11职业病危害项目申报表.docx
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11职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表
编号:
SH-011
企业名称
建档日期
目录
说明:
本表依据《机械制造企业安全质量标准化考评标准》中“车间作业环境”和“职业危害作业人员健康监护”的考评项目及国家职业安全健康管理需求而制定,本表为国家行政主管部门指定的表单,首次或产品工艺发生较大变更时填写,要求见“填报说明”。
1封面(共1页)
2申报单位基本情况表(共1页)
3职业病危害因素汇总表(共1页)
4主要产品的名称和产量(共1页)
5主要原、辅料及中间品的名称和消耗量(产量)(共1页)
6主要生产工艺流程图(共1页)
7《职业病危害项目申报表》填报说明(共1页)
申报登记号:
(省市简称)卫职申(年度)第号
数据库编号:
申报日期:
年月日
职业病危害项目申报表
申报单位(盖章)
法定代表人(签名)
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
申报单位
申报单位地址
邮政编码
联系电话
企业规模
企业注册类型
行业分类
填报类别
第一次申报
重新申报
变更申报
变更原因
全年总产值
万元
全年总利税
万元
年末职工人数
生产工人数
接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素女工人数
建厂时间
填表部门
填表人
注:
本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
二、职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害
因素名称
职业病危
害来源
作业方式
作业场所浓(强)度
卫生工程防护设施名称
应急救援设施
备注
有
无
填表人签字:
审核人签字:
单位签字:
三、主要产品的名称和产量
序号
主要产品名称
年产量(年)
单位(件、吨等)
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量(产量)
序号
名称
原材料
辅料
中间品
年消耗量/产量(年)
单位(吨、件等)
五、主要生产工艺流程图
1.工艺名称
(附图)
2.工艺名称
(附图)
《职业病危害项目申报表》填报说明
一、基本情况表
【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模,按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类,在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写,为1位数字。
表1企业规模代码表
代码
企业规模
代码
企业规模
1
特大型
5
中二型
2
大型一档
6
小型
3
大型二档
7
其它
4
中一型
【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写,为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
其它企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
【行业分类】按GB/T4754-94《国民经济行业分类和代码》填报,为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报,请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用,参照表3中所列的变更原因,填写相应的代码,为2位数字。
表3变更原因代码表
代码
申报变更原因
11
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
12
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
13
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
14
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
15
其它变更原因
二、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况,在相应处划√。
三、其他资料
【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称;用线条标明生产工艺全流程;文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号各单位不填写。
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 11 职业病 危害 项目 申报
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