海南医疗机构临床输血达标验收表海南医学会.docx
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海南医疗机构临床输血达标验收表海南医学会.docx
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海南医疗机构临床输血达标验收表海南医学会
海南省医疗机构输血科(血库)设置审核和
输血质量督查表(试行)
医院名称等级开放床位单位地址:
电话(传真)
输血科(血库)负责人职称电话电子信箱:
邮政编码
2015年6月至016年6月单病种手术台均用红细胞量:
1、股骨头置换术U;2、子宫全切术U;3、胃大部分切除术U;
审核督查时间:
年月日审核督查者:
/实得分
附:
审核督查目录
一、临床用血管理组织机构体系制度健全,岗位职责明确(共18分)
(一)建立医院临床输血管理委员会,落实合理用血管理制度(9分)
(二)设立输血科或血库,职责明确,管理到位(9分)
二、临床用血技术支撑体系完善,输血科(血库)运行有效(共18分)(三)输血科(血库)人力资源配置要求(6)
(四)输血科(血库)房屋设施布局和卫生学要求(6分)
(五)输血科(血库)仪器设备要求(6分)
三、临床用血管理制度健全,应急用血有保障共20分(六)落实临床和用血申请分级管理和审核制度(5分)
(七)履行临床用血会诊和应急用血实施方案(5分)
(八)用血前经血传播病原体检测与签署《输血知情同意书(4分)
(九)强化输血文书档案输血病历的质量管理(6)
四、血液管理信息系统完善,管理措施严谨有效共10分(十)建立血液管理信息系统,做好血液入库、贮存、发放管理(共10分)
五、输血相容性检测管理规范共20分(十一)输血相容性检测项目组合、方法和检测符合要求(12)
(十二)实验室质量管理和室间质量评价要求(共8分)
六、严格掌握输血指征,实施控制输血严重危害方案(共14分)(十三)严格掌握输血适应症,开展自身输血血液保护新技术(6分)
(十四)加强输血护理监控,落实输血严重危害防控措施(8分)
海南省医疗机构输血科(血库)设置审核和临床输血质量督查表(共100分)
检查项目
序号
-分值
检查内容
提供文档资料
考核与评价结果
得分
说明
一、临床用血管理组织机构体系制度健全,岗位职责明确共18分
(一)建立临床输血管理委员会,落实合理用血管理制度(9分)
1-3分
.医院设置临床用血管理委员会
二级以上医院和妇幼医院成立临床输血管理委员会,其他医院成立输血管理工作组;工作职责明确;每年工作会议2次,有年度总结、工作计划。
方法与要点:
1有用血管理委员会组成文件、
2有委员会章程、
3按照《章程》开展工作并有记录(工作会议议程、会议记录和签到表)
评分标准:
3分:
工作全部实施,有持续改进措施及记录
2分:
全部实施,无持续改进记录;
1分:
有1项以上不完善;
0分:
未成立输血管理委员会或记录资料不实.
2-3分
*建立院级临床用血管理制度
《临床输血管理实施细则》涵盖临床用血全过程,包括:
1医院临床用血培训制度
2临床用血申请分级管理和用血审核制度
3输血前检测和签署《输血治疗知情同意书》制度
4★血标本采集管理制度
5血液输注前核对和输注过程监控制度
6★严重输血不良反应报告、处理及再核查制度
7★突发事件紧急抢救用血管理制度
8临床合理用血监控和质量评价公示制度
9自体输血和手术用血管理制度
10输血相关医疗文档管理制度
方法与要点:
现场查阅文件和相关记录,有内容切实可行
访查:
医务人员知晓度100%。
评分标准:
3分:
工作全部实施符合,有持续改进记录;
2分:
全部实施,无持续改进记录;
1分:
有1项以上不完善;
0分:
无管理实施细则、无执行记录
依医院管理方式确认:
正式发文、制度汇编、OA流程
3-3分
*开展合理用血培训、监督和评价公示工作
1)★制定医院临床合理用血培训制度,新上岗人员应接受岗前临床用血相关知识培训(内容含输血法规、用血原则、输血不良反应监护、配合性输血等)。
经考核合格后,授予临床用血处方权.
2)医务部门定期督查和公示(每季度一次,内容:
输血指征符合率、自身输血率、输血病程记录、输血同意书签署和输血前检查等),结果纳入医疗质量考核体系。
3)建立异常用血病历分析讨论制度,评估临床用血合理性,对不合理情况查处率100%。
4)定期评价临床用血重点科室(用血量在前十位的科室和医师)、关健环节,分析用血趋势。
5)宣传无偿献血合理用血知识。
1查全院培训计划和执行资料(通知、课件、签到);
2查医院监督、评价公示及处罚资料。
3本年度平均用血量与前一年度同期比较应呈下降趋势。
A.出院患者人均用血量(红细胞总量U/出院总人数);
B.输血患者人均用血量(红细胞总量U/输血总人数);
C.手术台均用血量(外科用红细胞总量U/手术台数);
D.某2-3个单病种手术台均用血量
如1、股骨头置换术;2、子宫全切术;3、胃大部分切除术;
评分标准:
3分:
上述工作全部实施,符合要求;
2分:
上述工作全部实施,无持续改进记录;
1分:
上述工作已开展实施,但有1项不完善;
0分:
未开展上述工作,或有2项工作未完成。
(二)
设立输血科或血库,职责明确,管理到位(9分)
4-3分
设立输血科或血库,具备24小时服务能力
1.★三级医院或年用红细胞量大于3000单位的二级综合医院应设立独立建制的输血科,输血科执行24小时独立值班制度。
2.★年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设置相对独立的血库。
3.★输血科有24小时专人独立值班。
4.向卫生行政部门申请办理医疗机构执业许可登记时,应有输血技术资质准入审核,合格者方可开展临床输血业务。
方法与要点:
现场查验:
1、成立输血科(或独立血库)文件
2、输血科24小时独立值班排班表和交接班工作记录
3查执业许可证,有开展输血业务许可。
评分标准:
3分:
成立独立建制的输血科、有独立值班;
2分:
设置血库,有2名专职人员管理,有专门的输血交班记录本;
1分:
成立输血科,但不能24小时独立值班;设置血库但无专门值班记录;
0分:
符合条件但未成立输血科或血库。
带★项为大项否决项。
5-3分
*具备输血科(血库)的功能和履行职责
业务技术范围
1.临床用血管理
2.临床用血咨询会诊
3.血液质量监控
4.★储血、配血、发血
5.输血实验室检测,项目包括:
1)★ABO血型正反定型实验
2)★RhD血型定型实验
3)★抗体筛选实验
4)★交叉配血实验
5)疑难血型鉴定
6)★疑难配血实验(输血科必须)
7)抗体效价测定
8)抗体鉴定
9)血小板抗体检测
10)新生儿溶血病的免疫学实验
11)直接抗人球蛋白实验
12)间接抗人球蛋白实验
13)★输血不良反应监控和原因分析查证
14)输血记录及相关资料档案管理
6)血液治疗(输血科)
方法与要点:
实地察看相关记录资料,与文件要求一致。
1每月对临床用血病案抽查评价,结果报医务部门.
2、输血不良反应回报
3.科学合理用血管理措施
4、质控管理规章制度
5、血液核收、检查
6、关键设备监测
7、工作人员实地操作测试
8、开展输血咨询或会诊服务记录
9、各种记录本(出入库记录等)
评分标准:
3分:
全部项目均开展,质量符合要求;
2分:
有1项以上未开展或无持续改进记录;
1分:
有2项以及以上未开展或不完善;
0分:
带★项未开展。
带★项为必设项目,
缺项不得分
6-3分
*建立输血科(血库)质量管理体系
一、制定相关的质量手册、程序文件、标准操作规程和相关记录表单,并装订成册。
1.输血科(血库)工作职责制度
1)各级技术人员岗位职责
2)值班人员岗位职责
3)★工作环节交接制度
4)防火安全工作管理规程
2.输血科(血库)技术与质量管理规程
1)临床用血咨询会诊管理规程
2)★输血实验检测管理规程
3)★血液质量监控管理规程
4)★实验室室内质控管理规程
5)★室间质评管理规程
6)★血液信息管理管理规程
7)血液预定工作规程
8)★血液入库和血液库存动态预警管理规程
9)★发血工作规程
10)血液复温处置规程
11)血液报废管理规程
12)★紧急抢救相容性输血管理规程
13)★接受血标本及核收用血申请单审核规程
14)★血液标本保存管理规程
15)外送检测标本管理规程
16)★严重输血不良反应报告处理及核查规程
17)★医用废弃物处理规程
18)★生物安全和执业暴露防控管理规程
19)仪器设备试剂采购管理规程
20)仪器设备计量验定和使用管理规程
3.实验标准操作规程,包括:
1)★ABO血型正反定型实验操作规程
2)★RhD血型定型实验操作规程
3)★抗体筛选实验操作规程
4)★交叉配血实验操作规程
5)★血型血清学检测操作规程
6)★仪器设备使用操作规程
7)输血治疗操作规程
二、运用质量管理工具,开展输血质量与安全管理。
方法与要点:
1现场查阅文件和相关记录,项目齐全,内容切实可行,有检查反馈,持续改进有成效。
(含:
内部评审;管理评审;验证运行的有效性;统一模板)
2各种操作与文件要求一致
评分标准:
3分:
上述规程操作与文件一致,符合要求;
2分:
未运用质量管理工具进行质量与安全管理。
1分:
带★有1项工作未完善。
0分:
未建立输血质量管理体系,或带★有2项工作未完善。
带★项为必设项目,
(三)输血科(血库)人力资源配置要求(6)
二、临床用血技术支撑体系完善,输血科(血库)运行有效(共18分
7-3分
输血科(血库)人员配备
1输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为:
人员与床位配置为1:
100,或人员与年用血量1:
1000U
2★检验科内设相对独立的血库,专职固定人员不少于2人。
3输血科至少配备临床医学专业1人。
查人事编制文件(医院正式颁布),床位>600张的,固定专业技术人员配置不少于8人(年用血量小于5000U适当降低但不得低于6人)
2配备临床医学专业人员,有输血医师规培计划。
评分标准:
3分:
人员符合,配备专职临床医师;
2分:
人员基本符合,无临床医师;
1分:
人员配备低于80%,;
0分:
人员配备低于标准的50%或血库无专职固定人员。
血库无专职固定人员不得分。
8-3分
输血科(血库)人员资质和健康标准:
1.★输血科(血库)主任资质:
具有专科以上学历,副高级以上职称,从事输血专业工作五年以上,有丰富的输血相关知识及管理能力。
2.★输血科(血库)从业人员具备国家认定的专业结业证书和卫生技术人员资格。
3.经过输血相关理论和操作技能培训取得省卫生行政部门授权机构颁发的输血岗位培训合格证书。
3)无影响履行职责的疾病或功能障碍。
方法与要点:
1查验学历、职称证书
2科主任副高级以上,各类人员有输血培训或岗位培训证书;
3人员梯队建设合理
4输血科人员无经血传播疾病病原体携带者,无精神病史、无色盲、色弱、双耳听力障碍等
评分标准
3分:
各类人员资质、身体状态符合要求;
2分:
上述某1项/人不符合;
1分:
上述某2项/人不符合;
0分:
带★项或上述3项/人不符合。
带★项不符合不得分。
(四)输血科(血库)房屋设施布局和卫生学要求(6分)
9-3分
输血科(血库)业务用房能满足功能的需要
★输血科业务用房面积
年用红细胞>1万U应不少于300㎡;
<1万单位的,应不少于200㎡;
★血库面积应不少于60㎡。
实地查看业务用房面积
评分标准
3分:
符合标准;
2分:
低于标准面积的80%;
1分低于标准面积的70%;
0分:
输血科<140㎡,血库<40㎡;
10-3分
输血科(血库)设施与功能分区合理
1.建筑设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,备有双路供电应急发电设施及给排水,有消防等设施
2.★科室设置远离污染源,便于临床取血。
3.工作用房设置和分区:
1)★血液处置室、★血液贮存室、★发血室、输血治疗室置于清洁区;
2)血标本处理和★血型血清学实验室置于污染区;
3)资料档案室、值班室、办公室、教学示教室(教学基地医院)置于办公区。
4)生活区有卫生、更衣场所和生活设施。
方法与要点:
实地查看输血科,是否:
1设址布局合理,功能分区标识明显
2人流、物流分离;
3布局符合卫生学标准,有消毒设施。
评分标准:
3分:
上述要求均符合标准;
2分:
上述要求有1项不完善;
1分:
上述要求有2项不完善;
0分:
功能分区和布局不符合卫生学标准,无双路供电、无专用电话。
1、带★项为输血科必需具备。
2、血库工作区至少有:
血液贮存室、配血室、发血室
(五)输血科(血库)仪器设备要求(6分)
11-3分
基本仪器设备的配置
1.数量应根据用血量大小,能满足输血业务工作需要。
必备仪器及数量有:
1)★2-6℃贮血专用冰箱(输血科至少2台);
2)★-20℃以下储血浆专用低温冰箱(至少2台)
3)★2-8℃试剂专用冰箱1台
4)★2-8℃标本专用冰箱1台
5)★血小板保存箱1台、
6)★血浆解冻箱(溶浆机)1台、
7)★血型血清学离心机(输血科至少2台)
8)★普通离心机1台
9)★37℃恒温水浴箱1台
10)电子秤1台
11)★显微镜1台
12)★取血箱若干
13)热合机1台
14)★直拨电话传真机(订血,病程摘要传输)
15)全自动配血系统(输血科必须)
2.配置的仪器、输血器械符合国家相关标准,“三证”齐全。
方法与要点:
1实地核对必备仪器及数量
2血型血清学离心机定时定速技术指标符合要求
3仪器“三证”齐全。
4、输血科功能仪器设备还有:
血细胞细胞分离机;
血液低温工作台;
无菌接驳机;
生物安全柜;
评分标准:
3分:
有基本必备专用仪器,输血科有全自动信息化设备;
2分:
有基本必备专用仪器,无全自动设备;
1分:
缺一种基本必备专用仪器;
0分:
缺2种基本必备专用仪器。
1带★项为输血科(血库)必备仪器
2、“至少2台”是对输血科的要求
12-3分
仪器设备的维护和校准
1.建立仪器设备的确认、日常维护保养和持续监控管理制度,有维护、校准记录。
2.制定关键设备发生故障时的应急预案。
3★关键设备应有唯一性标签标记,有计量部门定期检定合格标识。
方法与要点:
查落实关键设备故障应急措施,
有日常维护保养记录,
关键设备校准每年1次,有合格标识。
评分标准:
3分:
制度完善,措施落实符合标准;
2分:
制度落实无持续改进记录;
1分:
有1项不符合标准;
0分:
有2项不合格标准或无校准合格标识。
全自动仪由公司负责每年校准一次
三、临床用血管理制度健全,应急用血有保障共20分
(六)落实临床和用血申请分级管理和审核制度(5分)
13-2分
落实临床用血申请分级管理制度
1)有用血申请分级管理制度,有上级医师核签。
2)有大量用血审批制度,当天用(备)红细胞制剂≥9U,报医务部门审批,审批率100%。
方法与要点:
查看用血审批、用血权限规定和审批记录,有检查整改记录。
评分标准:
2分:
制度完善措施落实符合要求;
1分:
有制度有实施,但述有1例不符合规定;
0分:
发现2项不符合规定。
14-3分
*输血适应症征审核和术前备血管理
1.★输血科审核所申请的血液品种、剂量与输血指征相吻合。
2.术前应按规定备血,防止超计划用血现象。
3.审核无误填写“用血/备血审核登记”,双方签名接收
方法与要点:
1、查看标本核收备血用血审核登记本,标本正确符合要求,登记完整规范
2、有用血指征审核沟通记录
评分标准
3分:
有用血指征审核沟通记录
2分:
有实施,无持续改进记录;;
1分:
上述工作有1次不完善;
0分:
无术前备血、无沟通记录或有2次不完善。
或带★项为不符合。
带★项不符合不得分
(七)履行临床用血会诊和应急用血实施方案(5分)
15-2分
输血治疗会诊或咨询
1)输血科应主动为临床提供咨询和会诊服务。
推行对疑难输血、大剂量输血的临床沟通、咨询、会诊,指导临床用血。
方法与要点:
查阅输血治疗会诊或咨询记录。
评分标准:
2分:
配备专职医师,规范开展输血会诊工作;
1分:
有兼职医师开展输血会诊工作;
0分:
未开展输血治疗会诊
16-3分
★落实突发事件抢救用血和紧急相容性输血预案
1)有紧急用血预案和实施记录,有临床供血预警预告规定。
2)紧急抢救相容性输血管理规程和实施记录。
3)有应急用血的后勤(通讯、人员、交通)保障能力。
查看应急预案,访谈相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
知晓率100%,
查血液安全库存预警标示,
应急用血后勤保障的具体措施,(应急车辆、人员有电话明示,有专用电话有录音装置)。
评分标准:
3分:
制度完善措施落实符合要求
2分:
有制实施,无持续改进记录;;
1分:
有制度有实施,1项工作不完善;
0分:
无紧急抢救输血方案,或2项工作不完善。
有基本要素
(八)用血前经血传播病原体检测与
签署《输血知情同意书(4分)
17-2分
★用血前相关检测筛查
1)对准备输血的患者进行血型及对经血液传播病原体的检查达100%。
内容:
肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体,
2)血常规和(或)凝血功能、血栓弹力图检测等
方法与要点:
查5个科室10份输血病历,输血前检测执行率100%
评分标准:
2分:
制度完善措施落实符合要求;
1分:
有1份病历不完善;或无持续改进记录;
0分:
无制度,或2份病历不完善。
18-2分
★签署《输血知情同意书》
1医师向患者或家属说明输血风险和利弊,征得同意后共同签署规范的《输血治疗同意书》,
2同意书有明确同意本次住院期间1次或多次输血。
(不需每次签署)
3紧急输血无法取得患者亲属意见,经院领导或医务部门批准后实施。
4,紧急抢救相容性输血应签署《相容性输血同意》
方法与要点:
查5个科室10份输血病历(含特殊情况紧急抢救相容性输血病历),同意书签署率100%,
(RHD阴性或紧急抢救相容性输血,要签署“特殊情况紧急抢救相容性输血同意书”或在输血治疗知情同意书中增加补充条款)。
评分标准:
2分:
上述制度完善措施落实符合要求;
1分:
有实施,无持续改进记录;
0分:
无制度,有1份未签《同意书》。
(九)强化输血文书档案、输血病历的质量管理(6)
19-3
★制定并实施临床输血文书档案管理规程,
1)有输血文书档案管理规程。
保证其具有可追溯性。
2)输血相关医疗文书包括:
病历首页、入院记录(既往输血史)、输血同意书、输血申请单、输血医嘱、配血输血记录单、取血单、输血病程记录、输血护理记录、手术输血记录、术中输血的麻醉和护理记录、出院记录等内容。
3)输血申请单、取血单由输血科保存,其余资料随病历保存。
4)输血相关原始记录至少保存十年。
方法与要点:
查输血病历10份,用血申请单、取血单各10份
2各种记录正确,资金料完整无缺
评分标准:
3分:
制度完善措施落实,记录100%符合要求;
2分:
有制度有措施,未有1份记录不完善;
1分:
有制度有措施,有1份病历无记录;
0分:
无信息管理系统,或病历及输血文书档案管理混乱。
登记“输血病历评价记录表”(见附件)
20-3
★输血治疗病程记录完整详细,
每次输血应单独书写输血治疗病程记录,包括:
1)输血前指征评估(临床症状及实验室检查指标)。
2)输注过程描述(输注成分、数量,输注中输注后有无不良反应)。
3)输注后疗效评价,无效输注有原因分析及追加用血的理由。
4)手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录及术后记录中出血与输血量一致;输血量与发血量一致。
方法与要点:
查输血病历10份,
1有单独的输血记录,记录完整正确,100%符合规范要求。
输血全过程信息记录于病历中
①输血日期,开始时间与结束时间;
②输注的血液品种袋数;③输注的容量;④血液制品编码;⑤有无输血反应;⑥输血人签字,有关报告和记录单贴入病历归档。
评分标准:
3分:
制度完善措施落实,记录100%符合要求;
2分:
有1份记录不完善;
1分:
有2份及以上病历无记录;
0分:
无管理规程,全部病历无记录。
四、血液管理信息系统完善,管理措施严谨有效共10分
(十)建立信息管理系统,做好血液入库、贮存、发放管理
(共10分)
21-4分
★建立血液信息化管理系统
1具备输血全过程信息系统管理,真实完整地记录从血液入库至输血完成全过程。
用血信息统计与上传、上报库存数据、接收供血单位发血信息、上报病人用血相关信息、每日更新库存数据、
2采取措施保证数据安全。
方法与要点:
现场查验:
1输血信息管理系统应用于出入库及配发血输血全过程;
2调取患者用血信息记录,内容齐全可溯源。
3每日保存血液出入库清单和患者用血日报表
评分标准:
4分:
输血信息管理系统完善符合要求;
3分:
管理系统不完善,无整改记录;
2分:
系统仅用于出入库管理;无用血日报表;
1分:
系统多项不完善;
0分:
无信息管理系统
无信息系统为大项否决。
22-2分
*做好用血计划和血液入库管理
1)★血液来源应符合卫生行政部门要求,无自采自供行为。
2)有血液入库、贮存规程,指定人员负责用血计划申报和血液核收。
3)确认血液运送温度、物理外观、血袋包装标签均符合要求,入库登记,双方签全名。
不合格者拒收。
方法与要点:
查有供血协议书,
1血液入出库记录单、送血单据完整,
2贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准。
3各血型库存3天用血储备基数
评分标准:
2分:
制度完善,措施落实符合要求;
1分:
无检查反馈整改记录或有1项不完善;
0分:
有不合格血液入库,或有2项不完善。
有自采自供属违法行为,一票否决,不进行督查
23-2分
★血液库存管理,设定安全库存量要求。
1)必须使用专用贮血冰箱和低温冰箱
2)按不同品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放,标识明显,保存期符合要求。
3)储血设施有24小时不间断温度监测记录(或手工4次/天记录)。
4)血液存放环境符合卫生学要求。
5)有血液报废处理流程,填写《血液报废申请表》写明原因、科主任签名,科室内部做好登记备查。
6)无责任性过期报废血。
方法与要点:
现场查看血液贮存监测制度和记录
1查血液存放环境和标识符合规定;
2贮血设备自动温控系统良好,有贮血冰箱温度监测
3贮血冰箱擦拭、消毒每周1次,冰箱除霜、细菌监测培养每月1次
3库存预警方案实施有效,
评分标准:
2分:
各项制度完善措施落实符合要求;
1分:
用血量储备不足1天,或无检查反馈整改记录;或有1项不完善;
0分:
有2项不符合规定,或有责任性过期报废血;
24-2分
★血液发放(领取)
1)血液发出应时附有配血报告单
2)由医护人员(或经培训专门人员)凭“取血单”持“取血箱”取血。
3)发血、取血双方核实无误后共同签字发血。
3)血液发出应予登记,台账记录内容符合规范要求,信息可溯性达标,血液发出不得退回。
4)血液出入库日报表应当日结清无误。
方法与要点:
1相容性检测报告格式书写规范信息记录完整,
2台账记录内容齐全,发
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