开放骨胫腓骨折的二期处理.ppt
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开放骨胫腓骨折的二期处理.ppt
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开放性胫腓骨骨折的二期处理,唐坚上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科上海市骨科内植物重点实验室,开放性骨折,定义骨折部位皮肤或粘膜破裂骨折与外界相通,流行病学,开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发伤胫骨最多见(24%),严重程度(III度)百分比,主要损伤机制,引言,上世纪:
长骨开放性骨折高死亡率WWI:
股骨开放性骨折死亡率70%主流:
早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流转向:
开放伤口清创,石膏固定,Trueta(1939),引言,影响:
大大降低开放性骨折感染率主流转向:
延期闭合伤口在伤后47天,关闭伤口合并广泛软组织缺损者,二期处理,1943,青霉素,Hampton(1955),HamptonOPJr:
Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:
417-419,紧急处置,气道(Airway)呼吸与通气(Breathing)循环(Circulation)神经功能评价(Disability)充分暴露,避免遗漏隐匿损伤(Exposure),二期处理,只要病人“稳定”,马上开始!
重复全身体格检查!
治疗方向转变,抢救生命,挽救肢体,Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:
prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):
203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):
287-90.,保存功能,预防并发症,开放性骨折二期处理原则,保护软组织,保护血供防止坏死防止感染,损伤控制,损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤,保存软组织的活力,为后续治疗创造条件,治疗目的,预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼,Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:
prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):
203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):
287-90.,治疗目的,预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼,Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:
prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):
203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):
287-90.,预防感染,重中之重!
预防感染,预防感染,院前评价:
ABCDE,预防感染,Oestern-Tscherne损伤分类*,注:
*适用于开放性和闭合性骨折,AO分类,注:
IO:
体被开放,Gustilo-Anderson分类,1976,以胫骨为模型,但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据:
伤口的大小,1984,改良,强调:
软组织损伤程度污染程度,Gustilo-AndersonI度,低能量损伤损伤方向:
内外污染程度:
清洁损伤程度:
轻微骨折粉碎程度:
简单骨膜剥脱:
无至轻度,Gustilo-AndersonII度,低至中等能量损伤损伤方向:
外内污染程度:
中度损伤程度:
中度,部分肌坏死骨折粉碎程度:
简单至中度粉碎骨膜剥脱:
中度,Gustilo-AndersonIIIa度,高能量损伤损伤方向:
外内损伤程度:
重度,广泛肌坏死骨膜剥脱:
广泛骨折粉碎程度:
粉碎仍保留良好的软组织覆盖,高能量损伤损伤方向:
外内损伤程度:
重度,广泛肌坏死骨膜剥脱:
广泛骨折粉碎程度:
粉碎仍保留良好的软组织覆盖,Gustilo-AndersonIIIa度,高能量损伤损伤方向:
外内损伤程度:
重度,广泛肌坏死,骨折粉碎软组织缺损,需皮/肌瓣覆盖骨膜剥脱:
广泛,Gustilo-AndersonIIIb度,软组织缺损,外固定架临时固定,损伤程度:
重度,广泛肌坏死,骨折粉碎软组织缺损,需皮/肌瓣覆盖,比目鱼肌瓣覆盖骨折部位,Gustilo-AndersonIIIb度,植皮覆盖创面,Gustilo-AndersonIIIb度,损伤程度:
重度,广泛肌坏死,骨折粉碎软组织缺损,需皮/肌瓣覆盖,高能量损伤截肢、感染风险增加III型损伤+需要修复的主要血管损伤,Gustilo-AndersonIIIc度,软组织损伤程度与感染发生率相关,Gustilo-Anderson分类的重要性,Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:
299-304.,软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类的重要性,Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:
299-304.,软组织损伤程度与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类的重要性,Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:
299-304.,软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类的重要性,Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:
299-304.,预防感染,前瞻性、双盲、随机对照研究感染率13.9%安慰剂组9.7%青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组,预防性应用抗生素的重要性,Patzakisetal.1974,Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:
532-541.,应用何种抗生素?
Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:
299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:
GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:
AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:
487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:
Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):
529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:
Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):
2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswithaSurprisePositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.,1104例,开放性骨折结果:
伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率:
4.7%伤后3小时内,应用抗生素7.4%伤后3小时,应用抗生素,预防性应用抗生素的时机,Patzakisetal.1989,Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:
36-40.,1000多例开放性骨折结果:
伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率:
4.7%伤后3小时内,应用抗生素7.4%伤后3小时,应用抗生素,预防性应用抗生素的时机,Patzakisetal.1989,Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:
36-40.,尽早应用抗生素,目前尚无定论伤后应用抗生素1天VS.5天无显著性差异,抗生素用多长时间?
Dellingeretal.1988,DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:
333-9.,抗生素用多长时间?
目前推荐:
2472hr,预防感染,1973Robson感染界值:
105个细菌/克组织损伤至达到界值时间:
5.17hr1995Kindsfateretal:
47例G2/3开放性骨折,感染率:
7%,5小时内清创38%,5小时后清创,清创时限,FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:
288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:
426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9
(2):
121-7.,6hourrule,反方超过6小时也行,6hourrule?
ORNOT,1993BednarandParikh.3.4%vs9%;82例开放性股骨/胫骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%;48例开放性骨折(澳大利亚)2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例开放性骨折(英国)2003Pollacketal.315例开放性骨折2005Skaggsetal.554例儿童开放性骨折,BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:
532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:
411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:
a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:
108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:
8-12,清创时限6hrVS.6hr,Nosignificantdifferencebeforeorafter6hours!
与清创时间相比,更重要的是:
清创彻底与否软组织覆盖时间2005Skaggsetal.若10pm后,留待上午清创,或24小时内清创除非合并.神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征,OkikeK,BhattacharyyaT:
Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):
2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:
Theurgencyofsurgicaldbridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):
369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:
OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:
2784-2798.,清创时限6hrVS.6hr,Within24hours!
1988Orcuttetal.50例,1&2度开放性骨折;清创与否,无显著差异,但是非手术治疗组,感染率更低(3%vs6%)非手术治疗组,骨折延迟愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例,1度开放性骨折,均未清创/冲洗感染率:
0%,所有开放性骨折都需要清创吗?
OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:
IsEmergentOperativeDebridementNecessary?
”ClinOrthopRelatRes2003.410:
289-294.,彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式!
尽管对于低度开放性骨折而言,标准清创术的帮助可能不大,但清创术仍是正确损伤分类的基础!
不探查、不清创,风险远远大于得益!
所有开放性骨折都需要清创吗?
OkikeK,BhattacharyyaT:
Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):
2739-48.,OkikeK指出(2006),彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式!
尽管对于低度开放性骨折而言,标准清创术的帮助可能不大,但清创术仍是正确损伤分类的基础!
不探查、不清创,风险远远大于得益!
所有开放性骨折都需要清创吗?
OkikeK,BhattacharyyaT:
Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):
2739-48.,OkikeK指出(2006),彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式!
“D&I”not“I&D”!
急诊手术,首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁、有活力的伤口,清创术,Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”,骨清创,ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.,骨清创原则,去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率:
21%去除感染率:
9%Edwards推荐:
可先予保留,有利于恢复肢体长度、对线,并防止旋转;然而,一旦感染,则在清创时必须去除,死骨(Deadbone)坏死肌肉(Deadmuscle)死腔(Deadspace)重复清创?
如果必要,2448小时后重复清创,清创原则,避免“3Ds”,液体量?
灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水,伤口灌洗,液体量无共识,越多越好Anglen推荐:
1度:
3L(3L袋,1袋)2度:
6L(3L袋,2袋)3度:
9L(3L袋,3袋)灌洗方式常规冲洗,非脉冲式脉冲式:
增加组织损伤污染带入深部,伤口灌洗,3L袋,何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应,伤口灌洗,与非消毒表面活性剂(肥皂)比较,抗生素溶液无优势!
第一次冲洗、高度污染表面活性剂(肥皂液)清洁伤口冲洗(重复冲洗)生理盐水感染伤口肥皂液,然后用抗生素溶液,Anglen推荐,预防感染,时机清创、灌洗、血管修复(必要时)完毕后依据骨折类型软组织损伤程度,合并损伤情况患者一般状况,骨折固定,GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似,骨折固定,GustiloII&III型骨折粉碎、不稳定,常需手术固定重建骨骼长度、对线,并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化,骨折固定,适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折,接骨板固定,BachAW,HansenSTJr.:
Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):
89-94.,适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定,髓内钉固定,FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:
Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):
187-93.,实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而,扩髓后,髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现:
疗效及并发症方面,均无显著差异,髓内钉固定扩髓or不扩髓,MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):
955-9.KeatingJF,OBri
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