中医住院病历书写格式最新版完整.docx
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中医住院病历书写格式最新版完整
中医住院病历书写格式
(本科实习生使用)
一般情况:
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常
住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者
主诉:
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史:
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间
顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发
病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳
性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可
在现病史后另起一段予以记录。
既往史:
是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、
传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、地方病史、职业病史等。
过敏史:
有无药物、食物、花粉等过敏史,如有写明什么药,过敏表现。
个人史:
籍贯,有无流行病、传染病等接触史,生活环境、饮食、性格情况,有
无毒物、放射性物质、花粉接触史,有无烟酒不良嗜好等。
女性患者的月经史:
初潮年龄、经期、周期,平素经、色、量、质、白带情况。
婚育史:
结婚年龄,子女及配偶情况。
家族史:
父母生死,有无家族遗传、传染病病史。
体格检查
体温0C,脉搏次/每分钟,呼吸一次/每分钟,血压毫米汞柱。
一般情况:
发育营养神志体位表情步态
皮肤:
色泽弹性湿度皮疹淤斑__________
水肿出血瘢痕溃疡瘘管结节______________
淋巴结:
全身淋巴结肿大现象。
有下列淋巴结肿大_______________________
头部:
头颅:
大小形状头皮_____________________
头发:
量色光泽____________________
眼:
眼眉睫毛眼睑眼球_______________________
瞳孔:
形状大小对光反应调节反应_______________
巩膜:
黄疸_____________________________________________
结合膜:
充血出血砂眼_________________________
角膜及晶状体:
眼外肌运动_______________________
耳:
听觉分泌物乳突压痛_______________________
鼻:
外形鼻中隔阻塞分泌物_______________
出血副鼻窦压痛__________________________________
口腔:
气味_______________________________________________________________
唇:
色裂缝溃疡__________________________________
齿:
缺齿龋齿义齿_____________________
齿龈:
色齿槽溢脓出血_______________________
舌脉:
色、苔、脉象_____________________________
伸出时偏斜震颤杂音_______________________
口腔粘膜:
色溃疡出血点________________________
色素沉着________________________________________________________
咽喉:
充血_______________________________________________________________
扁桃体大小充血分泌物____________________
颈部:
强直对称静脉充盈动脉搏动________
气管位置___________________________________________________________
甲状腺大小震颤杂音________________________
胸部:
胸廓形状_______________________________________________
呼吸状态___________________________________________________
异常搏动及静脉曲张_________________________________________
胸壁压痛___________________________________________________________
肺脏:
视诊呼吸运动____________________________________________
触诊:
语音震颤_________________________________________________
叩诊:
肺部叩诊音__________________________________________________
肺下界___________________________________________________________
肺下界移动度左右______________________________
听诊:
呼吸音__________________________________________________
啰音_____________________________________________________________
语音传导__________________________________________________________
心脏血管:
视诊心尖搏动见于范围强度__________________
心脏搏动心前区隆起____________________________
触诊心尖搏动触于强度__________________________
震颤_________________________________________________________
叩诊心脏浊音界如下:
右(厘米
肋间
左(厘米
II
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线厘米
听诊心音:
节律频率__________________次/分
第一音第二音__________________________________
附加音____________________________________________________________
杂音:
_____________________________________________________
心包摩擦音:
_____________________________________________________
周围血管征:
颈动脉搏动明显______________________________________
毛细血管搏动水冲脉枪击音_______________
桡动脉脉搏频率次/分,节律______________________强度_________
紧张度血管壁状态脉搏短绌
其他_____________________________________________________________
腹部:
腹围测量(有腹水时______________________________________________________
视诊对称膨胀皮疹______________________________
胃肠蠕动腹壁静脉曲张及血流方向____________________
呼吸运动瘢痕____________________________________
疝腹部隆起_______________________________
触诊腹壁肌肉紧张度压痛反跳痛__________________
震水音腹水波动感______________________________
肝脏______________________________________________________________
脾脏______________________________________________________________
胆囊(莫非氏征____________________________________________________
肾脏_____________________________________________________________
肿块_____________________________________________________________
叩诊性质____________________________________________________
移动性浊音肾区叩击痛左右
听诊肠鸣音___________________________________________________
震水音及其他_________________________________________________
脊柱及四肢:
脊柱:
畸形压痛__________________________________
四肢:
畸形强直或瘫痪_____________________________
肌肉萎缩骨折_________________________________
杵状指静脉曲张__________________________________
关节______________________________________________________________
肛门、外生殖器检查(必要时检查
神经系统检查:
生理反射、病理反射
辅助检查:
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
包括四诊摘要、诊断、辨证分型、病因病机、病
位、病性、预后及鉴别诊断
西医诊断依据及鉴别诊断:
1)病史2)症状3)体征4)辅助检查5)鉴别诊断
入院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
诊疗计划:
医生签名_____________________________
表格式住院病历
门诊号
住院号
姓名性别年龄职业民族婚姻
出生地工作单位现住址电话
入院日期年月日记录日期年日时病史叙述者可靠程度
病史
主诉
现病史
既往史:
平素健康状况:
良好一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史输血史
食物药物过敏史无有过敏原:
临床表现;
外伤史
手术史
系统回顾(有打√无打0。
阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难
循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂
造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史
嗜烟(无有)约----年,平均----支/日。
戒烟(未已)约----年
嗜酒(无偶有经常)约----年,平均----两/日其他:
婚姻史结婚年龄配偶情况
月经史和生育史
初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天
经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)妊娠次顺产胎流产胎
早产胎死产胎难产及病情:
(有/无)子个女个
家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:
健在患病已故死因
母:
健在患病已故死因
兄弟姐妹:
子女及其他:
体格检查
生命体征体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重kg
一般状况发育:
正常不良超常营养:
良好中等不良恶病质
面容:
无病容急性慢性病容其他:
表情:
自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位:
自主被动强迫()步态:
正常不正常()
神志:
清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
配合检查:
合作不合作
皮肤黏膜色泽:
正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹:
无有(类型及分布)
皮下出血:
无有(类型及分布)
毛发分布:
正常多毛稀疏脱落(部位)
温度与湿度:
正常冷干湿弹性:
正常减退
水肿:
无有(部位及程度)肝掌:
无有
蜘蛛痣:
无有(部位数目)其他:
淋巴结:
全身浅表淋巴结:
无肿大肿大(部位及特征)
头部头颅大小:
正常大小畸形:
无有(尖颅方颅变形颅)
其他异常:
压痛包块凹陷(部位)
眼眉毛:
稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)
眼睑:
正常水肿下垂挛缩结膜:
正常充血水肿出血
角膜:
正常异常(左右)
眼球:
正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)
巩膜:
无黄染有黄染角膜:
正常异常(左右)
瞳孔:
等圆等大不等左——mm,右——mm
对光反射:
正常迟钝(左右)消失(左右)
近视力:
视力表阅读视力(左右)
其他:
耳耳廓:
正常畸形耳前瘘管其他:
(左右)
外耳道分泌物:
无有(左右性质)
乳突压痛:
无有(左右)听力粗试障碍:
无有(左右)
鼻外形:
正常异常()其他异常:
无有(鼻翼扇动分泌物)
鼻窦压痛:
无有(部位:
)
口腔口唇:
红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:
正常异常(苍白出血点)
腮腺导管开口:
正常异常(肿胀分泌物)
舌:
正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左右偏斜)
齿龈:
正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列:
齐缺齿十龋齿十义齿十
扁桃体:
无肿大肿大(左I。
Ⅱ。
Ⅲ。
右I。
Ⅱ。
Ⅲ。
脓性分泌物)
咽:
(无充血充血淋巴滤泡增生)声音:
正常嘶哑
颈部抵抗感:
无有气管:
正中偏移(向左向右)
颈静脉:
正常充盈怒张肝颈静脉回流征:
(阴性阳性)
颈动脉搏动:
正常增强减弱(左右)
甲状腺:
正常肿大(左度右度)
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓:
正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)
心前区:
膨隆胸骨叩痛
乳房:
正常对称异常:
左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)
肺视诊:
呼吸运动正常异常:
左右(增强减弱)
肋间隙:
正常增宽变窄(部位:
)
触诊:
语颤正常异常:
左右(增强减弱)
胸膜摩擦感:
无有(部位:
)
皮下捻发感:
无有(部位:
)
叩诊:
正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音
肺下界肩胛线:
右——肋间,左——肋闻
锁骨中线右——肋间,左——肋间
腋中线右——肋间,左——肋间
移动度:
右——cm,左——cm
听诊:
呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质、部位描写:
)
啰音无有干性:
鼾音哨笛音
湿性:
粗中细湿啰音捻发音(部位见图)
语音传导正常异常:
减弱增强(部位:
)
胸膜摩擦音无有(部位:
)
心视诊:
心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有(部位:
)
触诊:
心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有(部位时期)
心包摩擦感无有
叩诊:
相对浊音界:
正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)
心脏相对浊音界
右侧cm肋间左侧cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm
听诊:
心率:
次/分心律(齐不齐绝对不齐)
心音:
S1,正常增强减弱分裂
S2,正常增强减弱分裂
S3,无有S4无有A2P2
额外心音:
无奔马律(舒张期收缩期前重叠)开瓣音其他
杂音:
无有(部位时期强度性质传导)
心包摩擦音:
(无有)
周围血管:
无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他
腹部视诊:
外形正常膨隆蛙腹(腹围cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)腹壁静脉:
曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝
其他异常:
无有
触诊:
柔软腹肌紧张:
无有(部位:
)压痛:
无有(部位:
)反跳痛:
无有(部位:
)(部位见图)
液波震颤(无有)振水声(无有)
腹部包块无有(部位大小见图示)
特征描述:
肝:
未触及可触及:
大小肋下Cm剑突下cm
特征:
胆囊:
未触及可触及:
大小cm
压痛无有Murplay征
脾:
未触及可触及:
肋下cm
特征描述:
肾:
未触及可触及:
大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有(部位:
)
叩诊:
肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:
位于右锁骨中线肋间
移动性浊音:
阴性阳性肾区叩痛:
无有(左右)
听诊:
肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)
血管杂音无有(部位:
)
肛门直肠正常异常:
生殖器正常异常:
骨骼肌肉脊柱:
正常畸形(侧前后凸)棘突:
压痛叩痛部位:
活动度正常受限
四肢:
正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩
Iasequc‘征(左右)下肢静脉曲张杵状指趾:
无有(部位及特征:
)
神经系统腹壁反射(正常+o-)肌张力(正常十0-)
肌力(级)肢体瘫痪:
无有(左右上下)
肱二头肌反射:
左(正常+o-)右(正常+o-)
膝腱反射左(正常+o-)右(正常+o-)
跟腱反射左(正常+o-)右(正常+o-)
(符号十表示亢进。
0表示消失-表示减弱)
Htoffmann征(左右)Babinski征(左右)Oppenhelm征(左右)
Kernig征(左右)Brudzinski征(左右)
其他:
专科情况
实验室及其他检查结果
(重要的化验、X线、心电图及其他有关检查)
病历摘要
入院诊断
病史记录者
病史审阅者
记录日期
第三节住院病历书写格式及要求
住院病历(又称大病历是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。
住院病历必须经带教医师(具有执业医师资格)签名。
一、书写内容
包括:
患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断,以及书写病历医师的签字。
二、书写要求
1.一般项目:
共13项,分7行书写;入院时间、病历采集时间(要写具体),包括年、月、日、时。
不允许有空项、漏项及误填。
2.主诉:
指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉要求文字精练,抓住重点,写出疾病的标志性特点,突出第一诊断。
如有两个以上的主要诊断,应按合理的顺序先后列出。
主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。
无症状病人(定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。
例XX肺癌根治术后X年X次化疗。
3.现病史:
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
应按时间顺序书写。
围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。
包括:
发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化,并结合中医“十问”,以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
现病史与主诉时间必须相符。
(1)起病情况:
包括起病时的环境及具体时间,发病急缓、原因或诱因,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
(2)主要症状:
包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:
包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。
(4)伴随症状:
包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
(5)诊疗过程:
包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、
症状名称、手术方式;用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应;和经治医疗机构、科室的名称等。
(6)一般情况:
包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
如果患有其他疾病,应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况;用药名称、剂量、服药次数;以及病情控制的情况等。
4.既往史:
是指患者过去的健康状态及疾病情况,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。
病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录。
包括:
既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时期应详细描述流行病史)、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等(需描述有无免疫性疾病接触史)。
感染性疾病史:
有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。
营养及新陈代谢疾病:
体重变化情况,有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。
有无血脂异常情况。
内分泌系统:
有无发育畸形、性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有无闭经泌乳、肥胖等史。
循环系统:
有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压史。
呼吸系统:
有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
消化系统:
有无食欲不振、反酸、嗳气、吞
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