医疗保险工作总结.docx
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医疗保险工作总结
医疗保险工作总结
医疗保险工作总结1
20__年,在市委、市政府和市人力资源和社会保障局的正确领导下,我处深入贯彻落实科学发展观,按照建设人民满意机关的要求,坚持人本理念,开拓创新,强化管理,不断提高医疗保障水平,强化基金监管措施,提升经办服务水平,较好地完成了各项工作任务。
一、基本运行情况
(一)基本医疗
1、扩面。
截止20__年10月底,全市参加基本医疗保险的单位达________家,参保职工____________人,其中新增参保__________人,占全年任务的______%。
市本级参保单位________家,参保总人数____________人,其中新增参保________人,占全年任务的______%。
2、征收。
截止20__年10月底,全市征收基本医疗保险费__________万元,占全年征缴任务的______%。
市本级征收基本医疗保险费__________万元,占全年征缴任务的______%。
3、支付。
截止20__年10月底,全市参保患者享受待遇__________人次,发生住院医疗费__________万元。
住院医疗费中,统筹基金支付__________万元;患者政策内自负________万元;自费________万元,政策内报销比例____%。
市本级参保患者出院__________人次,出院人员发生住院医疗费________万元,统筹基金支付________万元;患者政策内自负________万元,自费______万元,政策内报销比例____%。
(二)生育保险
截止20__年10月底,全市生育保险参保职工____________人,其中新增参保__________人,占全年任务的______%。
征收生育保险费________万元,完成全年征缴任务的______%。
市本级生育保险参保职工__________人,其中新增参保________人,占全年任务的______%。
征收生育保险费______万元,完成全年征缴任务的______%。
(三)城镇居民医保
目前,全市城镇居民医保参保人数____________人(含登记参保人数),完成全年目标任务的______%(居民医保实行预缴制,扩面征缴工作已于上年度12月前全部完成)征收基金__________万元,占全年任务的______%。
截止20__年10月底,参保患者出院__________人次,发生总医疗费________万元,统筹基金支付________万元,政策内自付________万元,自费________万元,报销比例为____%。
二、所做的主要工作
1、大幅调整医保待遇政策。
为更好地落实中央、省医改工作会议要求,进一步提高我市医疗保障水平,我处对医保待遇政策进行了较大幅度调整。
围绕这一重点,我们一是扎实开展前期筹备。
组织了广泛深入的政策调研,经过认真测算,反复讨论,拟定出调整草案,提交局党组会议和市政府人社工作专题办公会多次讨论研究。
二是大幅提高待遇水平。
__月__日,待遇调整政策正式出台,群众医保待遇水平较前大幅提高。
职工医保方面:
在适当恢复起付线的基础上,提高了住院报销比例,在本统筹区内发生的住院费用,三级医院报销____%、二级医院报销____%、一级医院(非药品零差价医院)报销____%,分别提高了____个百分点、____个百分点、__个百分点;大病互助费最高支付限额由____万元提高到____万元;取消恶性肿瘤患者省内转诊住院医疗费用首先自付__%的规定;将参保患者住院前三日门急诊抢救费用纳入报销范围。
生育保险方面:
提高定点医疗机构部分定额结算标准,提高幅度达____%,将新生儿医疗保健费从______元提高到______元,调整了妊娠期门诊检查费及门诊人工流产费等支付标准。
同时,政策还明确规定每两年对市本级生育保险参保女职工进行一次免费妇科普查,实现了预防和治疗的良好结合。
城镇居民医疗保险方面:
提高住院报销比例,一级医院(含社区卫生服务中心)从____%提高到____%,二级医院从____%提高到____%,三级医院从____%提高到____%;全年累计报销金额从__万元提高到__万元;将符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费纳入报销范围。
三是全面铺开政策宣传。
针对政策调整内容,我们在____日报、晚报、新闻频道、图文频道、____广播电台等多家媒体开展了综合报道。
2、继续运行“大医保”络系统。
根据中央和国务院医改工作要求,20__年,我省将就医“一卡通”问题纳入医药卫生体制改革重点内容,并在全省范围内建立了统一的络平台,即“大医保”络系统,确保了医疗保险异地就医结算、医疗费用即时结算和就医购药一卡通。
3、切实加强基金监督管理。
今年来,我们把医保基金使用监管摆在更加突出的位置,从医、保、患三方面入手,用更开拓的思维、更细致的工作确保基金的合理有效使用。
一是加强定点医疗机构监管。
一直以来,我们不断加强对定点医疗机构和协议药店的监管,维护医保政策的严肃性,确保基金平稳运行。
工作中,我们在坚持日常查房查
床和交叉检查的同时,不断改进方式,利用节假日、晚间等时段进行突击检查,此外,我们加大依社会举报查处的力度。
二是规范内部经办管理服务。
始终坚持收支两条线、专户储存、专款专用,严禁基金挪用。
坚持内审制度,确保内审率达到____%以上,坚决拒付不符合支付项目和标准的费用,严禁基金滥支付行为。
进一步规范了经办流程。
三是突出维护医保患者权益。
增强参保病人的维权意识,要求医生尽可能使用目录内的药品,同时自费药品需经本人或家属同意方可使用。
在所有定点医疗机构医保办、费用结算窗口悬挂了医保监督牌,公布了举报电话,参保患者对于违反医保政策的医疗行为可以随时举报,这样,对于规范医生处方行为、促进合理用药、控制药品费用的增长起了较好的作用。
4、不断提升经办服务能力。
我们以创建活动为契机,结合深入推进满意政府建设工作、行政责任制建设活动及行风建设等主题活动,努力加强干部队伍建设,不断提高服务意识和服务质量。
一是加强制度建设。
进一步完善了包括办事公开、服务承诺、首问负责等制度,实行业务制度化办理、规范化运作,进一步提高办事效率。
二是提高经办能力。
认真组织窗口经办人员学习科学发展观,提高经办人员综合素质,增强服务意识。
多次举办窗口工作人员业务知识竞技活动,组织他们积极参与局里业务知识竞赛,及时学习掌握新政策、新业务,提高窗口业务经办能力。
三是改善服务环境。
及时更新窗口信息牌匾,添置窗口信息显示屏,统一窗口工作人员着装等,扮靓窗口工作环境,为群众提供一个舒适的办事窗口,维护医保良好形象。
四是狠抓廉政建设,防范廉政事故的发生。
市本级还专门出台了工作人员行为规范“八个不准”,对单独开展
监督检查、利用职务之便索拿卡要、在医院药店投资入股及其他不文明的日常行为明令禁止。
目前,医疗保险工作中存在的一些不容忽视的问题:
一是基金支付压力大。
目前,由于医疗保险费征缴基数不规范和医疗保险待遇政策的调整,导致基金征缴的增幅与基金支出的涨幅不相适应。
二是城镇居民医保与新农合制度冲突越发激烈。
城镇居民医保和新农合的制度冲突已经延续多年,交叉覆盖、无序竞争愈演愈烈,在一定程度上影响了两项制度的健康发展,一体统筹的内在需求非常强烈。
三是医疗服务行为有待进一步规范。
虽然我们加大了对定点医疗机构的监管力度,但个别定点医疗机构仍然存在虚构检查、虚构治疗和挂床住院等违规行为,难以规范到位。
医疗保险工作总结2
一、医疗保险政策宣传力度进一步加大
为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围,我局充分利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周,走上街头,采取咨询、宣传单、标语等多种形式,就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传,发放宣传单20__年7月起全面启动了我县行政事业单位的基本医疗保险,全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明显提高;二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》,从根本上解决了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员的医疗保险问题;三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象的医疗保险问题,在全市创新地出台了《x县重点优抚对象医疗保障实施办法》(试行),对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续,使他们享受了“三重保险”;城镇户籍的重点优抚对象,按基本医疗保险的有关规定办理,337名重点优抚对象均已办理了参保手续。
三、完善政策、强化管理,不断提高医保管理水平
我县基本医疗保险基金总量小,参保人员少,只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫,才能确保基金的安全运行:
一是建立了定点机构信用等级评议制度,出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法,客观公正地对定点机构实行信用等级管理,建立了准入退出机制,引导其恪守诚信、规范运作;二是加强了医疗费用的报销管理,出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》,同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程;三是通过建立“四项制度”,做好“五项服务”等措施,强化了医疗保险服务意识,转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风,切实提高了医疗保险工作管理水平。
“四项制度”是:
社会监督员制度,聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员,进行明察暗访,主要监督贯彻医保政策、“两个定点”机构及经办机构的服务质量是否违规等;定期通报制度,在醒目地段定期公布各点主要药品价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等;定点机构联系会议制度,召开定点机构座谈会,定期通报医保信息,采取各种方式,加强沟通,保证参保人员的切身利益;审计公开制度,定期请审计、财政部门对前期财务进行审计,发现问题及时纠正,保障医保基金的正常运行。
“五项服务”是:
即时服务,公开医保政策、个人账户查询电话、开通触摸屏,做到随时查询各项数据;上门服务,对有意参保单位、个人和定点医疗机构,将上门做好各项工作;异地服务,通过医疗保险络的服务功能,采用灵活的方式,对参保人员实行异地托管等,方便参保人员就近就诊;日常查访服务,不定期进行住院查访服务,把各种医保政策向住院患者宣传,纠正违规行为;监督服务,通过医保络观察住院患者的用药情况,实行适时监控,发现问题,及时纠正。
四、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障
按照建立离休干部医药费两个机制的要求,已把全县78名离休干部和70多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记,确保了他们的医疗待遇;同时,积极为离休干部提供优质服务,今年五月上旬,组织全县的离休干部进行免费身体健康体检,并建立了《x县离休干部健康档案》,及时向他们反馈体检的结果,受到了离休干部的一致称赞;1-11月离休干部医药费单独统筹基金收入42.45万元,专项基金支出44.15万元
五、加强征缴、健全制度,医保基金收支基本趋于平衡
一年来,在基金管理方面,进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作,建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度,同时还建立了审计公开制度,主动邀请财政、审计部门对基金进行审核,确保了基金的合理规范使用;在基金征缴方面,主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式,如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳,都能最大程度的满足要求。
通过这一系列的措施,今年1-11月医疗保险基金收入380万元,当期征缴率达99.5,较上年增加75万元,增长19;基金支出310万元,当期统筹基金结余和个人帐户积累分别为30万元和40万元;统筹基金累计结余59万元,个人帐户累计结累145万元。
六、强化学习、规范管理,自身建设进一步加强
首先是进一步完善了学习制度,每周五定期组织干部职工进行政治理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习,要求做好学习笔记实行不定期检查,并着重按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求,严格管理、规范程序、创新机制,使干部职工的政治思想、业务水平和各项能力得到了加强;二是建立健全了各项工作制度,全面实行目标管理工作责任制,年初结合《20__年全市医疗保险经办工作目标管理考评办法》,对各项工作作出了详细安排,责任到人,任务到人,规范了各项操作流程,并制定了相应的奖惩措施,确保了全年各项目标任务的完成;三是完善了医保计算机络建设,提高了管理科学化、规范化水平。
我县的医保计算机络管理系统已与全县14家定点机构联运行,今年五月一日开始,全县所有参保人员可凭医保ic卡在全市范围内的定点服务机构进行刷卡就诊和购药,简称“医保一卡通”,广大参保人员都能享受到络化管理方便、快捷的服务;四是紧紧围绕医疗保险工作,加强了信息报道,加大了对外宣传的力度,1-11月份,在市级以上信息用稿数达15篇,其中:
市级9篇、省级3篇、国家级3篇;五是积极参与县委、县政府的中心工作,根据安排,今年我局新农村建设的建设点是在金坑乡元田村上坳口,在人员偏少的情况下,仍然派出一名干部专抓此项工作,除按规定上交了新农村建设的费用,还从紧张的办公经费中挤出资金支持建设点的新农村建设,较好的完成了新农村建设的各项工作任务。
七、存在问题
1、医疗保险政策的宣传力度不够大,形式单一不够新颖,覆盖面小,基金总量不大,抗风险能力不强。
2、离休干部和副县级以上待遇人员的医药费单独统筹机制虽已建立,但统筹基金的正常超支缺乏有力的保障机制。
3、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调,加大定点机构、参保单位的信息交流力度,保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通,更好地为参保人员服务,确保他们的医疗待遇。
20__年工作思路
1、加大宣传力度,全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程,使医保政策不断深入人心,为医保扩面工作营造良好的外部环境。
2、千方百计扩大医保覆盖面,重点是中央、省、市驻县单位和外资、民营企业,同时,在灵活就业人员、农民工和城镇居民参保上要有新的突破。
全年参保人数达到9000人,力争9500人。
3、充分运用我县多层次的医疗保障体系,把握灵活的参保原则,采取“分类指导、区别对待、降低门槛、逐步吸纳”的方式,切实解决失地农民、进城务工人员、城镇居民、困难企业人员的医疗保险问题。
4、进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度,做好定点协议服务管理,督促定点机构严格执行“三个目录”,为参保患者提供优质服务;同时,充分发挥医保义务监督员的作用,以监督定点机构的服务行为,降低不合理费用的支出,维护参保人员的切身利益,不断理顺医、保、患三者的关系。
5、进一步完善医疗保险费用结算办法,建立健全基金预算、决算制度,加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作,确保基金的安全运行。
6、充分发挥我县医疗保险计算机络的作用,加强对“两个定点”的管理和基金的监控,真正发挥计算机络日常经办、协助监管、帮助决策的功能,使管理更加科学化、规范化。
7、做好工伤、生育保险经办工作,加大工伤、生育保险的扩面力度,建立健全工伤、生育经办流程,规范待遇审核支付工作。
8、不断加强干部队伍建设,紧密结合工作实际,切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力,真正做到内部管理规范有序,对外服务高效便捷,树立医保经办机构的新形象。
医疗保险工作总结3
省社会医疗保险中心铁路管理处:
我院根据铁路局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定,认真开展工作,作出了一定的成效,但也存在一定的不足,针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容,总结如下:
一、医疗保险组织管理:
有健全组织。
业务院长分管医保工作,有专门的医保机构及医保管理,络管理等主要制度,有考核管理办法并定期考核。
设有医保政策宣传栏,意见箱,导医图及医保政策主要内容。
公布了常用药品及诊疗项目价格,按时参加医保培训,有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。
二、医疗保险政策执行情况:
1-11月份,我院共接收铁路职工住院病人760余人次,消耗铁路统筹基金335万元,平均每月30.5万元,比略有下降。
药品总费用基本控制在住院总费用的46%左右,合理检查,合理用药,基本达到了要求,严格控制出院带药量,严格控制慢性病用药及检查项目。
在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报,我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理,控制药物的不合理应用,停用部分活血化瘀药品及抗生素。
每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。
先后扣款四次,共计3700多元,涉及4个科室,三个个人。
对门诊慢性病处方每月检查,及时纠正不合理用药。
通过加强管理,使医疗费用的增长得到控制,一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降,三季度统筹基金降到月均28.3万元。
ct、彩超等大型检查阳性率达60%以上。
科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。
住院处统一保管ic卡,病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度,严格核对ic卡及医保手册,严防冒名顶替现象发生,一年来没有发现违规情况的发生。
三、医疗服务管理:
有门诊慢性病专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历,病历归档保存,门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及项目,由家属或病人签字同意方可使用。
今年6-7月份,医院先后为101人,150人次办理慢性病审批手续,在8月份结束了1700多人的铁路职工体检工作。
四、医疗收费与结算:
严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。
今年11月份,医院按照社保处的要求,及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格,保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况:
信息科及保健站按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。
一年来,系统运行安全,未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护、对照。
络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生。
但也有不足之处,如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足:
对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析,由造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚,偶尔有模棱两可的现象。
这些是我们认识到的不足之处,今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时请教,以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
医疗保险工作总结4
医疗保险工作以继续“搞好民生、改善民生、保障民生”为指导思想,在在市委、政府的正确领导下,在上级人社部门的大力支持下,为进一步落实好医疗保障政策,继续完善现行医保运行制度,切实加强医保基金安全运行管理,努力提高医保服务管理水准,进一步推进“文明服务窗口单位”建设,基本完成了各项医保工作任务,医保基金保持安全、平稳运行,有力地保障了广大参保人员和离休老干的医疗待遇。
现将本年度医保工作开展情况汇报如下:
一、基本情况
1、参保扩面情况。
城镇职工基本医疗保险累计参保人数33980人,城镇居民医保累计登记参保54435人,累计缴费参保42132人,生育保险累计参保20322人。
2、基金征缴完成情况。
20__年我市城镇职工医保基金征缴2695万元,完成全年任务的20__万元的135%;生育保险基金征缴115万元,完成全年任务80万元的144%。
城镇居民医保基金征缴734万元(其中含财政到位525.21万元)完成全年任务620万元的118%。
3、待遇享受情况。
20__年我市城镇职工医保住院5300人次,基金支出3100万元;生育保险享受待遇200人次,基金支出60万元;城镇居民医保享受待遇6000人次,基金支出690万元,住院3500人次,基金支出650万元,政策范围内住院费用支付比例80%,城镇居民医保门诊统筹报销2100人次,门诊统筹基金支付8万元。
二、主要做法
1、不断完善医保运行制度,规范就医购药行为。
一是我们根据我市城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城
镇职工基本医疗保险最高支付限额由28000元提高到40000元,大力提高了城镇职工基本医疗保障水平。
二是根据湘人社发[20__]36号文件精神认真落实《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20__年版)》,并按文件要求在3月20日前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作,使基本医疗保障和待遇享受的范围更广,水准更高。
三是从20__年4月1日起我局对医疗保险后台报账实行了上银行支付措施,极大地方便了参保人员医保待遇兑现,保障了医保基金安全操作。
四是实行了居民医保门诊统筹。
五是组织参保单位妇女免费体检,本年度体检人数达到5600多人,促进了参保妇女的健康保障。
六是为方便在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医,我们对人员比较集中的______镇卫生院、______镇卫生院、______镇卫生院、______乡卫生院共四个乡镇卫生院实行医疗保险定点管理。
也是对______政协三届四次会议易延儒等委员提出《关于城镇职工能够就近就医的建议》议案作出了较好地答复和回应。
针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度,以制度指导他们就医购药,保障了医保基金规范运行。
2、继续加大征缴力度,稳步推进困难企业职工参保。
3月份是本年度基金征缴基数调整月,我们一是严格参保单位申报工资基数,各单位在申报时,必须如实上报职工工资基数,上报工资表上需加盖财务公章,我们对部分参保单位工资基数进行上门核实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进行调查核实;二是为防止少报、瞒报和漏报,对各单位调入、调出的人员进行严格把关。
根据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门本年度工作的规划,今年城镇职工基本医疗保险扩
面重点为解决困难企业职工人员参保问题。
经年初摸底,我市仍有未参保国有困难企业14家,职工1027人,未参保集体困难企业37家,职工2550人。
到目前为止,已有针织厂、晨光毛巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、______供销社、电石厂共7家破产改制企业在职和退休人员共计901人办理了职工医保参保,其中“40-50”人员289人,此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。
3、强化定点医疗机构协议管理,确保基金安全有效运行。
一是大幅度调整与定点医疗机构协议。
①严格单病种结算,重点严防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用,此三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%;②控制本市内定点医院的转院率,一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的10%;③定点医院不得以重复多次收治参保人员住院的方式套取医保基金用来减免起付金和个人自付部分,重复住院率不得超过本年总住院人次的15%;④定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过院内职工总人数的10%;⑤严格控制基本医疗结算以后进入大病互助的医疗费用;⑥加强对住院病例重复检查项目和超药品目录范围支付的监都审查;⑦对部分定点医院实行年度住院人次规模控制。
⑧城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额控制,一级医院儿童1000元,成人20__元,二级医院儿童1200元,成人2800元。
二是规范医保住院管理,认真核实入院病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
三是严格住院费用核对制度。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费
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