急诊麻醉.ppt
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急诊麻醉.ppt
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急诊麻醉处理若干问题,北京大学第三医院蒋建渝,急诊麻醉处理若干问题,1急诊手术病人的特点和评估2气道控制3循环功能维护4内环境稳定5麻醉处理原则,急诊手术病人的特点和评估,病人的特点情况紧急:
大量失血(创伤,消化道,腹腔)气道梗阻其它:
张力气胸,心包填塞等.,病人的特点,病情危重:
休克低氧血症严重疼痛饱胃病情复合:
外科病情伴随的内科疾病,评估,病人的病情评估:
ASA分级创伤分级评估,创伤分级评估,项目标准评分A.动脉收缩压11.97kPa(90mmHg)49.3111.84kPa(7089mmHg)336.659.18kPa(5069mmHg)206.52kPa(049mmHg)1无颈动脉搏动0,创伤分级评估,B.毛细血管充盈(前额正常(短于2秒)2或嘴唇粘膜充盈时间)延迟(大于2秒)1无毛细血管充盈0,创伤分级评估,C.呼吸频率1024次/分42425次/分336次/分219次/分1无0D.呼吸运动正常1反常0,Glasgow昏迷评分法(GCS)检查项目反应评分A.睁眼动作自主睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1B.语言反应回答准确5回答错误4能说出单个词3只能发音2不能言语1C.运动反应遵嘱动作6刺痛能定位5刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2不能运动1总分315分,评分越低说明昏迷越深。
创伤分级评估,E.Glasgow昏迷评分14155111348103572341,创伤分级评估,总分116评得分数16151413121110987654321存活率()99989693877660422615842100,创伤失血的分级分级临床表现失血量(ml)7507501500150020002000失血容量(%)15%1530%3040%40%脉搏(次/分)100100120140血压(mmHg)正常或偏高降低降低降低脉压(mmHg)正常或偏高减少减少减少毛细血管再充盈试验正常阳性阳性阳性呼吸频率(次/分)14202030304035尿量(ml/h)302030515无尿意识状况轻度烦躁中度烦躁忧虑,嗜睡,神志不清精神错乱,病人的病情评估:
内环境评估:
水电解质平衡血气分析胸片血尿常规其它,气道控制,STEP1.OPENANDCLEAR,ClearandSuction,AirwayManagement,STEP2.KEEPITOPEN,SizingandInsertion,经鼻盲探插管,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,会厌,声门,经鼻置管深度的计算方法B=A+4,A,气道困难的处理,气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑:
呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,手术方法,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助,紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气不充分,ASA气道困难的处理原则,插管失败,能否通气,重新供氧并再次尝试插管,寻求帮助调整头位口或鼻咽通气道面罩CPAP通气,能否通气,尝试放置LMA或ECT,能否通气,气管体表位置明显,成功,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作,寻求帮助后继续操作,考虑放置LMA,手术,重新供氧,紧急状态下可继续插管操作,可考虑经喉罩插管,环甲膜穿刺高频通气,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作,考虑气管切开后插管,麻醉诱导插管失败后的气道处理原则,否,能,否,能,能,否,能,否,能,否,直接喉镜下插管经鼻盲探插管纤维光导喉镜引导插管逆行引导插管喉罩引导插管光索引导插管盲探气管插管装置引导插管,插管技术,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种喉镜,Doubleangle,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,两种喉镜下的声门暴露视野,Macintosh,Doubleangle,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,Upsher纤维光导喉镜,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,常用喉罩类型,第一代ClassicLMA,FlexibleLMA第二代IntubatingLMA,UniqueLMA第三代ProsealLMA(双管型),喉罩的优点,不进入下呼吸道,刺激小置入方便,可迅速建立气道可用于部分困难气道(如声门暴露困难、颈椎活动受限患者)可用于手术室外的急诊抢救病人,喉罩,LaryngealMaskAirway,Developedin1981attheRoyalLondonHospitalByDrArchieBrain,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,Draintube,Biteblock,Airwaytube,Draintube,Draintube:
distalaperture,Pilotballoon,Airwaytube:
distalaperture,Inflationline,Valve,Distalcuff,Proximalcuff,Proximalconnector,ProSeal喉罩介绍,厂家推荐尺码3号70kg按成人性别4号女性5号男性,结论:
两种选择PLMA的方法对健康麻醉的成人都有效。
按性别选择的,从口腔漏气较少。
尺码的选择,WeightBasedSizing5kg=Size15-10kg=Size220-30kg=Size2.5SmallAdult=Size3AverageAdult=Size4LargeAdult=Size5,LaryngealMaskAirway,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,充分的准备,常规麻醉机、面罩准备PetCO2,PaO2监测的准备插管及困难插管用具的准备插管探条、纤支镜助手适当深的麻醉诱导(不必须肌松),置入LMA,PLMA置入步骤,选择合适的号码抽空气囊、塑形、润滑表面麻醉诱导、体位嗅花位、口咽角120度将喉罩的扁平尖端压向硬腭方向手指轻轻沿腭咽弯曲向下推喉罩继续向软腭下推、沿咽后壁入下咽部不能再推进了充气囊、适当密封的最小气量通气口连接麻醉回路、试通气,头颈体位,嗅花位:
口咽角120度颏胸位:
口咽角70度,PLMA的三种置入方法,指插法引导器法喉镜辅助,探条引导置入法,(总成功率90%),置入方法同ClassicLMA,指插法,StandardInsertionTechnique,CommonProviderProblems:
-Failuretoseatproperly-Sizingdifficulties-Aspiration,LaryngealMaskAirway,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,光索,使用光索插管,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜面为30角的填塞物,颈部光点,装置原理,国内首创“盲探气管插管装置”,咽喉部结构明显异常过度肥胖颈部疤痕,插管影响因素,逆行引导插管法,环甲膜处,细导管,中空探条,气管导管,喉导管,斜面状开口,食管套囊,口咽部套囊,(Combitube),DualLumenAirway,Indications:
-Whendefinitiveairwaymanagementcannotbeobtained.Notasubstitutefordefinitiveairwaymanagement,DualLumenAirway,ETC是一种塑料双腔导管,一个腔类似于传统的气管导管,其远端开放,称作气管腔,另一个腔其远端封闭,在近端于咽喉水平有翻孔,称作食管腔。
导管近端套囊上缘大约8cm处有一标记线,该线正对上、下门齿时表示插管深度合适。
ETC在急救、复苏和困难气管插管时有许多优点,可以快速、有效地开放气道,成功置入ETC仅需用1025s,不论是导管插入食管还是气管,都能进行有效通气,操作简便,不需借助喉镜。
在不活动头颈的情况下可以成功地置入ETC,对颈椎损伤的病人尤为重要。
有食管狭窄病史、肺顺应性显著降低者、上呼吸道水肿患者以及需要频繁进行气管内吸引者禁用.ETC可引起口腔黏膜、食管黏膜的损伤、出血,尤其是口咽套囊需要注入较多气量方可阻断气流外溢,大气量高囊内压较长时间压迫口咽、舌,可造成咽喉疼痛、舌体麻木。
Procedure:
-Hyperoxygenate-Checkequip.-Headinneutralposition-Insertuntiltoguidelines,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,DualLumenAirway,Procedure:
-InflatePharyngealcuff(blue)with85-100ccofair-Inflatetrachealcuff(white)with10-15ccofair,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,DualLumenAirway,-Ventilateport1(longer,bluetube,#1).Ifnolungsounds,switchports-Ventilateport2(shorter,whitetube,#2)*Youwillbeeitherintheesophagusorthetrachea,STEP7.ALTERNATIVESTOETI,DualLumenAirway,纤维光导喉镜,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,操作和示教,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997,操作者经验不足咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾气道解剖结构明显异常镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带,常见失败原因,FOB前端的结构,导光纤维,物镜,吸引通道,导光纤维,FOB前端的结构,FOB目镜端的结构,微型光源,冷光源,目镜,吸引通道接口,FOB的成像放大结构,FOB的附属结构光源,FOB的附属结构吸引装置,临床麻醉中常用的FOBOlympusLFGP,主要特征视野90;景深4-50mm;远端外径3.8mm;镜干外径4.1mm;吸引通道内径1.5mm;远端成角弯曲向上和向下各120。
镜干长度600mm;总长度855mm。
临床麻醉中常用的FOBOlympusLFTP,下,上,主要特征视野90;景深3-50mm;远端外径5.1mm;镜干外径5.2mm;吸引通道内径2.6mm;远端成角弯曲向上180,向下120;镜干长度600mm;总长度855mm。
临床麻醉中常用的FOBOlympusLFDP,主要特征:
视野90;景深3-50mm;远端外径3.1mm;镜干外径3.1mm;吸引通道内径1.2mm;远端成角弯曲向上和向下各120;镜干长度600mm;总长度855mm。
气管导管内径与FOB外径的关系,FOB引导气管插管的适应证,1.气管插管困难或失败的患者直接喉镜气管插管或盲探气管插管困难或失败的患者是应用FOB的绝对适应证。
此类患者包括:
口周和颈部瘢痕挛缩(例如烧伤);颞颌关节或颈椎关节炎,颌面部创伤;呼吸道损伤(如肿瘤、水肿和血肿);解剖异常(例如肢端肥大症、小颌、先天性畸形);既往呼吸道手术;颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等。
FOB引导气管插管的适应证,2.禁忌使用直接喉镜的患者使用直接喉镜进行气管插管需要特殊的“嗅物位”,以使口、咽、喉三条轴线相互重叠成为一条直线,而应用FOB进行气管插管则无此特殊的要求。
所以,对于禁忌头后仰的患者,如颈神经根病、颈椎不稳定或椎基动脉功能不全的患者,是使用FOB进行气管插管的绝对适应证。
FOB引导气管插管的适应证,3.其他在清醒气管插管患者,即使呼吸道管理无困难,也可应用FOB进行气管插管操作,不仅有助于气管插管的顺利完成,而且所需麻醉深度较浅和患者较易接受。
FOB引导气管插管的并发症,FOB引导气管插管时并发症的发生率可因病例的选择,操作者的技术水平,操作步骤的难易程度以及确定并发症的标准不同而有所差异。
应用FOB的并发症主要与镇静(如呼吸抑制)、呼吸道表面麻醉(如惊厥、呼吸停止、高铁血红蛋白)和FOB操作等(如支气管痉挛、呼吸功能损害、晕厥、心律失常和肺炎)有关。
发生率,根据许多大型研究的结果,FOB操作所致的并发症发生率相当低,严重并发症的发生率大约为0.08%,死亡率为0.01%。
局部麻醉药过敏或过量中毒及其处理,1.临床表现胸闷、气短、呼吸困难、脉速而弱、颜面苍白、血压下降、心律失常、虚弱无力、眩晕、视物模糊、皮肤麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉挛及呼吸抑制等。
2.处理一旦发生局部麻醉药过敏或中毒,应立即停止用药,并立即进行抢救,主要措施包括:
吸氧、保持呼吸道通畅、输液、皮下注射或静脉注射肾上腺素、糖皮质激素和异丙嗪等,必要时可行面罩和气管插管人工通气。
局部麻醉药过敏或过量中毒的预防,1.麻醉前应询问患者过去是否曾有麻醉药物过敏史。
2.表面麻醉开始后,应仔细观察23min,如无过敏反应,始能继续进行。
3.严格掌握局部麻醉药的浓度和剂量。
利多卡因以1%2%为宜,一般用150mg左右即可获得满意的表面麻醉效果。
最大用量不超过300mg。
4.气管内追加局部麻醉药时,宜小剂量分次给予,并应注意累加的剂量勿超过总量,尤其对年老、体弱及心脑血管疾病的患者。
喉、支气管痉挛,1.原因大多由表面麻醉不充分和气管插管操作的直接刺激所引起。
2.预防进行满意的呼吸道局部麻醉。
气管插管操作宜轻柔,尽量避免刺激。
哮喘患者需待哮喘发作控制12周后方可进行检查。
3.处理暂停气管插管操作,并立即进行给氧。
静脉滴注氢化可的松及氨茶碱。
给予镇静药物。
如果患者出现严重呼吸困难,应采取有效措施迅速建立人工呼吸道。
低氧血症,1.原因主要与FOB引起的呼吸道狭窄和阻塞有关;操作中咳嗽和吸痰;操作时间过长,过量应用镇静剂等。
2.预防严格掌握应用FOB引导气管插管的指征。
尽可能选择镜干较细的FOB和内径较粗的气管导管。
操作中应持续给患者吸氧,对心肺功能不全者应连续进行心电图和SpO2监测。
肺功能明显减退者不宜使用大剂量的镇静药物。
3.处理一旦出现发绀和呼吸困难者,应立即停止FOB操作并加强氧疗。
心血管系统并发症,1.原因多与低氧血症和隐匿性心脏病有关,主要由FOB操作时直接刺激引起迷走神经血管反应所致。
2.常见的心律失常类型包括窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、室上性心动过速、房性早搏,严重者甚至可发生心脏骤停。
心血管系统并发症,3.预防手术前应询问患者有无心脏病史。
60岁以上的患者,应常规进行心电图检查,操作中应持续进行心电监护,并持续吸氧。
操作应轻柔,避免强力吸引,以免缺氧加重。
4.处理一旦FOB操作中出现心律失常,可暂停检查23min,一般刺激消除后可自行好转或消失。
症状明显者可根据有关检查结合临床分析给予相应的处理。
心脏骤停者,应立即施行心脏复苏予以抢救。
机械性并发症,1.在应用FOB进行经鼻气管插管时,偶尔可发生无法经FOB将鼻气管导管推入声门内或鼻气管插管完成后无法从气管导管内取出FOB的情况,主要原因是FOB前端穿过了鼻气管导管前端一侧的开口,而非从其前端穿出。
机械性并发症,2.在沿FOB推送气管导管时,如果FOB的镜干发生弯曲,气管导管可被误推入食管内,而FOB的前端仍可保留在气管内,尤其在应用超细FOB和患者体位不佳的情况下。
所以一般认为,如果沿FOB推送气管导管时在声门附近遇到阻力,切忌用暴力,抬高患者头部和按压喉头使咽轴和喉轴更好重叠则有助于成功完成气管插管。
微创气管切开术
(1),微创气管切开术
(2),操作方法,1,2,4,3,操作方法,5,7,6,8,9,循环功能维护,外科危重病人液体复苏的目标,1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定,维持水电解质平衡2.恢复不同液体腔隙间的液体平衡3.维持一充足的血浆胶体渗透压,4.增加微循环血流5.预防凝血系统激活和血液凝集能力增强6.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢7.保护肾功能,手术创伤产生非功能性细胞外液,上腹部手术1015ml/kgh胸、下腹、下肢510ml/kgh,手术创伤产生非功能性细胞外液,又有报告:
上腹部、胃、胆囊手术细胞外液可丢失12L选择性盆腔肿物根治术可使血容量减少0.51.0L组织间液丢失2L左右,抗利尿激素(ADH),ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化,调节范围在50mmol1400mmol/L之间,抗利尿激素(ADH),非应激状态病人,每一毫渗克分子溶质从肾排出可带出10ml尿而应激状态的手术病人则每一毫渗克分子溶质的排出仅可带出1.21.6ml尿,亦即每排10ml尿约含68mOsm溶质。
术中体液变化,蒸发0.81.2ml/kgh急性中等量失血时,组织间液以每10min500ml的速度移至血管内。
创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加,葡萄糖利用率下降,从而使血糖升高。
机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升,胰岛素分泌减少,葡萄糖利用降低,血糖升高。
不同外科疾病体液丢失特点不同,应予注意:
胃、肠穿孔、腹膜炎:
渗出液电解质含量Na+138meq/LK+4.9meq/LCl和4%以上蛋白质肠梗阻:
肠液电解质含量特点Na+110120meq/LK+Cl与血浆相似HCO3含量比血浆高2-3倍,急性胆道感染,急性胰腺炎:
大量血管内也向组织间隙转移,微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变,细胞内钠、水潴留,细胞功能受损,病情更趋恶化。
消化道出血,肝脾破裂出血的病人:
代偿:
组织间液迅速向血管内转移,维持有效循环血容量。
治疗:
首要问题迅速补充功能性细胞外液;另外血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供,应予注意。
由此可见,创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移,功能性细胞外液急剧减少,有效血容量不足是其共同特点。
必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。
补充的液体,最终都须排出体外,通常在第二五天排出。
第三间隙的液体进入血管内,产生自主利尿。
对于心、肾代偿功能差的病人,应注意避免发生充血性心力衰竭。
目前,最初阶段补充晶体液,随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量,换用胶体液。
一般晶:
胶=13:
1(1.4:
1),液体治疗的历史变迁,5060年代中后期的液体治疗的主要策略是限制围手术期补充葡萄糖液或葡萄糖盐水但是开放液体(“湿”)(代表人物TomShires)和限制输液(“干”)(代表人物FrancisMoore)的争论始终没有停止,液体治疗的历史变迁,7080年代Shoemaker主张通过液体输注达到循环功能的“超常状态”来达到复苏的目的,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者(湿派)指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间,围术期开放输液和限制液体的斗争,主张限制输液者(干派)则列举了过多的容量带来的问题术后循环和呼吸系统并发症增加肾脏负担增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能,支持开放输液者(湿派)的观点
(1),80例病人,用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制(2ml/kg)和开放(15ml/kg)输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%(P0.01)结论:
开放输液组PONV的发生率低AliSZ,KurzA,etal:
Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesia,2003,58,775.Anaesthesia,2003,58,7758032003,52003,58,7758032003,58,775803A2003,58,775803Anaesthesia2003,58,7758032003,58,775803,支持开放输液者(湿派)的观点
(2),100例病人,随机分成常规输液和目标控制输液组两组病人进食固体食物的时间分别为4.70.5vs3.00.5天住院时间分别为73vs53天术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs14%结论:
目标控制输液肠蠕动早,术后恶心呕吐发生率低,出院时间提早GanTJ,GlassPSA,etal:
Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology,2002,97:
820.Anesthesiology2002;97:
8206.,主张限制输液者(干派)的观点,病人总数172例,加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论:
择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:
EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:
ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:
641AnnalsAnnalsofSurgery,2003,238,641648.,本期杂志配发编者按,指出:
本研究结果有待于重复期望有更多的研究,更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery2003,238:
649AnnalsofSurgery,2003,238,649650.,“干”“湿”之争的现状与未来,文献甚多,观点相互矛盾,各种观点均可找到临床证据未来的研究应该更加关注:
在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危
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