第二十九章妇科手术卵巢囊肿切除术取下腹正中切口进腹.docx
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第二十九章妇科手术卵巢囊肿切除术取下腹正中切口进腹
第二十九章 妇科手术
第一节 卵巢囊肿切除术
取下腹正中切口进腹。
进入腹腔后先探查囊肿的性质,如与大网膜、肠管等有粘连,应先行分离。
争取将囊肿完整摘除。
以防囊液溢入腹腔(图239、240)。
对巨大囊肿难于搬出切口外者,可先用套管针刺入囊肿内,抽吸出部分液体使体积缩小再搬至腹腔外切除。
切口周围必须用纱布垫加以保护。
图239切除卵巢肿瘤示意图
图240缝扎蒂部及缝合阔韧带前后以覆盖粗糙面
卵巢肿瘤蒂扭转者,因静脉淤血多有血栓形成,为了防止血栓脱落进入血循环,手术中不可立即将蒂松解,而应先将蒂的根部用止血钳夹紧后再松解,然后切除肿瘤。
对小的卵巢囊肿,可行剥除术,保留大部分或部分卵巢(图241)。
对患有双侧卵巢囊肿者,应尽可能保留卵巢的一些健康组织,以维持其生理功能。
摘除的肿瘤立即剖开检查(必要时及有条件者,应行冰冻切片检查),对有恶性变者,应切除全部子宫及附件,术后作进一步抗癌治疗。
图241卵巢囊肿剥除
第二节输卵管切除术
多用于输卵管妊娠(图242),有时则因输卵管积水或因其它病变需予切除者。
图242右侧输卵管妊娠
图243紧挨输卵管钳夹,以免影响卵巢血运
输卵管妊娠破裂者,手术时常见腹膜呈紫兰色,表示腹腔内有大量积血,可先作一小切口,将腹腔内血液吸入一预先准备好,置有枸橼酸钠溶液(每100ml血需2.5%枸橼酸钠溶液10ml)的空瓶内。
如色较鲜红,表示系新鲜血,用纱布过滤后可即予患者输用。
非新鲜血不得应用。
然后扩大切口,进腹腔后,如发现出血未止,可用环钳或止血钳钳夹患侧近子宫角端的输卵管以止血并用作牵引。
从伞端开始,用止血钳紧挨输卵管逐段钳夹、切断输卵管系膜直到子宫角,然后作楔形切口切除输卵管(图243)。
输卵管系膜作分段缝扎,宫角切口作“8”字缝合,并可先在宫角穿过缝线,再楔形切除输卵管间质部,随即拉紧缝线,这样可减少失血(图244、245)。
最后对合前后叶,并将圆韧带缝于宫角的后方,覆盖切口粗糙面,以防粘连(图246)。
紧急情况下,可不进行最后两个步骤。
图244子宫角切口的处理
图245覆盖输卵管系膜粗糙面
图246用圆韧带覆盖宫角粗糙面
第三节输卵管卵巢切除术
输卵管卵巢切除术,又名附件,实际系指一侧输卵管卵巢切除。
但如病变需双侧切除,一般不保留子宫。
方法基本同于输卵管、卵巢切除术。
图247输卵管卵巢切除(虚线示切除部分)
术中应注意,骨盆漏斗韧带的盆端邻近输尿管(图4及图250),切断时注意勿过于靠近盆壁,以免损伤输尿管。
肿瘤较大者,韧带可变短致紧挨输尿管,必要时应先找出输尿管后再行手术。
第四节全子宫切除术
此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等,下面介绍经腹部切除全子宫及附件(图248)的操作法。
图248全子宫及右侧附件切除范围示意图
图249子宫局部解剖面观
B膀胱 Ur左侧输尿管BL阔韧带前叶附着处
UA左侧子宫动脉 Ut子宫 VA左侧阴道动脉
UAu子宫动脉上行支R直肠V阴道
图250切除子宫时主要血管的缝扎部位
1保留附件时的缝扎处2切除附件时的缝扎部位
X-X为阔韧带的相对无血管区
手术时,必须注意勿损伤输尿管,并尽可能减少失血,为此,术者必须熟悉子宫的局部解剖关系,尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向(图4、242、249、250)。
一、手术步骤
(一)切口
取下腹正中切口,从脐下至耻骨联合上缘。
(二)缝扎盆漏斗韧带及圆韧带
进入腹腔后先探查,了解病变范围。
以有齿止血钳夹子宫两角,用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流(图251)。
用7号丝线在距子宫角2~3cm处缝扎圆韧带,在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎骨盆漏斗韧带。
骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过,透光下可看到很清楚,须全部缝扎紧(图250、252)。
图2511.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流
2.垂直夹,可将部分血管遗漏
图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带
(三)切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
提起子宫及缝扎线,剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带,子宫方面的血流已在宫角处被阻断,故切断韧带时仅有少量回血,一般不需另行钳夹止血。
剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶,向前游离,剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧(图253)。
(四)游离子宫体
用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露部分宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、静脉。
在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过(图254)。
然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。
至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连(图255)。
图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图(输尿管不经剥离不能见到,但可触摸到)
(五)游离子宫颈
适当用手向头侧牵提子宫,用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下,同时向两边缓缓推挤开输尿管(图256、257)。
如注意向两旁探索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。
只要平面准确,推下膀胱多无困难,出血也不多。
如有困难,多与进入的平面过深有关,也可能因炎症粘连所致,应查清后再分离。
必要时可进行锐性剥离。
扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。
图255游离子宫体
图256分离膀胱及推开输尿管
图257分离膀胱的矢状剖面示意图(膀胱已推离至宫颈外口水平以下)
图258处理宫颈旁组织右下插图:
缝扎完
后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全
图259宫颈旁下钳法紧贴宫颈钳夹,尽量避开输尿管
图260再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿
宫颈两旁静脉丛较丰富(图250)过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血,应注意之。
如静脉破裂出血,用纱布压迫片刻多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近的输尿管。
牵开膀胱,用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带(阔韧带基底部组织,内有子宫动静脉通过)及子宫骶骨韧带一并夹紧,这样子宫的血运已基本上被阻断,再向上用力牵提子宫,即可阻断来自阴道方面的少量血流。
先切断一侧,用7号或10号丝线缝扎,为安全起见,再将动脉断端用7号线扎一道(图258、259)同法处理对侧。
操作中除有少量子宫回血外,多不出血。
一般经此处理后,即可将子宫切除。
如宫颈较肥大,可按同法分两步或三步来游离宫颈,最后切除子宫(图260)。
我们置单钳于宫颈侧,是为了能离输尿管更远一点操作,增加安全性。
图261将干纱布塞进阴道
图252环切阴道穹窿
图262切除子宫
图264缝合阴道断端
(六)切除子宫
在子宫直肠窝填入纱布垫一块,以吸收可能从阴道漏出的分泌物。
提起子宫,切开阴道前穹窿,钳夹并提起阴道前壁,从切口塞入一小块纱布,以防止阴道内积液流出,污染盆腔(图261)。
然后钳夹宫颈前唇向上提,沿阴道穹窿剪开,切除子宫(图262)。
环切阴道穹窿时,随时注意将宫颈提起,使既利于剪切,而又不与周围接触,防止污染(图263)。
每切开一段即将阴道断端夹住,以减少出血,并用以牵引,便于切除子宫后缝合。
凡与阴道接触过的器械,用后立即置于污染盆内。
(七)缝合阴道断端及盆腔腹膜
切去子宫后,用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端,然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合(图264)或连续缝合。
注意缝好断端的两角。
最后,仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。
如无异常,先连续缝合盆腔腹膜(图265、266),然后常规关闭腹腔。
术毕从阴道内抽去纱布。
图265对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面
图266缝合完毕
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