室性心律失常诊疗指南.docx
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室性心律失常诊疗指南
室性心律失常诊疗指南
室性期前收缩
【临床表现】
1.可有心悸,脉搏脱漏等
2.听诊心律不齐
3.各种心脏病:
心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等
4.电解质紊乱,过量烟酒,药物,麻醉,手术等
5.正常人,心室内假腱索等
【辅助检查】
1.心电图
2.动态心电图
3.病因及诱因检查
【诊断】
1.提前出现宽大畸形的QRS波群,时限大于0.12s。
2.配对间期固定(若配对间期不等,可见于多源性室早或室性并行心律)
3.完全性代偿间歇(插入性室性早搏例外)
5.室性早搏可分为单形性,多形性或多源性;二联律,三联律;成对,成串等。
6.室性并行心律:
配对间期不等,相差大于0.12s;长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍;可有室性融合波。
【治疗】
1.纠正一过性可逆诱因,如电解质紊乱,缺氧,药物中毒等。
2.无器质性心脏病,不必使用抗心律失常药物;减轻患者焦虑与不安;必要时可用β受体阻滞剂。
3.急性心肌梗死:
出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏,并非引起致命性室性心律失常先兆,不主张使用利多卡因,除非引起血液动力学紊乱,否则不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏,早期应用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭,则不宜用β受体阻滞剂,着重改善血流动力学障碍。
4.慢性心脏病变:
病因治疗;二尖瓣脱垂者,首选β受体阻滞剂;心肌梗死后病人频发室早,有过晕厥史,可考虑ICD或胺碘酮;β受体阻滞剂对室早疗效不显著,但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速
【临床表现】
1.可无症状或出现血液动力学紊乱,低血压,晕厥,阿斯综合征等
2.第一心音强弱不等,可闻及大炮音,颈静脉搏动与第一心音不一致
3.各种心脏病,冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等
4.电解质紊乱,代谢障碍,药物中毒等
5.遗传性病变,长QT综合征,Brugada综合征等
6.极少数未发现病因,称为特发性室速
【辅助检查】
1.心电图
2.动态心电图
3.心电生理检查
4.病因及诱因检查
【诊断与鉴别】
1.3个或3个以上的室性早搏连续出现
2.QRS波群形态异常,时限大于0.12s。
室率通常为100-250次/分,心律规则或略有不齐
3.房室分离,若心室搏动逆传心房,P波与QRS波群有关,可出现1:
1或2:
1室房传导
4.可有心室夺获和室性融合波。
5.室速可分为单形性和多形性,双向性,尖端逆转型等。
6.QRS波群形态在胸前导联具有同向性时,如主波全部向上或全部向下,支持室速。
7.心电生理检查HV间期有助于室上速与室速鉴别。
【治疗】
1.诱因和病因治疗,纠正低钾,休克等
2.伴有血液动力学紊乱(休克,心绞痛,肺水肿,晕厥等),首选电复律。
洋地黄中毒引起室速,不宜电复律。
3.无器质性心脏病,非持续性室速,无症状或无血液动力学紊乱,处理原则同室性期前收缩相同。
4.持续性室速,无论有无器质性心脏病,药物治疗等
5.急性期终止室速发作,选用胺碘酮或Ⅲ类抗心律失常药物。
胺碘酮负荷量15mg/min,10分钟,然后1mg/min,6小时,0.5mg/min18小时。
若室速不能终止,重复负荷量。
利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。
若药物无效,电复律
或心内超速起搏。
6.长期治疗,预防复发
①有症状的非持续性室速,选用β受体阻滞剂。
若不能耐受β受体阻滞剂可用Ⅰc类药物,Sotalol和胺碘酮。
若病人有器质性心脏病,尤其是冠心病,不宜用Ⅰc类药物,Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。
②急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全,安置ICD.
③持续性室速或心脏骤停复苏后患者,有器质性心脏病,首选ICD,次选胺碘酮,禁选Ⅰ类抗心律失常药物。
④特发性室速选择射频消融术。
⑤针对缓慢性心律失常基础上出现的室速,可考虑安装起搏器,并合用抗心律失常药物。
尖端扭转性室速
【临床表现】
1.可有心悸,晕厥,猝死等
2.先天性
3.电解质紊乱,低钾等
4.药物,抗心律失常药物(ⅠA、ⅠC、Ⅲ类),吩噻嗪,三环类抗抑郁药,抗组胺药物等约50种
5.严重心动过缓
6.伴QT间期延长(持续或间歇)
【辅助检查】
1.心电图
2.动态心电图
3.诱因及病因检查
【诊断与鉴别】
1.发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变,宛如围绕等电位线扭转,频率200-250次/分。
2.可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。
3.QT间期通常大于500ms,u波明显,T-U波融合,有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。
4.心动过速发作时具有长-短周期现象。
5.晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速
6.少见类型:
短联律间期的尖端扭转性室速,其前无长间歇或心动过速,配对间期极短,易发展为室颤。
7.无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速,但并非尖端扭转性,应予以鉴别。
【治疗】
1.纠正可逆性诱因及病因。
2.首选硫酸镁静注(硫酸镁2g,稀释至40ml,缓慢注射,8mg/min,iv.drip)。
3.缓慢心律失常时,临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。
4.先天性长QT综合征者,可选用β受体阻滞剂,或左颈胸交感神经切断术,ICD等。
室扑室颤
【临床表现】
1.意识丧失,抽搐,呼吸不规则或停顿甚至死亡
2.心音消失,脉搏摸不到,血压测不出,瞳孔散大,对光反射消失等。
3.常见于冠心病及其它器质性心脏病。
4.药物:
抗心律失常药物,如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。
5.严重缺氧,缺血,休克,电击,手术,麻醉等。
6.预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。
7.各种疾病临终前。
8.不明原因室颤发生于婴儿,年轻人,运动员,无器质性心脏病者。
【辅助检查】
1.心电图
2.诱因及病因检查
【诊断与鉴别】
1.心室扑动呈正弦波图形,波幅大而规则,频率150-300次/分,不能区分QRS波群与ST-T波群,很快转为室颤。
2.心室颤动:
P-QRS-T波群完全消失,代之以形态,振幅和间期绝对不规则的小振幅波,频率约为250-500次/分,持续时间较短,若不及时抢救,很快,心电活动消失。
【治疗】
立即进行心肺脑复苏,参见有关章节。
电除颤;若无效,静注肾上腺素,再次电除颤;若无效,静注胺碘酮后电除颤等。
室内传导阻滞
【临床表现】
1.右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压,风心病,先心病,高血压性心脏病,冠心病,肺心病,大面积肺梗死等,正常人亦可出现。
2.左束支传导阻滞见于急性心肌梗死,心力衰竭,高血压性心脏病,风心病等
3.急性感染,药物中毒,手术损伤等等。
3.双分支和不完全性三分支传导阻滞,可无症状。
4.原发性传导束传导退化症(Lenegre病):
左室支架硬化症(Lev病)可出现室内传导阻滞等。
5.完全性三分支传导阻滞:
临床表现类似完全性房室传导阻滞,心室频率慢,可有晕厥,阿斯综合征等。
【辅助检查】
1.心电图
2.动态心电图
3.心电生理检查
4.病因检查
【诊断与鉴别】
1.右束支传导阻滞:
QRS时限≥0.12s;V1-2导联呈rsR型,或R波宽大有切迹,ST-T波段与QRS主波方向相反;V5、V6导联和Ⅰ、aVL导联S波增宽、粗钝。
不完全性传导阻滞时,QRS时限<0.12s,余同前。
2.左束支传导阻滞:
QRS时限≥0.12s;V5、V6导联R波增宽,有切迹或粗钝,T波与QRS波主波方向相反;V1、V2导联QS型或rS型。
不完全性左束支传导阻滞时,图形与上述相似,但QRS<0.12s。
3.左前分支传导阻滞:
额面平均QRS电轴左偏达-450—-900;Ⅰ、aVL导联呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型;QRS时限<0.12s。
4.左后分支传导阻滞:
额面平均QRS电轴右偏达±1200;Ⅰ、aVL导联呈RS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型;QRS时限<0.12s。
排除其它原因引起的电轴右偏,如右室肥胖,侧壁心梗等。
5.双分支传导阻滞与三分支阻滞:
室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞,最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。
三分支若同时发生阻滞,则表现为完全性房室传导阻滞,由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合,可有不同心电图改变。
右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时,双束支传导阻滞可成立。
【治疗】
1.慢性单侧束支传导阻滞,无症状,不需治疗。
2.新出现完全性左束支传导阻滞,伴有胸闷,胸痛等,应怀疑急性心肌梗死,按急性心肌梗死处理。
3.双分支与不完全性三分支阻滞,有可能进展为完全性房室阻滞,但何时发展为完全性房室阻滞,难以预测,可追踪观察,必要时可考虑起搏器治疗。
4.急性前壁心梗发生双分支,三分支阻滞或慢性双分支,三分支阻滞伴有晕厥或阿-斯综合征,及早安装起搏器。
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