黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书1.docx
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黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书1.docx
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黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书1
黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书
甲方:
黄冈市医疗保险管理局
黄冈市黄州区医疗保险管理局
乙方:
为保障参保人员的合法权益,规范医疗服务行为,构建和谐医、保、患关系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、《湖北省社会保险基金监督办法》(湖北省人民政府令第396号)、《湖北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》(鄂劳发〔1999〕389号)、《市人民政府关于印发黄冈市医疗工伤生育保险市级统筹实施意见的通知》(黄政发〔2011〕30号)、《黄冈市职工基本医疗保险办法》(黄政规〔2014〕9号)、《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2017〕9号)等相关法规政策,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规及黄冈市政府颁布的基本医疗保险有关政策规定和管理办法及管理部门的各项配套规定,共同为参保人员提供医疗保险服务。
乙方只与当地医保经办机构签订此协议,视同与黄冈市其它所有医保经办机构签订协议。
第二条甲乙双方应督促参保人员和医务工作者自觉遵守国家医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议,管理措施调整时应及时通报对方,并听取意见;甲乙双方有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲方应及时向乙方传达基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况,接受乙方咨询。
第四条甲方应加强基本医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用,逐步过渡到DRGS付费。
第五条乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务,制定执行基本医疗保险法规政策的相应措施,并为参保人员就医提供方便。
第六条乙方应建立健全医疗保险管理服务机构,明确一名院级领导分管医疗保险工作,配备专职管理人员,并明确相应的职责。
乙方要在医院内开展同行评议工作(如处方同行评议、医疗质量同行评议等)。
第七条乙方不得擅自将其他医疗机构以任何方式联网接入医保结算系统,不得将对外承包或出租的分院、诊所、科室列入医保定点结算范围,否则甲方有权拒付相关费用,并解除协议。
乙方应对刷卡机具型号、PSAM卡编号、结算站点及人员进行登记备案,以方便管理和甲方检查核对。
如PSAM卡损坏、结算站点取消等,应及时将PSAM卡上缴甲方,不得随意处置。
第八条乙方应做好医务人员《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》政策培训工作,定期组织医疗保险政策知识考核,在建立本院医保医师信息库基础上,协助甲方建立统筹地区医保医师信息库;非医保服务医师为参保人员提供医疗服务发生的费用,甲方不予支付。
甲方另行制定医保服务医师管理办法,对乙方的医保医师的医疗服务行为进行监督和管理。
乙方必须积极配合甲方安装智能监控系统,如不配合,甲方有权立即终止协议。
第九条乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度,规范财务管理。
被甲方拒付的医保费用,应及时作坏账处理。
第十条乙方应利用医院网站、宣传栏等开展多种形式的医疗保险政策宣传,公示基本医疗保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程。
甲乙双方应接受参保人员政策咨询,设置“医疗保险投诉信箱”,对参保人员的投诉及时核实、处理。
第十一条甲方根据年度考核结果对乙方实行分级管理,考核评价结果与医疗费用审核结算、质量保证金的返还等激励和惩戒内容挂钩。
第十二条甲方及甲方委托人员可对医疗服务过程及医疗费用进行监督,可根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期检查。
甲方及甲方委托人员如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人,乙方应予以合作。
乙方有责任向甲方提供医疗服务有关材料和数据,如拒不提供或医务人员弄虚作假,则该次住院所发生的费用由乙方承担,统筹基金不予支付,并对违规费用放大5倍从当年质量保证金中扣除。
对于乙方提供的资料,甲方有保密的义务。
第二章就医管理
第十三条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保人员个人负担。
第十四条参保人员就诊时,乙方应认真进行身份和证件识别,认真审核其社会保障卡,发现人、卡不符时应扣留社会保障卡并及时告知甲方,拒绝按医保政策结算医疗费用。
乙方凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。
参保人员住院时,各处置科室接诊人员为验证诊治第一责任人,负责人、卡的核对及参保人员备案制度的落实。
第十五条乙方应严格掌握住院标准及住院病种目录,负责做好参保人员的入院初审工作。
参保人员入院3日内必须督促办理医保登记信息(急诊未及时办理的需电话通知甲方)。
如将不符合住院条件的参保人员收治入院,其医疗费用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院条件的参保人员,有关责任由乙方承担。
乙方收治意外伤害参保人员住院时,首诊医生应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述(包括事情发生的时间、地点、起因、过程、结果等),如实书写医疗文书。
明确不属于医保支付范围的,乙方应告知参保人员,按照自费处理。
乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,出入院诊断符合率应符合国家标准。
因乙方原因故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的,乙方应自通知其出院之日起停止记帐,按自费病人处理,并及时将有关情况通知甲方,甲方应协助做好协调工作;参保人员如有异议,可向甲方提出,费用由个人自付。
乙方不得以任何理由,将未达到出院标准的参保人员动员出院、自费住院、分解住院或一次治疗未终结出院。
导致参保人员15日内重复住院的,只按一次住院结算费用。
确因病情需要在15日内再次住院治疗的,乙方应提供相关依据,经申请同意后,方可纳入报销范围。
参保人员病情未达到出院标准,医院借口超过限额标准动员病人出院的,甲方接到投诉经查实后,有权责令乙方及时改正,并拒付当次住院费用,第二次及以上除拒付当次住院费用外放大五倍扣除。
乙方应及时将符合入院指征的参保人员收治入院,不得以任何理由拒收病人,拒收经查证属实的,参保人员当次治疗费用由拒收医院支付,并放大五倍从医院质量保证金中扣减。
第十六条乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应真实、清晰、准确、完整,符合卫计委颁布的标准,并妥善保存备查,门诊处方和病历应至少保存2年,住院病历应至少保存15年。
化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。
乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)和病程记录等“五吻合”。
第十七条乙方应保证参保人员知情同意权,及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保人员知情确认制度。
乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务和用药,应征得参保人员或其家属同意(目录外费用必须由参保人员本人或其家属签字,并告知由个人全自费)。
第十八条甲乙双应共同遵守全市范围内实行一卡通即时结算办法,在全市范围内看病就医不办理转诊转院手续。
乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保人员办理转黄冈市外的转诊转院手续。
乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。
特殊人群的转诊转院需到参保地医保经办机构进行审批。
乙方自行将有能力诊治的病人转出,转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期,经甲方及参保人员同意,转入级别较低的协议医疗机构的情况除外)。
乙方与本地以外其它医保经办机构结算时,需将发票、费用清单、出院小结报各甲方医保经办机构审核。
甲方各医保经办机构审核完后根据医保系统乙方的银行帐户信息予以支付。
第十九条乙方应对参保人员在甲方确定同级的其他协议医疗机构所做的检查化验结果实行互认制度,避免不必要的重复检查。
第二十条乙方应执行门诊处方外配制度,满足参保人员外配处方要求。
参保人员要求到零售药店购药时,乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。
第二十一条乙方应严格执行湖北省异地就医相关政策和规定,加强异地就医管理服务工作,落实异地就医管理流程,为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。
异地就医联网结算人员按相关政策结算,纳入甲方监管和考核范围,非联网结算人员应视同本地参保人员进行管理。
参保人员出院时乙方需提供住院费用发票、费用结算总清单、住院医嘱和出院小结(加盖医院公章,注明联系方式)。
乙方应配合医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十二条乙方必须按有关政策规定,对参保人员进行检查和治疗,所发生的应由个人负担的费用,按有关规定向个人收取。
未按规定收取的,由乙方承担。
参保人员住院期间,因该院技术设备等原因经甲方批准到院外检查、购药的,其费用列入本次住院费用在医院结算。
第二十三条参保人员在乙方就诊发生医疗事故纠纷时,乙方应自事故纠纷发生之日起三日内通知甲方。
由于医疗事故及后遗症所发生的医疗费用,甲方不予支付。
乙方应将年度每百张病床严重差错次数控制在1例以内,每发生1例医疗事故或者每增加1例差错在医院分级管理考核时相应扣分;多次发生医疗差错、事故且造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。
第三章目录管理
第二十四条乙方应执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称药品目录),应遵循药品说明书,优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品,严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。
超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。
第二十五条乙方应主动适应医疗保险要求,调整药品供应结构,确保“药品目录”内的药品供应。
乙方应当按照国家规定配备和使用目录内药品。
药品目录内药品配备率要达到90%以上。
目录内药品使用率城镇职工医保、城镇居民医保要达到95%以上。
综合性医院药品费用占住院总费用比例不超过45%,专科医院药品费用占住院总费用比例不超过53%。
其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%,自费药品占药品总费用比例控制在2%以内。
公立医院取消药品加成费后按相关规定对相应级别医院降低药品占比。
第二十六条乙方要规范使用特殊药品,严格执行协商谈判药品的价格,确保特殊药品的供应。
第二十七条参保人员出院时,乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天日用量,慢性病不得超过15天日用量,品种数不得超过4个。
超过给药量的部分,甲方不予支付,并按超过部分金额放大五倍扣减,不得带检查和治疗项目出院,一经查出甲方不予支付,并处以五倍的扣减,并在年度考核中相应扣分。
乙方违反物价政策,所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的,差额部分甲方不予支付,并按差额部分金额放大五倍,从乙方当月结算费用中扣除,考核时相应扣分。
乙方属于公立医疗机构的,应当按照湖北省和黄冈市医疗服务项目及价格标准等规定进行收费,非公立医疗机构执行非公立改革试点医院价格。
乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时,药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付,并向药品监督管理部门反映。
第二十八条乙方使用本院生产的、并列入当地医疗保险用药范围的医院制剂,其费用甲方按规定予以支付。
乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可按规定办理申报手续。
按以下原则处理:
(一)乙方向甲方提出增加药品项目的申请;
(二)甲方根据乙方的申请进行审查,审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料,并为甲方进行实地考察提供方便;
(三)甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程,不含乙方因资料不齐补报的时间,如不同意申请,应通知乙方,并说明理由;如同意申请,应同时确定给付标准,及时通知乙方。
第二十九条乙方购入药品及耗材,保存真实完整的购进记录,建立相应购销存台账,并留存销售凭证。
药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
接受甲方对药品使用情况的随机检查。
第三十条乙方原则上应按照《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》提供医疗服务,向参保人员提供超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录范围的项目时,乙方必须由参保人本人或其家属签字并告知其费用个人全额承担。
第三十一条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症,不能将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。
应建立特殊检查项目内部申请审核制度,将有关资料存档备查。
特殊检查项目主要诊断阳性率要求大型X线机检查应达到50%以上,彩超、CT应达到60%以上,MRI应达到60%以上。
检查检验费用占总医疗费的比例不超过20%,一级医疗不得超过15%。
第三十二条乙方应严格执行国家、省、市关于医疗服务设施范围和支付标准诊疗项目管理的有关规定,负责做好参保人员特殊检查、特殊治疗、特殊用药的审核工作,未按规定批准实施“三特”诊疗用药的,其医药费用甲方不予支付。
乙方如有串换药品、串换检查、串换治疗等违规现象的发生,一经查实,当次住院所发生的违规费用,甲方不予支付,并按违规金额放大五倍从乙方当月结算费用中扣除,并在医院分级管理考核时相应扣分。
第三十三条乙方应当建立植入类医疗器械和一次性高值医疗材料使用内部申请审核制度,必须为患者提供合理的限价耗材。
如果需要高质耗材超过限价部分个人自费,乙方应事先告知患者。
第三十四条在本协议签订后,乙方新开展的诊疗项目,如该项目在人力资源和社会保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内,可参照本协议第三十条的规定办理申报手续。
第四章医疗费用结算
第三十五条甲方根据本地区医疗保险基金征缴情况,参考乙方以往年度的医疗费用、医疗服务量和考核情况,制订本年度医疗保险费用总额控制下单病种定额结算办法,有条件的县市区可采用总额控制下单病种定额和单病种限额相结合的结算办法。
第三十六条甲乙双方应严格执行《黄冈市基本医疗保险住院医疗费用付费总额控制暂行办法》、《关于公布全市103个按病种收费标准的通知》的有关规定。
单病种限额分担结算(各县市区可选择执行)超限额的病种(三级医院病种限额附后,二级医院按三级医院限额下浮25%,一级医院下浮35%)费用实行分摊,超过限额但在30%以下的,医院与医保分担比例3:
7;超过限额30%-80%的医院与医保分担比例为5:
5;超过80%以上的,医院与医保分担比例为7:
3。
定额结算病种:
血液透析治疗、精神病、康复治疗、脑血管中风后遗症的定额管理、儿童康复的定额管理实行病种定额包干结算(定额根据各地实际情况执行各地标准)。
(一)血液透析治疗的定额管理
1、甲方采取将透析费、材料费、换药费、检查费、治疗费、护理费以及透析所需药物促红素、肝素、铁剂、左卡尼丁、尿激酶等费用,以整体打包的方式,按每人每月总费用5500元的标准包干给乙方,乙方每次只收取5500元以内应由患者自付的部分费用(透析所需要的材料按乙类首先自付10%)。
患者按规定支付自付部分后,其余在定额标准内的费用由甲方支付。
2、乙方必须每1-3个月对该医院的透析病人进行阶段性结算。
乙方结算透析病人医疗费用时,需向甲方提供医疗费用汇总清单、结算表、住院审批表、透析次数确认表及透析病人透析情况汇总表。
透析病人资料(职工及居民)与普通病种资料分开申报。
甲方每月对透析资料进行审核,审核后按规定予以结算。
透析统筹支付费用不纳入总额控制结算。
3、乙方不得以其他病种虚报肾透析人数,不得因费用包干另外加收病人费用。
甲方一经查实将不予支付;乙方如拒收透析病人或降低医疗服务质量,甲方将终止此项协议,并将本年度支付给乙方的血液透析统筹金全额扣回。
(二)精神病的定额管理
1、乙方应严格按照医疗原则为参保精神病患者提供治疗。
甲方对精神病患者住院费实行按住院日定额包干给乙方:
二级及以上医院住院总费用不能超过110元/人/天;一级医院住院总费用不能超过超过80元/人/天。
以上定额包干费包含参保精神病患者住院期间发生的全部医疗费用(包括因病情需要在其他医院所做的检查治疗费用等),医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他费用。
2、乙方必须每月对精神病人进行阶段性结算,乙方结算精神病人医疗费用时,需向甲方提供医疗费用汇总清单、结算表、精神病人汇总表,精神病个人资料与普通病种资料分开申报。
甲方每月对精神病资料进行审核,审核后按规定予以结算。
参保患者在住院治疗期间需请假外出的,乙方必须出具请假条,说明请假原因和事由。
患者请假外出期间乙方除收取药品费外,不得收取其他费用。
(三)颈腰椎保守治疗、微创的定额管理
乙方应严格把握入院指征,按照临床路径为颈腰椎患者保守治疗提供医疗服务,完成诊疗过程。
甲方对颈腰椎保守治疗按一级和乡镇二级医院总费用2000元的标准包干给乙方。
甲方对颈腰椎微创治疗按一级和乡镇二级医院费用3525元的标准包干给乙方(含检查费、手术费、药费、治疗费、护理费等全部医疗费用)。
(四)脑血管中风后遗症的定额管理
乙方应严格按照医疗原则为脑血管中风后遗症病人治疗提供医疗服务。
甲方对脑血管中风后遗症病人治疗实行定额包干的办法支付住院费用:
二级及以上医院住院按总费用3800元;一级医院住院总费用按2850元的标准,以上定额包干费包含检查费、药费、理疗费、治疗费、护理费等全部医疗费用。
(五)儿童康复的定额管理
乙方依据有关管理规定及残疾儿童抢救性康复训练方案为参保脑瘫患儿提供治疗,甲方按日对乙方据实进行结算,3岁以下患儿一个训练周期不超过180个天,3岁以上患儿一个训练周期不超过90天。
甲方对脑瘫儿童康复住院治疗费用(药品费用除外),按住院日定额包干给乙方,二级及以上医院住院费用不能超过110元/人/天,一级医院住院费用不能超过95元/人/天。
以上五类病种的定额包干费用,乙方不得因定额管理的原因将超过定额标准部分医疗费用转嫁给参保人,不得拒收病人或者降低医疗服务质量,不得分解住院。
一经查实,甲方拒付相关费用,并放大五倍扣除,造成恶劣影响的停止该病种在乙方收治。
乙方申报结算以上病种费用时,必须向甲方提供医疗费用汇总清单、结算表。
统筹支付费用一律纳入总额控制结算。
第三十七条双方遵守本协议以下条款:
(一)双方严格执行本省(本统筹地区)物价主管部门(以下简称物价主管部门)制定的医疗服务收费标准。
(二)未经物价主管部门批准的收费项目乙方不准收费。
(三)经物价主管部门新批准的收费项目,乙方应凭批准文件和有关材料,向甲方申请。
甲方应在5个工作日内予以答复,未答复视为同意。
未经甲方同意的收费项目,甲方不予支付。
(四)乙方不得将收费项目分解,另行收费。
(五)乙方要严格执行卫生行政主管部门制定的医政管理规定并达到管理要求。
严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。
不得将临床检验项目作为“套餐式”检验。
不得过度检查、治疗和用药。
第三十八条基本医疗和大病医疗保险按政策应由统筹金支付的部分,出院时即时结算,应由乙方先行垫付并开具专用收据。
甲方将对乙方发生的医疗费用按出院人次20%的比例进行抽查审核(月出院人次低于20人次的逐个审核),违规费用予以五倍扣除。
智能监控系统全面上线后,甲方对乙方出院病人实行100%审核,对违规费用甲方不予支付。
同一问题多次违规加重处罚;情节严重的加重处罚。
第三十九条按政策应由医保基金支付的费用,乙方应在每月初5个工作日内将上月出院病人的住院结算单、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。
在乙方资料齐全的情况下,甲方应在20个工作日内完成费用审核并支付应付金额的90%,剩余10%作为医疗服务质量保证金,在年度考评后按考评结果返还。
如甲方发现乙方申报费用中含有不应由医保基金支付的,甲方应及时告知乙方并说明理由。
乙方应在5个工作日内向甲方作出说明。
逾期不说明的,甲方可拒付有关费用。
第四十条甲方根据医疗保险政策和本协议指标以及参保人员满意度等内容,对乙方提供的医疗服务进行年度考核。
第五章信息传输
第四十一条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求,保证双方信息系统的安全性和可靠性。
甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。
乙方必须具备规范的医院管理信息系统,保证信息系统符合甲方的技术和接口标准,并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接,实现实时传输。
第四十二条甲乙双方应推广使用社会保障卡,使用了健康卡的医院应将社会保障卡取代健康卡,实现参保人员持卡就医、即时结算。
乙方应明确参保人员持卡就医流程。
能够即时结算没有在医院结算的(除系统原因无法结算),拿回医保局结算的费用一律按统筹金支付金额的两倍从该医院当年度总额中扣减。
第四十三条甲乙双方应设置信息管理科室,明确专人负责信息系统管理。
应明确岗位职责,合理设置信息系统管理权限。
信息管理科室与医保科室应相互配合。
乙方信息员名单应报甲方备案,甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。
第四十四条乙方应建立医生(护理)工作站,应保留医嘱(护理)工作记录的可追溯性。
参保人员入院时,乙方须24小时内完成入院信息录入。
费用信息当日传输,确保数据的准确、真实、完整和及时,并按要求做好数据备份。
第四十五条乙方医保科室对住院科室已确认身份的医保病人进行核对,确认无误后在医院系统中进行复核。
医保科室应定期到住院科室进行检查。
甲方将对住院的参保人员在院率进行现场稽核并与基金支付挂钩。
抽查的住院病人不在乙方治疗且不能说明正当理由的,扣除当天费用,对于抽查连续2次不在乙方治疗的,此次住院全部费用由乙方承担,并对相关费用放大五倍从当年质量保证金中扣除。
第四十六条乙方要按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息。
在医疗费用信息及清单中,使用进口材料需注明“进口”,自费项目需标明“自费”,药品须标注甲类、乙类、乙类限制。
第四十七条乙方应根据药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录做好医院信息系统对比维护。
乙方在数据库中申报新增药品、诊疗项目、服务设施项目,应及时通知甲方进行对照审批。
第四十八条乙方应严格执行城镇职工和城乡居民基本医疗保险计算机网络结算终端操作维护规程,加强对医疗保险计算机系统管理人员的培训,保证计算机网络的安全运行,对因操作不当或人为因素出现的计算机系统错误造成的损失,由乙方承担,情节严重的,终止协议。
如果是由甲方原因造成的,则由甲方承担。
甲乙双方任何一方的信息系统出现故障,要及时通知对方,并启动应急预案。
第六章违约责任
第四十九条甲方有下列情形之一的,乙方可要求甲方采取措施纠正,也可提请社会保险行政部门督促甲方整改:
(一)发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况,未及时书面告知乙方的;
(二)未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的;
(三)对医疗费用结算、拨付设置不合理条件的;
(四)因甲方原因导致医疗费用结算错误的;
(五)工作人员故意刁难,态度恶劣,甚至以权谋私的;
(六)其他不按程序、不依法依规办理的。
第五十条甲方可以根据乙方违约情节的轻重,拒付费用、暂停结算限期整改、通报批评、终止协议。
第五十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额,并放大五倍扣除:
(一)冒名顶替住院、挂床住院、分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院的、拒收符合入院指征的;
(二)将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目,虚假申报、申报与实际使用不符的;
(三)要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的;
(四)违反卫生行政部门管理要求,过度检查、过度治疗;违反用药管理规定、超适应症用药的;
(五)违反物价政策、分解收费等;参保人员投诉乙方违反规定不合理收费,甲方查实后
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