人兽共患传染病现场应急处置技术-王鑫.pptx
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人兽共患传染病现场应急处置技术-王鑫.pptx
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,人兽共患传染病疫情处置策略,掌握现场情况,确认暴发,制定方案,采集样本,样本现场处理与运输,实验室检测与病因确证,核实诊断,监测溯源,人兽共患传染病疫情处置案例,猪链球菌病暴发疫情,自然疫源性传染病现场,1,传染病暴发疫情,不仅是自然科学的问题同时也与社会发展、公共关系等密切相关暴发同一区域中、短时间内相似的一组症状的病人集中出现或出现数量高于历史同期水平区域:
现代物流、交通条件下不一定局限在较小范围症状的发现愈来愈敏感暴发也愈来愈多?
能够发现的愈来愈多,2,传染病疫情调查,不仅是自然科学的问题同时也与公共关系、社会舆论密切相关经典流行病学手段展开调查病原学检测第一时间介入揭示传染病暴发的根本原因指导传染病的“精准化”控制现场第一时间准确的样本采集,是调查疫情的关键,科学性复杂性紧迫性社会性,3,处置步骤,掌握现场情况确立病例定义,扩大范围搜索病例与密切接触者展开流行病学调查采样与实验室检测确定病因确定传染源与传播途径现场终末处置,形成标准工作程序,制定预案手册,4,人兽共患传染病疫情的调查,传染病:
动物宿主的追溯传播途径:
媒介动物的查找疫情现场:
人群现场:
医院、病人家庭、学校.动物宿主/媒介的生存环境:
乡村、野外、森林、草原偏远、卫生条件差、极端气温、高海拔、野生动物.有别于常规,环境恶劣未知、不可控因素多,5,掌握现场情况,暴发现场:
多样、复杂、混乱病例出现特征:
时间、症状、人数、范围地理位置、交通状况、经济支持,当地居民宗教、风俗获得当地的支持特别是与民生、宗教相关避免产生纠纷,藏区:
寻求活佛的帮助,猪链球菌病:
四川当地的民生产业,6,现场协调与多方配合,采犬血:
主人安抚,与对象关系融洽配合度才好,当地卫生局、CDC领导,卫生院长、村里有威信的人,结识当地宗教人士帮助说服当地牧民配合,7,确立病例定义,建立统一的病例定义临时的病例定义,适用于暴发当时的状况(流感样症状)可能这种病例定义标准不同于临床病例定义确认首批报告病例扩大范围搜索病例与密切接触者,规范后续病例报告误报、多报、漏报体征特异性不强医疗卫生以外的压力:
政府、宗教在偏远地区,由于方言差异等原因,8,确认暴发,发病曲线与上年或过去几年同期比较病例分布地图病例的聚集性辨识“假暴发”:
公众加强了对这种疾病的认识,更多的报告病例诊断技术提高,更多的病例被识别:
HFMD特殊的社会状况下,监测与报告加强:
地震后,性病增加,9,流行病学调查,根据首例/首批报告病例的情况,制定方案呼吸道、肠道、接触传播,动物源性,不明原因个案调查:
现场可行性,调查时机,有的资料可能很难再次获得基本信息:
人口学信息,保证能够顺利回访到病人流病病学信息:
核心接触史设计时考虑全面,确证病因假设的根本资料临床信息:
临床病历、临床检验,10,抓住现场特征分析疾病流行特点,人畜混居,家畜混养,餐桌,猪圈,喂完狗直接抱孩子,现场环境特征直接与传播模式相关,11,样本采集与实验室检测,在暴发初期就要介入传染病流行原因的实质证据指导调整流行病学调查病原学结果已经是疫情暴发处置的核心证据实验室检测的有效实施制定好采样与检测方案在第一时间展开工作现场快速检测/筛查转运到上级实验室详细检查与确证,12,样本采集与实验室检测,检测目的:
感染性病原体:
细菌、病毒、寄生虫多类病原同时展开检测方案:
目的明确、可行性强贯穿整个传染病调查与处理的全过程现场样本采集样本是进行一切实验室检测的基础所有实验室检测的结果都依赖于所得到样本的质量,13,宗教信仰民族习惯,掌握事件重点,制定采样方案,采样对象:
病例(以及密切接触者)、动物媒介、环境样本类型:
根据临床症状、初步诊断采集相应部位样本血、咽拭子、粪便、脑脊液、脏器、疱疹液动物脏器、血、咽部淋巴组织、肠道及其内容物采样时机:
根据临床病情发展指示,适时采集样本动物的捕获,赶在消灭动物前完成(灭鼠、灭獭)采样方案形成详细的书面文档伦理学问题知情同意:
患者、灭接触者法律法规:
与医院、动物、农林部门协调宗教信仰:
直接与“维稳”挂钩,14,掌握事件重点,制定采样方案,血液:
各类暴发几乎都需要采集传染病性质未明时腹泻性传染病原则上不采血不可忽视伴有肠道症状的其他传染病:
Ebola尽量在接受对症治疗前采样全血、血浆、血细胞、血清、血块,15,掌握事件重点,制定采样方案,抗凝血全血:
血培养血浆、白细胞PMBC:
病毒、立克次体等不抗凝血血清:
抗体检测、病原体(病毒、立克次体、衣原体)检测双份血清:
急性期(发病7d内或发现时)恢复期(与急性期间隔2-3周)血块:
细菌分离培养,16,呼吸道样本:
咽拭子、痰、鼻咽抽吸物下呼吸道样本胸腔穿刺液样本种类多,一个人多份样本下呼吸道样本,对于确定病因来说最为重要采样技术要求高:
一支有效的咽拭子?
一份口水?
掌握事件重点,制定采样方案,17,腹泻性疾病:
粪便、肛拭子、呕吐物看似简单,实际要求高:
量要足够:
细菌分离、病毒核酸检测与分离、寄生虫查找接受治疗(抗生素等)前排在清洁接便器或塑料袋中,避免排在便池中再采样肛拭子,靠近到肠壁的位置采样,掌握事件重点,制定采样方案,18,尸体样本:
不明原因疾病的死亡病例尽可能采集所有组织器官样本样本做病原学研究的组织样本采集得越早越好,6h重要的组织器官应多部位同时采集样本尊重尸体,专业解剖人员打开最后一层必须无菌操作,不被其他污染不同器官组织之间无交叉污染,掌握事件重点,制定采样方案,19,动物/媒介/环境样本:
疑似食源性/水传疾病:
厨师、食物、水、餐厨具、冰箱、案板疑似动物源性疾病:
家养动物、啮齿动物、野生动物疑似虫媒传染病:
蜱、蚤、蚊等媒介昆虫在第一时间尽快采集,防止被处理动物物种的准确辨识:
邀请相应专家,掌握事件重点,制定采样方案,20,试剂、人员、场所准备,与临床医生、病例、家属、动物主人协调,提前安排妥当采样对象做好准备,安排好采样场所按照采样方案准备好全套用品采样器皿、器械、采样液血液采集:
成人/儿童/动物不同的采血针各种检测的增菌液、保存液低温运输设备人员防护与消毒用品,21,用于细菌检测:
转运培养基、特异性增菌/选择性培养基污染部位样本:
切忌无选择性增菌/培养用于病毒/立克次体检测:
专用保存液/加入抗生素/不必无菌用于寄生虫检测:
专用保存液(如:
重铬酸钾)/加入抗生素/不必无菌样本采集数量:
分别满足细菌、病毒、寄生虫的检测需求1st:
检测:
分别病毒、细菌、寄生虫2nd:
复核3rd:
留存,样本现场处理,尸体病理切片、免疫组化电镜及其他,22,样本采集无菌要求细菌学检测,不同类型样本,不同无菌要求严格无菌:
血液、脑脊液、胸水、腹水、组织活检、尸检样本粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低,需要避免不同样本之间的交叉污染,23,不同类型样本,不同无菌要求严格无菌:
血液、脑脊液、胸水、腹水、组织活检、尸检样本粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低,需要避免不同样本之间的交叉污染用于病毒/立克次体检测:
立即低温(核酸检测:
-20;病毒分离:
-80,液氮)用于细菌/寄生虫检测:
转运培养基/保存液:
4或室温(弧菌),禁零下特异性增菌液/培养基:
培养基要求温度(4或室温、37),样本无菌处理、运输保存条件,24,其他类型:
脓液、疱疹液脑脊液、淋巴结穿刺液胸水、腹水脏器穿刺创伤性样本,在临床指征允许情况下采集,掌握事件重点,制定采样方案,肝脏,猪肉,25,床前接种,最有效的获得病原体方法采集病人样本,直接接种获得第一手资料,不通过他人转述,26,采样表格与日志,样本采集记录表格识别、记录样本的凭证样本采集记录表原始采样表:
每个病例一份表格与病例流行病学调查吻合采样日志:
采样表中没有记录的其他信息本次事件采样中的各种总结性信息,27,28,样本采集记录表,病人基本情况,保障能够顺利回访到病人方言、文化程度很低样本编号:
唯一性编注流水号,编号重复,复杂编号采样人信息,保证样本能够随时追溯到采样者,核实其他现场信息在采样前印刷备齐,现场及时填写,杜绝采样后补填在采样结束后,立即录入为电子版,原版表格封存备查,29,时间紧迫、快速制定出详细实施方案采样目的、采样对象、采集时间、样本类型、样本量、无菌要求、样本采集后特殊处理、样本保存与运输条件按照制定采样方案进行携带适量物品进入现场,避免污染避免无目的的大范围采集样本样本不可再获得性有可能根据现场实际情况进行必要的调整,现场可能非常混乱特殊处理样本,特殊保存与运输条件,额外说明,明确标注,现场采样注意事项,30,安全问题,根据病例发病特征,使用一次性隔离服、手套、防护口罩(以免飞溅)等防护措施在样本采集过程中,防止针头等锐器刺伤(尤其是已经采集过血液的针头)动物采样:
防止被动物咬、抓、蹬踹,被寄生蚤类等叮咬采样人受到惊吓后,不要扔出样本、器械、采样动物等恰当防护,防护过度可能造成人群的恐慌,31,快速筛检技术,基于抗原-抗体反应检测抗体:
试管凝集,IHA,IFA,胶体金检测抗原:
胶体金,RIHA操作/判读者较高的技术要求试剂的可信性标准化的试剂,32,快速筛检技术,基于核酸检测普通PCR:
单重、多重qPCRLAMP扩增目的基因试剂的考核:
特异性、敏感性商业化问题活菌核酸检测(PMA-qPCR),33,病原学确证形态学证据镜下观察到明显的病毒样颗粒、包涵体、细菌菌体、虫体核酸证据关键片段的序列(细菌:
仅限无菌部位标本)根本证据获得活的培养物,实验室检测,34,实验室检测,实验室检测遵循预先制定的SOP快速筛查与病原学确证快速筛查:
在最短时间内对疫情病因的提示病原学确证:
实验室确证病原体种类及其特征证实传染源、传播途径,35,实验室检测新方法:
基因芯片分析microarrayforrapiddetection质谱分析:
maldi-tof,tof-ms样本宏基因组分析Metagenomicanalysis芯片的特异性、准确性数据分析的高度专业性要求:
病原学+生物信息学“不忘老朋友,结实新朋友”,实验室检测,36,病毒科名,病毒属名,从病人血清中扩增出所有基因核酸片段,从健康人血清中扩增出所有基因核酸片段,布尼亚病毒科白蛉病毒属,Metagenomicanalysis,37,严格的质量控制样本的有效性检测方法的可信性对照的设置:
阳性、阴性、空白室间可重复性只有严格的质量控制,才能保证结果的准确性与可信性疫情病原学检测结果不仅仅是实验室检验问题直接关系到事件处置措施、社会舆论,实验室检测,38,严谨、慎重、及时实验室结果是疫情原因的根本所在严谨实验室结果影响到对整个疫情的处置策略慎重实验室结果的出炉大大提高疫情处置进程及时对病患负责个人得失问题,实验室检测结果的报告,39,病因的确证,越来越重要的实验室检测结果根本性证据,盖棺定论结合流行病学调查,确定疫情暴发原因、评估感染规模阴性结果的意义,40,确立诊断标准,核实诊断,进行监测,建立明确的诊断标准临床疑似病例临床确诊病例实验室确诊病例对病例核实诊断进行监测分子流行病学溯源血清流行病学感染分布,41,42,人感染猪链球菌病暴发,19981999年,江苏南通暴发猪链球菌疫情,波及4个县,25人感染,其中14人死亡2005年78月,四川省发生了一起前所未有的感染猪链球菌型所致的人间暴发,波及11个市,共204人发病,38人死亡,人感染猪链球菌病暴发,床旁接种是得到病原的最直接途径,对死亡病例的尸检:
人道与公益,对病例体征的准确记录技巧,43,人感染猪链球菌病暴发,动物传染源的追溯,田边的病猪,病死猪采样,给予提供样本的村民适当的补助,44,人感染猪链球菌病暴发,监测屠宰生猪:
当地的民生产业在防病与不损害民生经济中平衡,混乱肮脏的屠宰作坊,咽拭子、肛拭子采集,病猪终末消毒:
焚烧深埋,45,自然疫源性传染病现场,传染病性质、生境、动物种类喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地高原;旱獭、田鼠、鼠兔,青海田鼠,高原鼠兔,喜马拉雅旱獭,46,自然疫源性传染病现场,强毒室解剖,收鼠夹,野外现场解剖,牧羊犬采血,47,2014年甘肃第一例人间鼠疫,7.15病例玉门市肺鼠疫,死亡,IntJInfectDis.2015,Apr,33:
67-70.,48,2014年甘肃第一例人间鼠疫,密切接触者,一般接触者,IntJInfectDis.2015,Apr,33:
67-70.,49,2014年甘肃人间鼠疫-第二、三例,第二例:
10.2病例肃北县败血症型继发肺鼠疫10月1日入院,当日死亡接触史不明者第三例:
10.14病例肃北县肺鼠疫10月9日自觉感冒,10月14日入院,翌日死亡3只牧羊犬IHA阳性,疫源地中动物宿主之间的关系,牧羊犬捕食旱獭,旱獭与牛羊,51,耶尔森菌属进化关系,JClinMicrobiol.2014,52
(1):
20-9.,52,鼠疫耶尔森菌(Y.pestis)假结核耶尔森菌(Y.pseudotuberculosis)小肠结肠炎耶尔森菌(Y.enterocolitica),肠杆菌科耶尔森菌属EnterobacteriaceaeYersinia,疫源地状态与耶尔森菌流行,53,疫源地状态与耶尔森菌流行,研究对象:
共同的宿主动物/指示动物疫源地状态:
活跃、静息、非疫源地,VetMicrobiol.2014Aug6;172(1-2):
339-44.,54,疫源地状态与耶尔森菌流行,中国南方家鼠疫源地环境的相似性:
丘陵、潮湿居住地域狭窄人畜混居,55,疫源地状态与耶尔森菌流行,VetMicrobiol.2014,172(1-2):
339-44.,小肠结肠炎耶尔森菌同心圆分布鼠疫耶尔森菌逆向同心圆分布,56,“过渡态”菌株,基于耶尔森菌属的泛基因与核心基因组分析,ArchMicrobiol.2016Apr29.doi:
10.1007/s00203-016-1229-1.,57,“过渡态”菌株,泛基因组分析进化树,ArchMicrobiol.2016Apr29.doi:
10.1007/s00203-016-1229-1.,58,“过渡态”菌株,质粒的进化分析,小肠结肠炎耶尔森菌的祖先菌株?
59,风雨兼程,终得见彩虹,60,谢谢大家!
61,
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