中烦热伤寒解,肠胃之中化实痰.开结气兮水积聚,疏通肝木更无难.能祛寒热之邪气,胁下祛疼善理肝,清气上行新代旧,三焦大泻是当然."这些都详细论述了柴胡的各种功用,其中又以散热除烦,解郁疏肝为主.因柴胡苦平,气轻味薄,略具升散.凡七情内郁,或食伤太阴,土壅木郁,郁而化火等,均可于当用方中配以柴胡,使木郁达之,火郁发之,即具升散之意.3前人应用张仲景用柴胡主治胸胁苦满,寒热往来,心下痞硬.日本人吉益东洞《药征》谓:
"历观仲景诸方,柴胡主治胸胁苦满也;其他治往来寒热,或腹中痛,或呕吐,或小便不利,此一方(指小柴胡汤)之所治,而非一味之所主治也."其子吉益为则按之日:
"《伤寒论》中,寒热,腹痛,呕吐,小便不利而不用柴胡者多矣,胸胁苦满而有前证,则柴胡主焉,此可以见柴胡之所主治也."陈修园《神农本草经读》说:
"柴胡味淡,非重用不为功."4讨论4.1应用柴胡贵在切中病机,并通过适当配伍以扬长避短,则不致劫阴,而起到疏肝清热的作用,如若肝痹血虚,骨蒸潮热之用逍遥散,方中柴胡与白芍抑肝散火,而血虚之热自退,发挥了诸药的综合作用.又如补中益气汤中用柴胡,属张山雷所说:
"在脾虚证用之,乃借其振动清阳,提其下陷,以助脾土转输,所以必与补脾之参,术,芪并用,非即以柴胡补脾也."4,2在使用柴胡时,仍宜注意其适应范围,无论外感或内伤病,若舌无苔或绛或干,或淡红嫩红,脉细数或沉数,均属肝阴不足,当然不宜滥投柴胡.对元气下脱,虚火上浮,阴虚火炎,水不济火所致的下虚之热亦不宜投柴胡,而应固脱扶元,温纳扶阳.在《医学入门》中曾告诫:
"元气下绝,阴火多汗者,误服必死."《本草经疏》明言:
"病人虚而气升者忌之,呕吐及阴虚火炽炎上者,法所同忌."《重庆堂随笔》指出:
"柴胡为正伤寒要药……不可以概治阴虚阳越之体,用者审之."总之,柴胡是否劫阴,主要决定于方药是否切中病情,配伍是否合理,剂量是否得当,同理,在临床用药中,关键在于辨证论治,而不应泥于古人某一论点.收稿日期:
2002—0一18止痛方药的临床应用肖金安徽中医学院合肥230038关键词痛证方药应用止痛方中医治疗痛证,主要是审因辨治.根据痛证的性质,部位,用相关的药物组合成方,起到止痛作用.其"止痛"作用主要是通过祛除致痛病邪和消除缓解其痛证病机,改善症状而实现的.本方就中医常用止痛方药的临床应用简述如下.1清解止痛方清解止痛方适用于热毒所致的疼痛.热毒属火热
“柴胡劫肝阴”之说
一般医家认为是首先由叶天士提出的,而实际最先是由张司农提出,叶天士援引此说后却被后人误解其原意导致后世在很长一段时间视柴胡如蛇蝎,但经多方论证则证明柴胡无劫肝阴之弊,在临床上可以放心大胆地运用。
中国是乙肝大国,中医治疗乙肝的方法中疏肝解郁是必不可少的,而柴胡乃是疏肝主药,但是由于古人的一句“柴胡劫肝阴”使很多医家不敢用柴胡,使一味很好的疏肝主药被人们去之不用,实在可惜,故很有必要清醒认识柴胡到底劫不劫肝阴。
一、柴胡
要想知道柴胡到底劫不劫肝阴,首先得了解柴胡这味药。
柴胡是伞形科多年生草本植物,以干燥根供药用。
中药典收录有两种:
柴胡Bupleurumdc和BupleurumscorzonerifoliumWILLP。
前者称为北柴胡,后者称为南柴胡。
柴胡始载于《神农本草经》,列为上品,称之为地熏、茈胡,本品嫩者入菜,老者采而为柴,故苗有芸蒿、山菜、茹茸之名;根名柴胡,以条粗长,须根少者为佳。
治疗伤寒发热多用北柴胡,清疏肝热多用南柴胡。
[1]柴胡味苦,微辛,气平微寒。
外能清宣透达,内可疏利肝胆、和解少阳;上能生举清阳,下可开郁降浊。
功能颇广,疗效卓著,临床主要用于:
和解退热,疏肝解郁,开阳举陷。
[2]现代药理研究认为柴胡含柴胡皂苷、α-菠菜、甾醇、挥发油及多糖等。
柴胡皂苷、挥发油有明显的解热、抗炎的作用。
柴胡皂苷还有镇静、镇痛、镇吐的作用;柴胡皂苷、α-菠菜、甾醇及挥发油具有保肝、降血脂的作用。
柴胡多糖能促进免疫力功能。
尚有利胆、抗菌、抗病毒及抗疟等作用。
[3]也就是说现代药理研究证明柴胡本身就有保肝的作用。
二、“柴胡劫肝阴”之说的提出
“柴胡劫肝阴”之说一般认为是首先由叶天士提出,而实际上在周扬俊的《温热暑疫全书》中即早已有此说。
周扬俊说是他的老师林北海说的,至叶天士援引此说:
“若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属。
不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁。
”而王孟英在驳徐灵胎时说:
“柴、葛之弊二语见林北海重刊张司农《治暑全书》。
叶氏引用,原非杜撰,灵胎妄评,殊欠考也。
”说明此语并非始于叶氏,而叶氏同意此说。
由此可见实际最先提出“柴胡劫肝阴”的是张司农,林北海在重刊张司农的《治暑全书》得知此语后告诉他的学生周扬俊,然后周扬俊在其《温热暑疫全书》提到此语,后经叶天士在《三时伏气外感篇》和《劫科要略》中援引此说,再经王孟英驳徐灵胎时的大肆渲染。
从此“柴胡劫肝阴”之说正式登上中医的历史舞台,被中医界所认同。
三、“柴胡劫肝阴”之说的泛滥
叶天士、王孟英都是温病学派的代表人物,乃一代名医,影响乃钜。
经他们一提出“柴胡劫肝阴”之说后使后之医家视柴胡如蛇蝎,从此“柴胡劫肝阴”之说被温病学者所倡导,使很多医患较少使用或不敢用柴胡。
如《温热经纬》引沈再平语云:
“疟本非死证,唯概以柴胡治疟者杀之也。
”又引汪氏语云:
“正疟必用此汤(小柴胡汤),若似疟非疟,妄用柴胡,必提成长热不退,或两耳大痛,甚至神昏,更或引动肝风,痉厥立至,生平见之屡矣”。
《重庆堂随笔》引赵菊斋说:
“先慈……肝阴不足……患外感,医投柴胡数分,下咽后即两胁胀痛,巅顶之热,如一轮烈日当空”。
肝阴不足,当忌柴胡,疟不可拘于少阳一经、小柴胡一方,固然有一定道理,但平心而论,有他们说的那么邪乎么?
从此柴胡就被蒙上了不白之冤,这种情况一直持续到建国初期。
北京伤寒学家胡希恕先生曾经回忆过北京五六十年代柴胡在临床上的应用已经比较少见了。
[4]江迩逊先生曾说过“临证四十余年,因善用柴胡,屡遭诘难,纵起沉疴,亦毁誉参半。
”[5]由此可见“柴胡劫肝阴”是到了何等的泛滥程度,真有“人参杀人无过,大黄救人无功”的意味。
四、对“柴胡劫肝阴”的批评
柴胡性味苦平,何以能劫肝阴?
大概是因为柴胡的“升提”,但今人实验研究:
单用柴胡、升麻,并无“升提”作用,单用参、芪,有一定的“升提”作用,参、芪、升、柴同用,始具明显的“升提”作用。
[6]既然柴胡不是因为其“升提”而劫肝阴的,那我们再回过头来看看是不是误解了叶天士“柴胡劫肝阴”之说呢?
章如真先生认为对叶天士的“柴胡劫肝阴”之说应结合临床来讨论,他认为叶氏是针对小儿暑疟用药而发论的,具有纠偏之意,原非概论柴葛之性能。
他认为叶氏所谓“柴胡劫肝阴”可能是因小儿暑疟。
热伤营分,造成肝阴不足,津液亏耗,舌绛无津无苔,这种现象当然不能用柴胡,而以“柴胡劫肝阴”为戒,这样一来,给后世带来一些错觉,导致肝病不敢用柴胡,而失去柴胡疏肝的本能,是对叶氏之说的片面理解。
叶氏一代巨匠,一语一行,允为后世规范,为何叶氏出此语?
实际在此语之前就说过:
“若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属。
”继而才说“不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”,这些语气都是纠偏之语,并非否定柴胡、葛根本身之功能也。
由此可见后世之医家都误解了叶天士,回顾前贤寇宗奭曾说:
“注释本草,一字亦不可忽,盖万世之后,所误无穷耳。
苟有明哲之士,自可处治。
中下之学,不肯考究,枉致沦没,可不谨哉?
可不戒哉!
”[7]这真是“柴胡劫肝阴”之说的真实写照。
而实际上从六七十年代开始,就陆续有一些医药名家开始批驳“柴胡劫肝阴”的错误药效认识。
如章次公先生曾根据《本经》柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”等记载,并考证《千金》用柴胡65方,《翼方》35方,《外台》54方,《本事方》11方,结合自己的用药经验,认为柴胡功用应有三,即除解热外,还有祛瘀和泄下作用。
《章次公医案》曾用大剂量(30~60g)柴胡治热病,谓其“退热通便,稳当无比”。
且常与葛根同用,颇不以“柴胡劫肝阴,葛根耗胃汁”为然。
姜春华老师说他常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调,即使大量长期使用,也未发现柴胡劫伤肝阴的副作用。
相反,柴胡有保护肝脏的作用,且能降低转氨酶,这已为药物实验及临床实践所证明。
应该说“柴胡劫肝阴”之说,是前人对于柴胡的一种误会。
[8]程门雪对叶天士“柴胡劫肝阴,葛根竭胃液”等臆测之辞,却极不赞同。
程门雪认为,柴胡、葛根为退热佳品,临床自有用途,如陶节庵柴葛解肌汤即是;如兼阴虚者可配益胃、养肝,如张景岳归柴、葛柴等配伍。
黄煌在《张仲景50味药证》提到:
“中医界有‘柴胡劫肝阴’的传言,这是不符合实际的……。
”[9]其书中观点显然认为柴胡不劫肝阴。
结语
由上可见对于古人之语不可盲目相信,要用辩证唯物主的观点去看待问题,学习中医要有自我的主见及思考。
《神农本草经》谓柴胡:
主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。
柴胡味苦微寒,微寒能清热,热清邪去,邪去则正安,正安则肝阴血自生,此即是《本经》“推陈致新”之谓。
况肝本性喜条达,若得柴胡疏泄,则气行郁解,气血畅达,肝血调顺,肝阴得养,何来肝阴被劫?
《医宗已任编》之滋水清肝饮、滋肾生肝饮等均系六味地黄丸合柴胡加柔肝之品,由此可见柴胡非但不劫肝阴,反而是养阴之佐品,可疗肝阴之不足。
而实际上只要配伍得当,则柴胡可尽收疏肝解郁之功而无劫肝阴之虞。
因此柴胡并无劫肝阴之弊,在临床中可以放心大胆地运用柴胡。
柴胡剂群药物不同剂量及煎法探讨
《伤寒论》中小柴胡汤及其加减方中主药的剂量有所不同,大致可分为大,中,小三种剂量,而且针对不同的剂量,仲景采取的煎药方法也不尽相同,究其实质是由疾病的本态所决定的.少阳证变化多端,症状复杂,临证时我们只有抓住疾病本态,并全面理解柴胡荆群的各个方证,灵活遣方用药.方能取得满意的疗效.关键词《伤寒论》柴胡剂群煎药小柴胡汤及由其加减变化而来的,以柴胡,黄芩为主药的柴胡剂群.其主治与功效蕴含着丰富的含义.古今医界倍加关注.并从不同角度作了阐述.在《伤寒论》中,随着疾病本态的发展变化.柴胡剂剂群中主药的用量亦有所不同如果把小柴胡汤用药量作为大剂量时.则仲师所用的柴胡剂群,就可以分为大,中,小三种剂量.中等剂量相当于大剂量的一半.小剂量相当于大剂量的三分之一而且针对不同的剂量.仲景采取的煎药方法也不尽相同.现就此问题论述如下:
1三种不同剂量之柴胡剂在《伤寒论》中大剂量的柴胡剂一般用于少阳证.中等剂量的一般用于太阳病已传少阳.但太阳证未罢.而叉转微者.或兼有太阳,阳明里证.但疾病的本态仍以少阳为主:
小剂量的柴胡剂多用于少阳已解.余波未尽.1.1大剂量之柴胡剂1.1.1小柴胡汤本方由柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,甘草三两,生姜三两,大枣十囝!
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竺璺苎堂苎!
善.,压药二枚组成.主治"伤寒五六日,中风.往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食.心烦喜呕.或胸中烦而不呕.或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利.或不渴,身有微热,或咳者".柴胡桂枝干姜汤本方由柴胡半斤,黄芩三两,桂枝三两,干姜二两,栝楼根四两,牡蛎=两,甘草二两组成.主治"伤寒五六日.已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热.心烦者".伤寒五六日,发汗不解.复又误下,太阳之邪传人少阳.邪结胁下,气机不利,但势微而不甚重.误下以后.气化不利.三焦不畅而致小便不利,口渴:
阳郁不宣,上蒸于头,则见头汗出,而身无汗;邪热进退于少阳之野.故往来寒热而心烦.本证之重点在于少阳气机不和,气化失常,津液不布,但疾病本态在少阳.故仍以小柴胡汤加减以和解少阳枢机,同时加桂枝,干姜以助气化而行津液.1.1-3大柴胡汤本方由柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升,生姜五两,枳实四枚,大枣十二枚组成用于太阳病迁延日久.虽经误下而柴胡证仍在者.先与小柴胡汤.若病势偏里.心下急.微烦者,可用之.太阳病六七日.乃至十余日不解.病情迁延多日.气血逐渐耗损,邪气因人,结于胁下,气机郁而不畅,柴胡证具,本应以小柴胡汤解外.却二三下之;虽屡用下法,但经过四五日观察.柴胡证仍在.故仍取小柴胡汤.但因"郁郁微烦".此比小柴胡汤的"胸中烦"更为偏里,说明里实已成,故与大柴胡汤.因少阳证兼里实.疾病的本态仍在少阳.但已向里发展.故去人参,甘草.加生姜五两,枳实四枚,芍药三两,或更加大黄二两1.2中等剂量之柴胡剂1.2.1柴胡加龙骨牡蛎汤本方由柴胡四两,黄芩一两半,半夏二合半,生姜一两半,人参一两半,大枣六枚,桂枝一两半,茯苓一两半,牡蛎一两半,铅丹一两半,龙骨一两半,大黄二两组成.主治"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利.谵语.一身尽重.不可转侧者"本条所论述的是伤寒八九日,误用下法.邪气内犯少阳.而正气有所耗损:
邪犯少阳而致少阳枢机不利.表里三焦之气不和.故出现"胸满烦惊"本病虽见三阳经证候.但仍以少阳病证最为突出.太阳,阳明证则是由于少阳枢机不利.影响所致故疾病本态,业已入里.因为里证已实.少阳证已减.故本方取小柴胡汤剂量的一半加减而成1.2.2柴胡桂枝汤本方由柴胡四两,黄芩一两半,半夏二合半,生姜一两半,人参一两半,甘草一两,大枣六枚,桂枝一两半,芍药一两半组成.主治"伤寒六七日.发热,微恶寒,支节烦疼,微呕.心下支结.外证未去者".本方用量相当于原小柴胡汤用量的一半加桂,芍二味,其中桂枝,芍药,甘草三味用量.也仅仅是桂枝汤所用同名药物剂量的一半"支节烦疼.微呕.心下支结"均是少阳之气不和所致.据证可知本条是先病太阳,其邪未解,又病少阳.太少先后发病.故属于太少并病的范畴.但疾病本态.已入少阳.太阳未罢,因此,药用量不重,一方面恐解表药太重.过汗而不利于少阳(少阳禁用汗法);另一方面又恐少阳药用得太重.则不利解表.故小其制.此发表与和里兼用之法,乃为少阳权变之法.桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤等.均体现了仲景的权变思想-3小剂量之柴胡剂如柴胡加芒硝汤方.乃取小柴胡汤剂量的三分之一.加芒硝二两.本方用于误下而致的"伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日哺所发潮热,已而微利"因"医以丸药下之.此非其治也".正气必然受损.而诚非大柴胡汤所宜.当先服小柴胡汤以助正达邪.和解少阳后.此时小柴胡汤证基本已解.再用小剂量的小柴胡汤加芒硝.以解阳明燥实,潮热等证.本方攻下之力虽不及大柴胡汤.但祛燥热,治潮热的功效却优于大柴胡汤本条所述的疾病本态仍在少阳.故仍用小柴胡汤,以和解少阳;但又有正气虚衰,里实而不甚的一面.故只取小柴胡汤用药量的三分之一.且不减人参,甘草等药.并加用芒硝.据不同的疾病本态.仲景选用不同的柴胡剂.体现了其辨证论治的思想.后世医家.对于柴胡剂的应用却很难发现大剂量或中等剂量.更有"柴胡劫肝阴"之说.诚然对于肾阴亏虚,肝阳亢旺者,理当慎用.举凡疏肝理气之品.多不能独用于阴血不足之人.常须配伍当归,白芍等养肝阴之品.只识疏肝.不知阴亏者养阴.其害不可嫁祸于柴胡劫阴.此实为不善用柴胡之过2不同剂量柴胡剂的不同煎药法在《伤寒论》中,仲景使用柴胡剂时不但分剂量之大小.而且随着剂量的不同.煎药法也不尽相同.2.1大剂量的煎法——去滓再煎从《伤寒论》中,我们可以看到,仲景在使用大剂量的柴胡剂时.均去滓再煎如小柴胡汤方后所附煎服
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