小肠缺血性疾病的临床诊治.docx
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小肠缺血性疾病的临床诊治
小肠缺血性疾病的临床诊治
【摘要】目的探讨小肠动脉缺血的诊断和医治方式。
方式回忆性分析自2002年到2020年收治的小肠缺血性疾病患者27例手术和非手术医治。
结论非手术医治、及时手术和增强术后监护是提高疗效的关键。
【关键词】小肠动脉缺血外科手术
小肠缺血性疾病是因血供不足而发生的缺血性肠管损害,犹如脑缺血和心肌缺血一样,最近几年来为临床工作者所重视。
随着人类平均年龄的增加,本病发病率较前明显增多。
医学科学技术的进步,专门是影像技术的快速进展,使得咱们对肠道缺血性疾病有了更深刻的熟悉。
小肠缺血性疾病分急性、慢性两种,临床表现轻重不一,轻者表现为功能性障碍,如肠绞痛、临时性吸收障碍或进展成局部的缺血性坏死,严峻者表现为肠梗死,普遍肠管坏死危及生命。
1临床资料
我院于2002年至2020年收治小肠缺血性疾病27例,急诊行手术医治21例,其中单纯行肠系膜上动脉取栓术9例,肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例,单纯肠切除吻合术3例,肠切除加肠造瘘术1例。
保守医治6例。
现报告典型病例2例:
例1.女,56岁。
突然腹痛10h伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,在本院多次行“止痛”针剂注射无好转,来我院就医,查体:
体温,痛楚面容,腹稍膨隆,未见肠型,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,肠鸣音弱,叩鼓音,移动性浊音(±),腹穿:
抽出血性液,腹透:
小肠胀气,无明显液气平面,对周血:
WBC20×109/L;%。
%,追问病史有风心病20年,考虑肠系膜动脉栓塞,遂当即行剖腹探查术,术中见腹腔血性液,吸净约300ml,距屈氏韧带约30~100cm小肠青紫,青紫段小肠系膜动脉未扪及搏动,热敷肠管20min,颜色未见好转,行距坏死肠管5cm切除坏死肠管,肠吻合术,术后应用右旋糖酐、肝素预防凝血,大量广谱抗生素,术后10d拆线痊愈出院。
例2.男,46岁。
腹痛、腹胀1d,以腹痛待查入内科。
既往体健。
给予相应支持医治,第3天腹痛无好转,显现呕吐,为胃内容物,并慢慢显现排气次数减少,请外科会诊以不全肠阻塞收住外科,给予胃肠持续减压等对症处置,病症及体征慢慢加重,第5天显现体温℃,脉搏110次/min,血便,查:
腹膨隆,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,叩鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音消失,腹透:
腹部有一液平面,肠胀气,外周血:
WBC31×109/L,,。
当即开腹探查,见腹腔有性液距屈氏韧带约60~120cm年小肠暗红青紫,中间有部份约10cm正常颜色肠管,肠管壁增粗,系膜水肿,肠管内有血性液体,这些坏死段小肠系膜动脉搏劝弱,行距坏死小肠5cm切除肠管行吻合术,应用抗菌素及抗凝药物,术后恢复顺利,第4天显现排气,第6天进少讲流食后显现腹痛,即停进食,第8天腹痛、腹胀加重,停止排气,肠鸣音消失,全腹压痛,反跳痛,腹穿:
抽出血性液体,再次开腹探查所有小肠花斑样坏死,肠系膜动脉搏动扪不清,经与患者家眷协商,未行小肠全切术,关腹,术后6h病人死亡,考虑系膜静脉血栓。
2病因和发病机制
肠道血管供给
人体消化器官的血液供给几乎全数来自腹主动脉的三大分支,即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,一些肠段如十二指肠和直肠,侧枝循环超级丰硕,少有缺血性损害,而另一些肠段如脾曲结肠、乙状结肠,因吻合支少,成为缺血性损害的好发部位。
腹腔动脉开口于腹主动脉前方,分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉,要紧供给胃、十二指肠、脾、肝、胰头、胆囊的血运,与肠系膜上动脉的分支形成丰硕的吻合支,上述脏器极少发生缺血性损害。
肠系膜上动脉开口于腹主动脉前方,分出结肠中动脉、结肠右动脉和回结肠动脉,呈弓状散布于肠壁间,负责全数小肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠的血供。
诸动脉分支均为终末动脉,一旦受阻极易造成肠壁缺血坏死,第二,肠系膜上动脉管腔较大,从腹主动脉以锐角分出,随体循环而来的栓子易顺势进入血管网造成该动脉栓塞。
肠系膜下动脉开口于腹主动脉分叉上方,供给左半结肠及大部份直肠血运,并有分支与肠系膜上动脉相通而成侧枝循环,尽管该动脉也以锐角与腹主动脉相连,但因管腔相对较小,栓子较少进入该动脉造成栓塞。
病因和发病机制
肠缺血的两个重要致病因素是血管本身的病变和血流灌注不足。
血管病变大多为动脉硬化、动脉或静脉栓塞、血栓形成,还有小血管的血管炎,血管病变可发生在肠系膜上、下动脉的骨干,也可发生在分支。
在血管病变的基础上,当休克、血压下降、心脏病发作、内脏血管收缩等情形时,由于灌注压下降,致使肠缺血梗死。
血液灌注不足指进入肠管的血流量下降,不能知足肠管的需求。
动脉硬化病人如遇休克、心力衰竭、心率不齐时,内脏交感神经兴奋,肠管小动脉反射性收缩,致使血流量下降,发生肠缺血。
3病理
尽管小肠缺血的病因较多,但病理改变是一致的。
缺血发生后,肠壁水肿、淤血。
黏膜对缺血最灵敏,第一黏膜上皮脱落,进而产生坏死、溃疡。
毛细血管通透性增加,血液成份漏出至肠壁、肠腔和腹腔内。
坏疽性缺血
黏膜及黏膜基层坏死并有血液成份,可见黏膜基层活动性出血。
非坏疽性缺血
急性期黏膜和黏膜基层水肿、出血及滤泡样变性,表层脱落;细胞呈扁平状排列,嗜碱性变性,胞核浓染,轻或中度炎性细胞浸润;黏膜固有层出血,偶有非透明性嗜碱性物质沉着。
黏膜基层水肿是X线诊断中“指压症”的病理基础。
修复期如急性期损伤较轻,那么滤泡通过细胞增生使黏膜修复如初;如损伤较重,黏膜固有层显现纤维化。
狭小期纤维化是形成缺血性狭小的基础,此期可见不同程度的纤维化和炎性细胞浸润。
4临床表现及诊断
小肠缺血性疾病由于病因、病变范围及发作进程的不同,其临床表现各不相同,一一分述如下。
急性肠系膜缺血
要紧见于老年人,男性多于女性,有急性、慢性之分,并分为动脉和静脉两型。
急性肠系膜缺血较慢性多见,动脉型较静脉型常见,其病理改变都是小肠和右半结肠血流减少。
轻者一时性缺血致使肠动力失常,重者为透壁性出血坏死。
最近几年来诊断为本病者慢慢增高,要紧见于老年人伴有严峻心血管病变者,其中肠系膜上动脉栓塞及非阻塞性肠系膜缺血占70%~80%。
临床表现肠系膜上动脉栓塞约占急性肠系膜缺血的40%~50%,栓子大多来自心脏瓣膜疾病、心房纤颤,其他来自瓣膜置换术后、细菌性心内膜炎的赘生物及动脉硬化的斑块。
非阻塞性肠系膜缺血占急性肠系膜缺血的20%~30%,是急性心梗、心衰、心脏等疾病致使腹腔血管收缩的结果,急性肺水肿、心律不齐和休克是最直接的诱因。
肠系膜上动脉血栓多发生在原有动脉硬化的狭小部,因此缺血涉及全小肠和右半结肠。
老年人是急性肠系膜缺血的高危人群,年龄50岁以上的心脏病患者,归并心衰、心率不齐、心梗或低血压者,突发腹痛,大体排除胆囊炎、胰腺炎、胃肠穿孔等急腹症,应警戒本病。
初期诊断决定了医治的成功与否,往往初期缺乏特异性临床表现。
部份患者发病前可有一段时刻的餐后上腹痛史,数周至数月不等,初期腹痛不伴明显阳性腹部体征,查体只要轻度压痛,随之显现急性胃肠排空病症,如呕吐、排便,一样在发病后6~12小时病情突然恶化,显现腹泻、便血,血便颜色为果酱或鲜红,直至显现腹膜刺激病症。
肠坏死和腹膜炎后,病人显现周围循环衰竭的表现。
诊断①大多数病人有白细胞总数增高,常超过15×109/L;②50%有代谢性酸中毒;③碱性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酐激酶(CK)增高;④腹部平片初期多正常,晚期见肠胀气,肠壁水肿增厚及“指压征”,肠坏身后气体溢人肠壁,显现浆膜下气囊肿;⑤CT偶见腹腔积液和肠壁增厚;⑥深部超声检查可发觉脾静脉梗塞或严峻狭小,其特异性为92%~100%,但其灵敏性仅为70%~89%;⑦选择性动脉造影是明确诊断的要紧手腕,假设为动脉栓塞,可于造影时发觉栓子的部位、范围,表现为栓子近端造影剂充盈,远端不显影。
非阻塞性肠系膜缺血那么表现为肠系膜上动脉起始部变窄,血管分支不规那么,动脉弓部痉挛。
假设在肠系膜上动脉起始部3cm之内拟有血栓,远端侧枝循环充盈,那么有利于肠系膜上动脉血栓形成的诊断。
慢性肠系膜动脉缺血
常见于老年人,动脉硬化是本病的要紧缘故。
动脉粥样硬化常累及腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及脾动脉,其硬化斑块多位于动脉分叉部,致使大的动脉分支狭小。
临床表现惟一常见病症为餐后腹痛,因餐后胃肠道消化活动增多,代谢增加,血液供给不足所致。
腹痛多发生在餐后10~30分钟,持续1~4小时,为绞痛性质,位于上腹部或脐周,可放射至下腹或背部。
初发时多发生于饱餐后,久而久之,病人惧怕进餐而减少食量,进而显现体重下降,营养不良。
本病呈慢性进程。
体检一样无阳性体征,由于动脉狭小,多数病人上腹部可闻及血管杂音。
诊断缺乏特异性诊断方式,常依病症诊断。
选择性动脉造影可了解血管阻塞的部位、范围和侧枝循环状态,并有助于排除其他疾病。
造影可提示血管阻塞,同时有丰硕的侧枝循环形成。
但仅凭血管造影结果尚不能诊断本病,因为有时造影显示有多支动脉阻塞,但临床无任何病症,因此动脉造影结果的临床意义要具体分析。
晚近一种激发实验用于测定餐前餐后肠腔pH值,能间接反映肠壁组织的氧合代谢情形,因进餐后胃从小肠“窃血”,使小肠处于缺血状态,表现为pH值降低。
此法亦可帮忙判定血管重建术后的疗效。
5辅助检查
血清学检查
急性期白细胞增高,归并急慢性出血那么红细胞和血红蛋白减少。
大便潜血实验阳性或全血便。
肌酐激酶(CK)增高,CK存在于高耗能组织中,有三种同工酶,即CK-MM(肌肉型)、CK-MB(心脏型)、CK-BB(脑型),正常人CK要紧由CK-MM组成,而CK-MB和CK-BB含量很少,目前以为,CK-BB>20U/L,诊断肠梗死的特异性100%,灵敏性63%。
放射性核素检查
用放射性核素铟和锝标记血小板抗体注入人体,进行γ照相可显示闭塞的缺血区。
放射学检查
气钡双重对照造影:
最具特点性表现为“指压征”,愈合期可见肠腔狭小。
血管造影选择性血管造影诊断急性肠系膜缺血的灵敏性约为74%~100%,其特异性为100%。
初期血管造影对明确诊断、确信医治方案相当重要。
血管造影的阳性征相有:
①血栓形成,多位于肠系膜上动脉起始部或其后3cm之内,表现为血管突然中断,伴反映性血管收缩;②栓子、动脉内圆形充盈缺损,伴远端血管闭塞;③非阻塞性肠系膜缺血,肠系膜上动脉及其分支局限狭小,动脉弓痉挛或壁内血管充盈不足;④肠系膜静脉血栓形成,门静脉一肠系膜静脉系统闭塞,伴静脉侧枝循环形成,血管腔内无充盈缺损。
内窥镜检查
长期以来,小肠疾病是内窥镜检查的“盲区”,尽管小肠镜可经口插入空肠,但仅限于上部小肠,受镜身长度和操作性能的限制,内窥镜无法通过绝大部份蜿蜒蜷曲的小肠,因此使得许多小肠疾病延误诊断。
近几年来,胶囊内镜应运而生,较好解决了小肠“盲区”的问题。
胶囊内镜在国内的应用起步较晚,相关资料尚不多,有待进一步深切研究。
新型小肠镜虽问世时刻不长,但克服了老式小肠镜的诸多缺点,目前广东、北京等地的大医院已成功应用。
6医治
急性肠系膜缺血
非手术医治①一旦确诊当即禁食、补液。
②应用扩管药,并尽可能幸免利用血管收缩剂、洋地黄等药物,这些药物可加重肠缺血;激素可诱发肠穿孔,应慎用。
扩管经常使用罂粟碱,目前灌注罂粟碱是医治急性肠系膜缺血惟一的非手术医治方式,通常24小时持续用药,有时长达5天,适应证:
无腹膜炎征象;不能手术医治的患者;血管床较好,药物易至栓塞部位。
停药指征为造影无血管痉挛和收缩的表现,临床病症及体征消失。
③踊跃医治心衰、心率不齐、低血容量等,提高心排量,从而增加肠系膜血流量。
④应用广谱抗生素预防和医治感染。
⑤及时血管造影,确信下一步医治方案,并经导管注入罂粟碱,速度为每小时30~60mg,应用中要周密观看血压。
其他血管重建技术包括经皮球囊扩张术、激光血管成形术等。
慢性肠系膜缺血
非手术医治适用于轻症患者,包括从头安排饮食适应,少食多餐,幸免暴饮暴食,也可给予要素饮食减轻胃肠道负担。
低分子右旋糖酐和丹参注射液能增进侧枝循环形成。
低分子右旋糖酐天天125ml,静脉点滴,10~15天一疗程;丹参注射液天天250ml,静脉点滴,10~15天一疗程。
其他血管重建技术经皮肠系膜血管球囊扩张联合支架放置术,成功率(病症减缓)63%~100%,很少显现死亡。
但复发率(病症复发)较外科血管重建高,约10%~67%。
参考文献
[1]李瑾,张雪峰,金红旭等.腹腔镜探查和医治急腹症22例体会.中国普外基础与临床杂志,2005,5:
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[2]吴庆华,韩延民,杨宝钟等.急性肠系膜上动脉栓塞小肠普遍坏死七例医治体会.中华一般外科杂志,2001,16:
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