缺血性脑卒中的流行病学.docx
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缺血性脑卒中的流行病学
缺血性脑卒中的流行病学
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预防睁呵搠缺血性脑卒中的流行瀹学陈捷亓树彬脑卒中对人类生命和健康的危害极大.在我国.多年来其发病率,死亡率在疾病谱中一直处于前三位.近期的流行病学研究结果表明,全国脑卒中年发病率约为110~180/10万;年死亡率约为80412O1O万;城市人口患病率约为600~700/10万;农村人日患病率约为3oo/1o万其中缺血性脑卒中(脑梗塞,包括脑血栓形成及脑栓塞)约占脑卒中(脑出血和脑梗塞)总数的60左右.在空问分布上有北方高,南方低的趋势,与高血压患病率的空间分布几近一致.脑卒中在人的一生中是疾病和过早死亡的主要原因之一,很多人在他们最年富力强的中年时期即被脑卒中夺去了生命,幸存者中7O以上遗有不同程度的功能障碍(残疾).不但患者本人,亲属痛苦不堪,还给家庭和社会造成沉重的经济负担.进行脑卒中的流行病学研究,可以揭示其发病率,死亡率,流行趋势以及空间分布,人群分布的特点,帮助人们探索和发现脑卒中不同的危险因素,有助于提出预防对策,干预措施,减少脑卒中对人类的威胁.一,脑卒中流行病学在诊断,分类方面的一些问题流行病学是研究人类疾病的分布及其决定因素和预防,控制对策的科学.脑卒中流行病学就是在人群中研究脑卒中.由于要在不同人群中进行研究.所以首先需要一个脑卒中标准化的定义和诊断标准.统一的统计人选标准.这样其结果才会具有可比性.诊断标准应准确适当,既要把误诊或漏诊率减少到最少,又不要使诊断依据过于繁琐而难以在人群研究中应用.目前临床上诊断脑卒中的准确率相当高.尤其有神经科医生时会更准确.而在人群一项研究显示.有神经科医师在发病后尽快赶到现场检查病人的前作者单位:
100037全国心血管病防治研究办公室(陈捷)海军总医院神经外科(亓树彬),口/提下,社区脑卒中病例中,经CT或尸检验证,临床诊断准确率为88.资料表明,一般内科主治医生与神经科研究人员比较,诊断的假阳性率为18.假阴性率为7在死亡证明书中,诊断准确率较低.据Framingham研究,假阳性率有22,假阴性率达4O.因此对诊断可靠性的评估应考虑到资料的来源,是来自城市或农村,是来自有神经科专科的中心医院或无专科医生的一般医院或基层医院.以及有无影像学的诊断.由于缺血性脑卒中主要是指从无症状脑梗塞,TIA,首次发作的脑卒中及复发性脑卒中这样一个范围广泛的概念,流行病学研究中就应用了不同的归类方法.例如80年代以来流行病学领域中通常采用世界卫生组织MONICA方案(MonitoringofTrendsandDeteminantsinCardl0vascuIarDiseaseProject,多国心血管病趋势及决定因素的监测)的脑卒中事件的诊断标准.MONICA方案中脑卒中事件不包括一过性脑缺血发作.而Framingham研究将TIA归人动脉粥样硬化血栓性梗塞;有些研究只计首次发作的脑卒中,不计复发性脑卒中;而WHOMonicaProject则不分首次发作或复发,统称为脑卒中事件.MONICA方案中规定如果有CT扫描,脑血管造影或尸检者即可分类,否则均划为不能分类.此外,由于CT扫描的广泛应用,一些无症状的脑梗塞被发现.首次发作的脑卒中病人大约有10.CT证明以前有过无症状的梗塞.大约25~jo的TIA病人CT扫描显示有梗塞灶,MR更敏感.阳性率可达70~84.这些病人在流行病学研究中被”错误”地进行分类,必然影响到”率”的准确性和相互间的可比性.在流行病学研究中,基本上将脑卒中分为出血性卒中和缺血性卒中两大类.如果将缺血性脑卒中进一步分型,对研究缺血性脑卒中自然史及其危险因素会很有意义,因为不同的类型,就有不同的流行病学特点和不同的危险因素.但是由于种种原因,实际上许多脑梗塞未能分类.StrokeDataBank研究中就有1805例脑梗塞病人的分类不明,国内的研究也大多如此.二,缺血性脑卒中的分布状况世界大多数国家和地区自80年代以来,脑卒中的发病率和死亡率.均呈下降趋势其中死亡率比发病率下降明显;高发地区比一般地区下降明显;70岁以下人口比70岁以上老年人下降明显;但脑梗塞的发病率下降没有脑出血明显.甚至还略有上升分析原因,认为可能是医疗检出手段的进步.其中主要由于CT和MR影像技术的推广.任何轻型脑梗塞都能及时发现,使得重病例减少加上治疗措施及时,台理,有效.使病死率下降,存活率上升.从而造成发病率,患病率不但没有减少甚至还略有上升临床医生一贯重视脑卒中的分型诊断,因不同类型脑卒中的治疗处理不同,其预后转归也可能不同近年来分型诊断也在流行病学研究中也受到重视.但以往的人群研究中,出血性和缺血性脑卒中进一步分型的发病率,死亡率的研究报告较少.根据各病理类型所占比例分析,地区间差异不大主要是以缺血性卒中为主,约占6O~70.且东西方人之问有差别.西方人脑梗塞约占70~85.出血型卒中占10~20,而东方人出血型卒中远高于西方人,约为25~45%,缺血性卒中占j5~7O.我国一项七城市居民脑卒中流行病学研究中报告,1089例首发脑卒中,经CT诊断为脑梗塞占6O.2,脑内出血占38.2.蛛网膜下胜出血占0.6.未确定型占1.0.由于CT或MR的广泛应用,由影像学诊断中被发现的腔隙性梗塞或多发性微小梗塞灶愈来愈多见.至于腔隙性梗塞是归属于脑梗塞内的亚型,还是要作为独立的单项分类,将是与此有关的临床医学,病理学,影像学及流行病学等专家进一步讨论,解决的问题三,缺血性脑卒中的危险因素综合以往的流行病学研究成果,晒卒中的危险因素大致可分为三类:
一类是与生具来不可改变的因素.如年龄,性别,种族等;另一类是受人体内外环境影响.可以调节的因素.如全身或脏器疾病(例如高血压,心脏病,糖尿病等);再一类是由于个人生活方式或习惯可改变的行为因素.如吸烟,饮酒及不健康生活习惯等年龄与脑梗塞密切相关其发病率死亡率均随年龄而增高所有文献均证明脑梗塞基本上是老年PJCCPVDSeptember.2000一Vol8?
NO.3性疾病脑梗塞的性别差异不很明显高血压是脑卒中公认的首要危险因素,与多数西方国家高血压的主要并发症是冠心病不同,在我国.高血压的主要转归是脑卒中.脑卒中的发生和预后与高血压的程度及其持续时间的长短密切相关.血压越高脑卒中发生率越高,高血压患者脑卒中发生率比正常血压者高7倍.美国一项前瞻性研究结果表明,无论收缩压升高或舒张压升高,均为啮卒中独立的危险因素舒张压每升高10ramHg,脑卒中的相对危险度增加2倍.一项多中心抗高血压治疗试验表明,舒张压下降5mmHg~6mmHg.脑卒中减少3j~40.据报道.单纯性收缩期高血压和收缩压升高为主的高血压患者更容易发生缺血性脑卒中.流行病学研究表明,收缩压和舒张压在正常范围内,血压愈低,发生脑卒中事件的危险愈低高血压也是动脉粥样硬化发生和发展的重要危险因素.长期高血压.病变常常累及血管,其病理改变就是动脉粥样硬化大约9O以上的高血压患者并发动脉粥样硬化,动脉粥样硬化可以发生在全身各部位的血管.当动脉粥样硬化形成后,可出现动脉狭窄.甚至发生闭塞常见的有锁骨下动脉,脑动脉和冠状动脉等部位的狭窄和闭塞.临床上可出现如:
一过性脑驶血发作,缺血性脑卒中或冠心病,心肌梗死等缺血症状心脏病也是缺血性脑卒中公认的危险因素无论是缺血性心脏病.瓣膜性心脏病.心功能衰竭.心电图异常.心脏扩大.房室传导阻滞以及老年性非风湿性心房纤颤等.均可增加脑梗塞的危险性.Fram—ingham研究和其他有关脑卒中危险因素研究均表明.心房纤颤是栓塞性血管病的危险因素.统计资料显示.在排除了高血压的影响后,心房纤颤是脑梗塞独立的危险因素.TIA究竟是症状轻微短暂发生的脑梗塞.还是无梗塞的脑缺血发作?
目前意见尚不统一.但将TIA作为缺血型晒卒中的重要危险因素,对之加强监测以减少或防止发展为完全性卒中.还是有积极作用的有T1A发作史的病人增加脑梗塞的危险性大约30完全性卒中病人在患病前有过TIA病史,约3O的T1A病人日后可能发展为完全性脑卒中=我国中老年人群中T1A年发病率是多少?
目前还不清楚.国外T1A发病率在男性大约为3.7.女性为2.9,且随年龄增长而升高近年研究表明,糖尿病为脑卒中的重要危险因实用心脑肺血管病杂志2000年9月第8卷第3新素至于是否如同高血压,心脏病一样成为独立的危险因素,尚需更多的证明.脑卒中病人伴有糖尿病者,常同时患有如高血压,心脏病,肥胖,血脂代谢异常,高胰岛素血症,高尿酸血症等病症.高胰岛素血症可使血管阻力增加,血压升高.高血压与糖尿病并存十分常见.日本一项研究中应用多因素分析.在控制了包括高血压在内的6项因素后.显示糖尿病是脑卒中的一项独立危素因素.目前.大家均认为糖尿病为脑卒中的危险因素.至于是否为独立的危险因素(如同高血压,心脏病)尚需更多的证明.血清总胆固醇升高.是否为脑率中的重要危险因素,文献报告意见分歧.结论不一近年大多数流行病学的研究显示,血清胆固醇与脑梗塞无明显相关,与脑出血呈负相关.日本的研究显示.近三十年来,由于普遍推行抗高血压治疗.日本人的血压均值在下降,脑卒中发病率,死亡率也在下降.而同时由于生活方式的改变,血清胆固醇水平却在上升.近来一项他汀类降脂药物应用与脑卒中危险及总死亡率的随机试验总览表明,胆固醇大幅度降低对脑卒中及总死亡率的降低有明确益处.即使考虑到胆固醇降低对缺血性卒中和出血性卒中可能有不同的作用这一点.在脑卒中的预防中,保持最佳的血脂水平在总体上是有益的.吸烟对冠心病的影响已得到普通承认,且多认为是一项独立的危险因素,吸烟与脑卒中的关系还不似与冠心病那么肯定,但西方与日本的研究均支持吸烟是脑卒中的危险因素之一卷烟烟雾中所含的煤焦油直接导致动脉硬化.吸烟者患缺血性脑卒中的危险比不吸烟者高344倍.戒烟可减少患脑卒中的危险.饮酒与脑卒中的关系,要视饮酒频率及饮酒量而定.饮酒与脑卒中发病呈”形相关气候因素与脑卒中有密切的关系,冬季是脑卒中的高发季节,寒冷气候对脑卒中是诱发因素当气温骤降时晟容易发病.气温迅速下降的幅度越大+发生脑卒中的机会就越高.寒冷可使血中纤维蛋白元升高,肾上腺分泌增加,血粘度增高.凝血时间缩短,再加上脑部血管的痉挛收缩,形成脑梗塞.除高血压,心脏病,TIA等被公认为是脑卒中的独立危险因素外,其他一些因素多相混杂,相互间有相加或协同作用,说明可能还有未知的,潜在的危险因素需要继续探索研究;脑卒中有多种亚型,缺血性脑卒中也是如此.各型中有不同的特点和危险因素.过去的研究尚显不足,有待深人探讨;此外东方人与西方人脑卒中的危险因素也不尽相同;我国高钠盐与低蛋白质摄入的饮食结构,对高血压,脑卒中有不可忽视的影响.认识这些特点对我们采取相应的干预措施来预防与控制脑卒中有非常现实的意义由于目前对脑卒中病因并不十分清楚,各危险因素与脑卒中的发病机制之间的关系还不甚了解.加上社会经济因素的制约,要解决好我国脑卒中高发精率,高死亡率的现实状况+只能在人群中大力开展一级预防通过在社区人群中强化健康教育,增强保健意识,改变不良行为与习惯,提倡健康的生活方式;采取对社区人群和高血压人群进行长期监测的预防措施及因人而异的个体化干预.努力降低各项危险因素的综合水平才是减少脑卒中发病,死亡的有效方法.四,结柬语缺血性脑卒中是一种严重威胁人类生命健康的疾病.但同时也是可以预防的疾病.已有充分的证据证明预防和治疗高血压,心脏病+控制血脂可以减少个体患缺血性脑卒中的危险.在社区人群中.采用防治高血压,心脏病+改变不良生活方式的干预措施是减少缺血性脑卒中危险的有效方法.但是脑卒中明确的病因和危险因素还不很清楚,各危险因素与缺血性脑卒中的发病机制不甚了解.加上社会经济因素的制约,要彻底解决我国缺血性脑卒中高发病,高死亡的态势.还需作更大的努力.参考文棘ChengXMStrokeinchina】99~I9g4.!
WorldHealthOrganization.Multina~iona[monitoringoftrendsnddeterminatsincardiovasculardiseases(M0NICApro~etandnlanu~Iofoperation.CardiovascularDiseaseUnit.GenevaI983.41105~1I43连志浩主编.藏行病学第3舨.北京:
人民卫生出舨杜l9gI2S4~297[标签:
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