11质量管理工作总结定1.docx
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11质量管理工作总结定1
2019年11月医务科质量管理工作总结
1、检查考核内容及改进措施
(一)本月质量管理总体情况
本月医务科对全部临床科室及医技科室进行二级监管的考核,考核内容覆盖全部二级监管表内容。
十月出院患者人数为667人,抽查运行病历133份,抽查占比20%。
输血病历18份,抽查18份,抽查占比100%。
围手术期管理,跟台手术4台。
应知应会考核6人。
(2)质控指标达标情况
平均住院日:
5.43天
手术记录及时完整率:
100%
术后首次病程记录及时完整率:
100%
输血前检测率:
100%
输血知情同意书签署率:
100%
手术风险评估率:
100%
七步洗手法正确率:
91%
术中合理用血率:
100%
手术室刷手正确性:
100%
手卫生依从性:
88%
(三)上次问题改进情况
1.妇产科存在的问题
(1)医疗不良事件:
涉及医疗纠纷的1例不良事件未上报。
整改情况:
已整改。
(2)住院超30天患者管理:
(8月有1例未上报)无阶段小结或大查房记录、未进行每月的统计分析。
整改情况:
已整改。
(3)三级医师管理制度:
0012315无三级医师查房记录;0012315大病历心率次数错误。
整改情况:
已整改。
(4)病历书写规范:
0012090上级医师已签字但未写中间诊断。
整改情况:
已整改。
(5)输血管理制度:
0012808、0013016备血申请单填写错误。
整改情况:
已整改。
2.口腔科存在的问题
医疗管理制度:
随访次数不够,疑难讨论频次不够。
整改情况:
已整改。
3.眼科存在的问题
医疗管理制度:
疑难危重讨论频次不够。
整改情况:
已整改。
4.新生儿科存在的问题
(1)病历书写规范:
病程记录缺失。
整改情况:
未整改。
(2)随访及预约管理:
随访频次不够。
整改情况:
已整改。
5.中西医结合科存在的问题
(1)随访及预约管理:
未完成随访;随访记录不全;重点病种出院随访首次未由副主任及以上医师进行;对随访管理没有分析、总结及对问题的改进。
整改情况:
已整改。
(2)病历书写规范:
0012585未按时完成病历书写;0012585医患沟通无患者或家属签字。
整改情况:
已整改。
6.儿科存在的问题
(1)病历书写规范:
病历打印不及时;医患沟通记录无医师签字;住院病人风险评估表填写不全。
整改情况:
病历打印不及时和医患沟通记录无医师签字已整改,住院病人风险评估表填写不全未整改。
(2)患者评估制度:
0012960患者病情评估内容与大病历不相符。
整改情况:
已整改。
7.手术室存在的问题
医疗管理制度:
交接班记录有空项;无9月疑难病历讨论。
整改情况:
已整改。
8.新生儿筛查存在的问题
新生儿遗传代谢病筛查:
初筛阳性召回率未达标。
整改情况:
已整改。
9.输血科存在的问题
输血管理记录:
未全面评价医师合理用血。
整改情况:
已整改。
10.外科存在的问题
(1)手术分级制度:
手术安全核查表无术者签名,手术风险评估表有空项。
整改情况:
手术安全核查表无术者签名未整改,手术风险评估表有空项已整改。
(2)患者评估制度:
患者病情评估表填写不完整。
整改情况:
未整改。
(3)病历书写规范:
大病历中有空项;医患沟通无医师签字。
整改情况:
大病历中有空项未整改,医患沟通记录无医师签字已整改。
11.检验科存在的问题
危急值管理:
危急值记录本有空项。
整改情况:
已整改。
12.病理科存在的问题
病理报告单:
病理诊断报告单报告医师及审核医师为同一人。
整改情况:
已整改。
13.影像科存在的问题
医疗管理制度:
放射、CT、核磁图像质量评价活动待完善。
整改情况:
已整改。
14.功能检查科存在的问题
医疗不良事件报告制度:
不良事件分析不到位。
整改情况:
已整改。
15.超声科存在的问题
医疗管理制度:
影像资料保存待完善。
整改情况:
已整改。
(四)本月检查发现问题
本月质控共发现76个问题,主要表现在十八项核心制度问题,占存在问题的17.1%;医疗不良事件上报问题,占存在问题的1.3%;患者评估制度问题,占存在问题的15.8%;病历书写不规范问题,占存在问题的61.8%。
二、专项工作总结
(一)部分十八项核心制度存在的问题。
针对十八项核心制度中的首诊负责制、疑难病历讨论制度、医疗值班与交接班制度、会诊制度、三级医师查房制度进行检查。
根据检查,结合投诉情况总结医师首诊负责制落实到位,无推诿患者情况。
疑难病历讨论,要求科室每月至少讨论2例。
科室普遍存在疑难病历讨论频次较少、讨论内容无深度、讨论结果无指导意义。
总体来看10月疑难病历讨论较上月有所整改,只有外科疑难病历讨论频次仍较低,可能与科室患者数较少有关系。
医疗值班与交接班制度落实差,每季度每位医师的交接班均抽查,各科科室均查90天交接班记录。
外科、检验科交接班本填写不合格。
三级医师查房制度落实差,抽查病历过程中发现儿科、外科无三级医师查房记录。
会诊制度落实不到位,外科会诊后结果未追踪。
(二)病历存在问题。
1、运行病历质量存在的问题。
我院共五个临床科室。
2019年10月的出院患者共667人,共计抽查133份,问题检查包括:
病历打印情况、病历书写情况、知情同意书签署情况、患者病情评估、手术风险评估、术前讨论、术前小结、手术安全核查、术后首次及术后三天病程记录、手术记录等。
发现存在7类问题,具体如下:
结果表明:
病历未及时打印28份,占总病历的21%;缺少各级医师签名(手术安全核查表无医师签字、医患沟通记录无医师签字、手术风险评估表无医师签字、大病历和首程无医师签字、医患双向承诺协议书无医师签字、医患双方不收和不送“红包”协议书无医师签字、会诊记录无医师签字、早产儿病情知情同意书无医师签字、机械通气知情同意书无医师签字)15份,占总病历的11.2%;手术风险评估表有空项4份,占总病历的3%;手术安全核查表有空项20份,占总病历的15%;病历未在时限内完成15份,占总病历的11%;病历记录不规范10份,占总病历的7.5%;患者病情评估表填写不合格60份,占总病历的45%。
2、输血病历质量存在的问题。
我院共五个临床科室,2019年10月份输血病历共18份,全部为抽查对象。
检查内容主要为输血医嘱、输血病程记录、输血知情同意书的签署、输血适应症等,发现存在2类问题,具体如下:
结果表明:
输血病程记录不合格5份,占总病历的27%;输血医嘱不合格2份,占总病历的11%;输血知情同意书签署合格,输血病程记录较上月有改进。
3、病历质量问题的原因分析
从鱼骨刺图分析,再结合科室等相关人员的访谈,得出影响病历质量的原因如下:
1.医院信息化不到位,病历续打功能未实现。
2.科室主任监管力度不够,科室病历质控员对病历质控工作没做到位,不够认真细致。
3.管床医师责任心不强,未按时完成病历书写,未及时签署疾病相关知情同意书。
4.医师专业知识缺乏,病历书写有误。
4、病历质量改进措施
1.成立医院病案质控小组,加大病案监管力度。
2.加强医师培训,提高病历书写质量;医师加强责任心,按时完成病历书写。
3.协调信息科争取实现续打功能。
(三)患者病情评估:
10月医务科根据病历抽查情况(133份病历其中60份入院患者病情评估表填写不合格),不合格为:
无患者病情评估表,无医师签字,评估内容不详细,评估表有空项或未填写。
本月妇产科患者病情评估较上月明显改进,住院病人病情评估表均能及时完成,在病情变化时也能做出及时评估。
儿科、外科、中西医结合科无改进。
分析原因:
医师对新的病情评估表的内容不熟悉,不会填写相应内容。
整改措施:
下发患者病情评估制度,医师利用早会培训学习。
进一步规范评估表的填写,将评估工作做到位。
(4)围手术期管理:
10月共抽查4例手术。
检查内容为术前医嘱、术前讨论、术前小结、手术标识、手术室刷手情况、手术安全核查现场情况、麻醉前病情评估、麻醉师术中输血适应症掌握情况(问答考核)、科内麻醉质量评价、身份识别、患者交接情况、麻醉师资质、麻醉过程中的意外及并发症的处理、无菌操作情况,手术安全核查现场情况外科、产科均不合格,无菌操作外科不合格。
(五)预约随访的管理
2019年10月,医务科通过检查科室随访记录进行监管考核。
我院10月共出院患者667人,随访患者238人,全院随访率为35.6%。
中西医结合科出院患者19人,随访19人,占科室出院患者的100%;儿科出院患者95人,随访30人,占科室出院患者的30.1%;产科出院患者350人,随访122人,占科室出院患者的34.9%;妇科出院患者75人,随访26人,占科室出院患者的34.6%;外科出院患者14人,随访14人,占科室出院患者的100%;新生儿科出院患者79人,随访27人,占科室出院患者的34.1%。
存在如下问题:
随访次数不合格;随访内容简单、内容不合格。
分析原因:
从随访记录的内容简单、不规范可以看出,医师不了解随访工作的重要性及意义。
针对发现的问题提出整改措施:
在考核中已向科主任说明随访工作的意义及重要性。
并将发现的问题进行逐一交代,要求整改。
要求提高随访率、提高随访记录内容质量。
(六)危急值管理
十月危急值报告共27例,均在规定时间内完成检验并通知临床科室,危急值主要发生科室和数量占比如下:
新生儿科门诊3例,新生儿科病区11例,新生儿科占总数的52%;
急诊科1例,占总数的3.7%;
儿科门诊4例,占总数的14.8%。
产科病区3例。
占总数的11.1%。
内科门诊2例,占总数的7.4%;
儿科病区、妇科门诊、妇科病区各1例,各占总数的3.7%;
危急值主要发生在新生儿病区,项目及例数有:
WBC:
超过高值的7例;
Hb:
超过高值的2例;
PT:
超过高值的1例;
CK:
超过高值的1例;
其他科室及危急值项目相对较少。
医务科综合本月危急值统计情况进行分析,未发现明显趋势,建议科室加强质控等工作。
临床科室危急值落实到位。
(7)重点时段、重点科室、重点环节监管
重点科室及重点环节的监管在日常二级监管中每月均在进行。
本部分只汇报重点时段的监管结果。
10月15日于夜班时对妇产科、新生儿科进行监管,监管主要内容为检查急救药品是否齐备,急救设备是否完好及是否处于备用状态;医师安排是否合理,科室危重病人管理是否落实到人。
检查结果比较满意,符合要求。
但要注意细节问题:
交接班及时签字。
(八)手卫生管理
手卫生是预防院内感染的重要手段,正确洗手和适时洗手可以有效预防院内感染的发生,规范管理手卫生,让医护人员认识到手卫生的重要性,降低院内感染利于病患疗效和预后的提高,缩短患者住院时间,节约住院成本,提高床位使用率,提升医疗质量。
医务科于2019年10月抽查七步洗手法、手卫生依从性、手术室刷手结果如下。
检查科室外科、中西医结合科、口腔科、眼科。
七步洗手法考核12人,正确洗手人数为11人。
手卫生依从性督查36人次,合格32人次,手术室刷手考核3人,3人合格。
本月考核结果较好,建议科室继续保持。
(九)平均住院日管理
出院患者平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量综合指标,集中体现了医院管理、医院效率、效益、医疗质量和技术水平。
现我医务科对我院2019年10月出院患者平均住院日情况进行统计分析,如下:
1、10月各科室平均住院日对比:
出院科室名称
平均住院天数(标准)
9月
产科
5.0
5.15
儿科
6
6.14
新生儿科
5
4.76
妇科
5.5
5.19
中医科
10
8.78
内科
7
6.67
外科
6.5
5
骨科
10
12.86
2、10月科室平均住院日对比分析原因(分析超过平均住院日标准幅度较大的):
骨科:
老年患者伤口愈合延迟,科室患者少,导致平均住院日大幅升高。
3、整改措施:
1.加强医疗护理工作,减少和避免院内感染,减少并发症发生。
2.科室针对此类患者因开展科内诊疗方案的讨论,尽量缩短平均住院日。
(十)院级培训管理
10月无院级培训。
(十一)妇幼健康及爱婴医院
1、妇幼、爱婴医院质量指标完成情况
管理指标名称
考核标准
完成情况
新生儿听筛率
≥90%
98.50%
新生儿疾病筛查率
≥90%
98.80%
产前筛查
≥70%
73.70%
艾梅乙检测率
100%
100%
产前检查覆盖率
≥97%
100%
住院分娩率
100%
100%
母乳喂养率
≥80%
86.47%
母乳喂养培训覆盖率
100%
100%
孕产妇系统管理率
100%
100%
高危孕产妇管理率
100%
100%
剖宫产率
2018年度考核指标<38.58%
43.05%
无医学指征剖宫产率
≤10%
12.50%
无医学指针人工破膜率
≤10%
0
无医学指针会阴侧切率
<30%
2%
新生儿窒息发生率
<5%
1.10%
高危孕产妇检查率
100%
100%
阴道分娩中转剖宫产率
<8%
5%
阴道助产率
2%~5%之间
2%
早开奶、早接触
>90%
98.80%
分娩镇痛率
>40%
56.50%
2、质量情况
本月依旧联合护理部、院感科深入临床科室对爱婴医院、妇幼健康工作进行上月问题的跟踪服务及本月工作质量的督导检查,对检查中发现的问题现场与科主任、护士长沟通,进行整改与原因分析。
(十二)转诊转院管理
2019年10月我院共转院1人。
为儿科,入院诊断支气管肺炎,转院原因:
考虑支气管异物,完善支气管镜检查,转归:
于内蒙古妇幼保健院治愈出院。
此例患儿考虑支气管异物,我院目前不能行支气管镜检查,转院是必要的,儿科的医师也努力配合,平安转运到上级医院,患儿转归良好。
(十三)不良事件管理
医疗安全不良事件是发现医疗隐患的重要措施,我院鼓励医疗安全不良事件的上报,但是要杜绝不良事件的瞒报。
1、2019年10月医务科共处理医疗类安全不良事件共5件。
分别为新生儿科上报3件;妇产科上报1件;新生儿筛查科上报1件。
上报时间
事件内容
整改情况
10.14
备血申请单血型填写错误
及时改正
10.24
进产房未做好评估,双胎准备了一套抢救设备
及时改正
10.28
实验未按流程进行,影像结果
重新检测
10.31
新生儿科医生交代病情时语言措辞欠妥当
及时改正
10.31
患儿住院3日体重下降伴吃奶欠佳,未及时对症处理
及时处理
2、根据医疗安全不良事件上报的类型,医务科经过下科室调查,分析可能的原因。
(1)医生责任心不强,疏忽大意。
(2)医生沟通能力不强,技术水平待提高。
3、根据可能的原因制定的整改措施:
(1)加强培训,提高医生医疗技术水平。
(2)医生加强责任心,认真做好本职工作。
(14)投诉管理
时间
事宜
涉事科室
结果
11.25
患者质疑大夫用药不妥(硫酸镁),患者自己不承认有高血压及相关病史
妇产科
师秀霞
经院方协调更换管床大夫及主治医师,患者目前为高危孕产妇
11.28
患者内科门诊开降压降血脂常规用药,接诊大夫与同事聊天,对患者服务态度不好,患者(本卫生系统退休人员)投诉到纠纷办
内科门诊
王文娟
经调解人员沟通道歉劝说患者离去
合计
2件
(15)临床路径管理:
本月医保项目切换,3日前未统计该月数据
(16)医技科管理
1、质量存在问题
1.经对影像科10月份二级质控考核监管发现:
10月份影像科质量控制指标和大型设备检查阳性率均达到指标。
2.经对超声科10月份二级质控考核监管发现:
10月份超声科未发现违规违纪等现象。
3.经对功能科10月份二级质控考核监管发现:
10月份功能科心电图室有不良事件,但交接班记录本上反应正常。
2、质量问题的原因分析
1.医务人员缺乏责任心,工作态度不认真。
2.对不良事件的认识不到位。
3、改进措施
具体整改措施如下:
1.医技科室发生医疗安全不良事件应主动上报,并应妥善处理医疗安全不良事件。
2.职能科室加强监管力度。
(十七)住院超过三十天患者的管理
10月无住院超过三十天的患者。
(17)应知应会考核
共考核6人,考核内容为病历书写基本规范、缩短平均住院日措施、抢救流程、输血指标,考核人员合格率为75%。
三、下月工作重点
1.院内评选重点专科。
2.加强病历书写监管。
3.科室二级监管。
四、各科室质量缺陷及扣分情况
(一)儿科
共扣分:
11分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
病历书写规范
0014205出生体重无单位
1
0014160诊断依据不充分
1
0014197诊疗计划太简单
1
0014222诊疗计划太简单
1
0014043入院无连续3天病程记录
1
0014048入院无连续3天病程记录
1
0013758住院病人风险评估表填写不合格
1
0013764住院病人风险评估表填写不合格
1
0013766住院病人风险评估表填写不合格
1
0013684医患沟通记录无医师签字
1
0013684激素类药物使用知情同意书无医师签字
1
(二)外科
共扣分:
分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
病历书写规范
0012349大病历有空项
1
0014193无术前讨论
1
0010032连续4天无病程记录
1
0014123
1
0013088大病历中辅助检查结果未填写
1
0013086病历中未见术后病程记录及手术记录
1
0013340病程记录未打印;无患者入院病情评估表
2
0013679无患者入院病情评估表
1
0006820入院记录无医师签字;病历打印不及时;未见患者病情评估表
3
(三)手术室
共扣分:
4分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
医疗不良事件报告制度
未上报医疗不良事件
2
手术安全核查制度
0013486手术安全核查表未填写完整
1
0010567手术安全核查表未填写
1
(四)检验科
共扣分:
1分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
交接班制度
交接班记录不合格
1
(五)中西医结合科
共扣分:
15分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
病历书写规范
0013479首程中有错别字,既往史书写有误
2
0001738现病史中描述症状与初步诊断不符
1
0013565现病史中描述症状与初步诊断不符
1
0013579现病史书写有误
1
0005804病历打印不及时;医患沟通记录无医师签字;无患者病情评估表
3
0013682入院记录无时间;医患沟通记录无医师签字;会诊记录无医师签字
3
0013638入院记录无患者签字;病历未及时打印;住院风险评估表未填
3
疑难危重病历讨论制度
0001738疑难危重讨论记录本有空项
1
(6)输血科
共扣分:
2分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
医疗管理制度
每月对医师合理用血情况未进行评价
1
无输血反应及输血感染的登记记录
1
(7)新生儿科
共扣分:
14分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
病历书写规范
0013585大病历未按时完成,大病历中体格检查书写有误,病程记录缺失
3
0013624病程记录缺失(2次)
1
0013423病程记录缺失(2次)
1
0013587病程记录缺失
1
0013620大病历未按时完成,病程记录缺失(2次)
2
0013653大病历未按时完成
1
0013703医患沟通记录无医师签字;早产儿病情知情同意书无医师签名;机械通气知情同意书无医师签名
3
0013582入院记录和首程不符
1
0013807病历未及时打印
1
(8)妇产科
共扣分:
7分。
项目/检查内容
质量缺陷
扣分(分)
病历书写规范
0013721手术风险评估表有空项
1
0013486手术安全核查表未填写完整
1
0013713医患沟通记录无医师签字
1
0013748入院风险评估表不合格
1
0013670医患沟通记录无医师签字,病理产科住院病历未打印
2
0013772患者基本信息及病史采集信息真实性确认单未填写
1
医务科
2019年11月05日
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