抗生素合理使用.ppt
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抗生素合理使用.ppt
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1,抗生素合理使用抗生素专项整治培训,红河州第四人民医院药剂科杨金有,2,主要内容,一、背景介绍1.解析、认识超级细菌2.相关政策的制定和出台二、抗生素合理使用1.解析致病菌2.抗菌药物:
分类、作用机制和特点3.降低和减少致病菌感染,3,一、背景介绍,1.超级细菌的产生近期(2009至今)一种可抵抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家爆发,这种细菌其实是一种特殊的活性酶,它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活,使细菌产生广泛的耐药性,因这类细菌最初是在印度新德里发现,又称“新德里”细菌。
其实耐药型细菌并非新事物,它一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出更强大耐药性,在这场特殊博弈中,人类是超级细菌的幕后推手。
4,我国住院患者抗生素使用率达74%,外科患者比例高达97%。
5,青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一,也是促成超级细菌的推手。
(双十付出),6,解读超级细菌:
超级细菌是一切耐药菌的统称超级细菌不是一个细菌的名称,而是一类细菌的统称,这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。
随着时间的推移,超级细菌的名单越来越长,包括产超广谱酶金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌、耐药肺炎杆菌、耐药绿脓杆菌等。
7,抗生素的中国式滥用,中国是抗生素生产和使用大国:
年产抗生素原料约21万吨,出口3万吨,其余18万吨留给自己用(包括医疗与农业使用),人均年消耗量138克(美国仅13克)。
据统计,每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元。
8,中国:
每年8万人因滥用抗生素死亡,2010年8月WHO公布:
全球细菌耐药普遍,80%的细菌耐药是由滥用抗生素所致。
目前我国抗菌药物耐药率居高不下,院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化,“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。
这表明,现有药物对付超级耐药病菌越来越难,每年至少8万人死于滥用抗生素所致的耐药菌感染。
9,据1995-2007年疾病分类统计:
我国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%,其中细菌感染占18%-21%,80%以上属于滥用抗生素,每年有8万人因此死亡。
中国7岁以下儿童因不合理使用抗生素致耳聋多达30万,占聋哑儿童的30%至40%,而发达国家只有0.9%。
10,据20082009年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示,全国医院抗菌药物年使用率高达74。
11,在中国,最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。
大部分医生会为患者选择合适的抗生素,也有部分医生不知道给患者用什么药,无奈之举,只有开抗生素、维生素之类。
但在美国,买抗生素的难度比买枪还难抗生素属于严格管控的处方类药物,医生只能根据患者具体病情和细菌感染类型,开出相应的抗生素处方。
一旦违规开方,就会受到警告甚至吊销执照。
而且没有专业医生的许可签字,任何医院的药房或药店,均不允许向市民出售抗生素。
12,中国的住院患者中,抗生素的使用率高达74%,其中外科患者几乎人人都用抗生素,比例高达97%。
美英等发达国家,医院抗生素使用率仅为2225。
13,90%的感冒是由病毒引起,盲目使用抗生素不但不能消除感冒症状,还会延误病情,危害身体健康。
14,超级细菌仍将陆续出现欧洲抗感专家非常担忧中国重回前抗生素时代,如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越多,已成为院内感染的重要病原菌。
如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性,阻止青霉素类药物的进入;结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合;更为恐怖的是革兰氏阴性菌可以主动出击,用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。
这种耐药性既能横向被其他细菌所获得,又能纵向遗传给后代。
最后将导致普遍耐药菌感染,现有抗生素无法控制,最终导致致病菌疯狂繁殖,人类只有坐以待毙。
15,2.我国抗生素使用现状非常严谨。
全国住院患者抗生素使用率高达74%.临床微生物送检率不到20%.每年抗生素不合理使用金额达800亿.不合理使用抗生素致30万7岁以下儿童耳聋.全国每年消耗排名前10位药物中有78种是抗菌素.非细菌性感染或非细菌性炎症患者有80%使用了抗生素.,16,2011年5月6日,全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议,标志着活动正式拉开序幕:
17,全国各地组织学习,18,结合我省实际出台实施方案,19,专项整治对抗菌药物的范围定义,限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物,不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药(利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外)、抗麻风病药在此次活动中不列入活动管理范围。
20,明确抗菌药物临床应用管理责任制,二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组。
完善组织构架,明确管理流程。
一把手工程,21,对二、三级医疗机构抗菌药物购用品规作出细分,三级医院抗菌药物品种不超过50种,二级医院抗菌药物品种不超过35种.三代、四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物:
三级医院口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;二级医院口服剂型不超过3个品规,注射剂型不超过5个品规;,22,碳青霉烯类抗菌药物:
三级医院注射剂型不超过3个品规二级医院注射剂型不超过1个品规氟喹诺酮类抗菌药物:
三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规,深部抗真菌类抗菌药物:
三级医院不超过5个品规二级医院不超过2个品规,23,医疗机构抗生素目录须向卫生行政部门备案,需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的,需向备案的卫生行政部门申请,经备案的卫生行政部门审核同意后,向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由,经同意后方可调整,调整后的采购目录必须符合前述第3条“严格控制抗菌药物购用品规数量”之规定.,24,抗生素分级管理使用依据,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知(云卫发20091164号)云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知(云卫发201055号),25,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分为:
医师处方权限:
非限制使用类执业医师(住院医师)限制使用类主治医师特殊使用类副主任医师及以上(先会诊+相应处方权)门诊医生不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。
26,以下药物作为我院“特殊使用”类抗菌药物:
第四代头孢菌素:
头孢吡肟针碳青霉烯类抗菌药物:
亚胺培南/西司他丁钠针多肽类与其他抗菌药物:
万古霉素针氨基糖苷类:
奈替米星针氯霉素及其它类:
氯霉素针四环素类:
四环素片,27,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,抗菌药物“使用强度”力争控制在40DDD/100人/天以下。
力争不是“等等看”,而是有计划、有目标,持续改进,在规定期限内一定要达到。
28,目标,每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
29,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
感染管理部门应对本院细菌耐药情况进行监测,定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施,建立细菌耐药预警机制,配合医务部门监督实施。
30,干预标准,
(1)对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物,及时将预警信息通报医务人员。
(2)对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物,慎重经验用药。
(3)对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物,参照药敏试验结果选用。
(4)对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物,暂停临床应用;根据追踪细菌耐药监测结果,决定是否恢复临床应用。
31,二、抗生素合理使用,1.解析、认识致病菌(不了解细菌,就不知道如何使用抗菌药。
知己知彼,百战不殆).目前临床最常见或检出率最高的致病菌:
.非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌.革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌(PRSP),32,.革兰氏阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产碱杆菌流感嗜血杆菌.非典型病原菌衣原体、支原体、军团菌、TB.真菌念珠菌、曲菌、新生隐球菌,33,重点目标致病菌,革兰氏阳性菌:
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)革兰氏阴性菌(肠杆菌属):
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌非发酵菌:
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,34,.致病菌检出及分布情况,细菌分布(20092010)*革兰氏阴性菌69.3%(2009)VS68.3%(2010)*革兰氏阳性菌30.7%(2009)VS31.7%(2010)*阴性菌检出百分比依次为:
大肠埃希氏菌(25.2%)铜绿假单胞菌(17.1%)肺炎克雷伯菌(15.33%)(2009)*阳性菌检出百分比依次为:
葡萄球菌属(35.2%)肠球菌属(18.64%)链球菌属(10.10%)(2009),35,.耐药菌检出状况,耐药性革兰氏阳性菌检出状况MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)占全部分离出的金黄色葡萄球菌之67.6%(2009)VS66.1%(2010)MRCNS(耐药溶血性葡萄球菌)占全部分离出的凝固酶阴性葡萄球菌之83.2%(2009)VS83.3%(2010),36,耐药性革兰氏阴性菌检出状况,产ESBLs的阳性大肠埃希菌检出率56.1%(阳性大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率达19.5%)耐药铜绿假单胞菌检出率22.1%耐药肺炎克雷伯菌检出率15.4%,37,.细菌的繁殖和生长动力学,多数细菌细胞通过二分裂的方式进行细菌成倍增殖。
理想状况下,多数微生物只需1520分钟就完成一次分裂。
以一周期为20分钟的微生物为例,1h内3个周期即23,照此速度20h之后,累积细菌总质量可达到70kg。
38,细菌在显微镜下的显像:
39,细菌为原核微生物的一类,是一类形状细短,结构简单,多以二分裂方式进行繁殖的原核生物,是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体,是大自然物质循环的主要参与者。
细菌主要由细胞膜、细胞质、核质体等部分构成,有的细菌还有荚膜、鞭毛、菌毛等特殊结构。
细菌结构图,40,.细菌产生耐药机制,.靶位改变,细菌细胞壁或细胞膜结构改变,抵御药物结合和进入。
.主动外排,细菌胞膜通透性改变,药物虽可结合或接近但不能进入,革兰氏阴性菌多见。
.细菌产生灭活酶:
-内酰胺酶、钝化酶(大环内酯或氨基苷类)。
.细菌自身合成靶酶或竞争靶酶底物。
.细菌生物膜的屏障功能越来越强。
41,41,2.抗菌药物使用解析.抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学(确定致病菌)抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,42,.各类抗菌药作用机制,43,.各类抗生素解析.青霉素类,耐酸青霉素:
青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素:
甲氧西林、苯唑西林双氯西林广谱半合成青霉素:
无抗假单胞活性:
氨苄西林、阿莫西林有抗假单胞活性:
羧苄、哌拉、替卡、美洛,44,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感铜绿、沙、痢沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,45,.头孢菌素类,一代:
对青霉素酶稳定,但易被内酰胺酶水解,主要用于敏感G+/G-菌.二代:
对-内酰胺酶稳定,铜绿耐药.三代:
对-内酰胺酶稳定,组织分布好,MRSA、肠球菌耐药,对肠杆菌科抗菌活性加强,但不动杆菌常耐药.四代:
对-内酰胺酶,尤其是AmpC酶(大肠埃希菌产生的-内酰胺酶)稳定,对细菌细胞膜穿透力增强.,46,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、氨苄+耐低低+头孢、唑啉+耐高高+头孢、拉定+耐高低+无钠、口服+注射头孢硫咪+耐高+不透过血-脑脊液屏障,第一代头孢,47,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,48,第三代头孢,49,广谱,对铜绿有效对广谱b-内酰胺酶稳定,亲和力,膜穿透对金葡,肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用T1/2b2h,蛋白结合率5%每日24g,分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,第四代头孢头孢吡肟,50,G+:
四代一代二代三代G-:
一代二代三代四代,51,第三、四代头孢菌素抗菌活性,52,.其他-内酰胺类,头霉素:
二代头孢+厌氧菌,对产ESBLs菌有效氧头孢烯类:
三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类:
氨曲南,窄谱,对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦:
优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸:
安美汀替卡西林-克拉维酸:
特美汀头孢哌酮-舒巴坦:
舒普深哌拉西林-他唑巴坦:
特治星碳青霉烯类:
强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,53,碳青霉烯类:
抗菌活性比较抗葡萄球菌、肠球菌等活性:
帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性美罗培南帕尼培南亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性美罗培南亚胺培南=帕尼培南鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南帕尼培南,54,-内酰胺类,对各种革兰阳性菌有1-3hPAE,但对各种革兰阴性菌,除碳青霉烯类最长有2h的PAE外,其余药物均缺乏PAE。
因此,它们维持血清药物浓度的时间主要取决于各自的半衰期。
55,-内酰胺类,t1/22h的给药12g,可使TMIC达12h(如头孢替坦、头孢尼西)到24h(如头孢曲松、头孢三嗪),因此24h内给药1次即可;t1/2介于12h的每日23次给药,才能维持药物浓度高于MIC,如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等;,56,-内酰胺类,其他头孢菌素和大多数青霉素类的t1/2为3060min,推荐用法为每46h给药一次,需每日超过三次给药;假如药物对靶致病菌的效价甚高,则只需少次给药即可达到足够的血药浓度超过MIC时间。
如头孢噻肟尽管t1/2介于12h,因对常见致病菌的MIC值很低,只需每隔12h给药就足以治疗下呼吸道感染。
57,-内酰胺酶抑制剂,微弱的抗菌活性,但具强大的广谱-内酰胺酶抑制作用,可保护不耐酶的-内酰胺类抗生素,使之不被细菌产生的-内酰胺酶水解灭活主要用于耐青霉素酶细菌感染,与-内酰胺类抗生素制成复方制剂。
58,59,b内酰胺酶抑制剂,60,.氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收,血清半衰期2-3小时不良反应:
耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素,对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳,对球菌奈替米星最强,61,.大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌有优势组织浓度高于血液浓度不能透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环:
红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环:
阿奇霉素16环:
麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,62,.氟喹诺酮类,广谱:
G为主,耐药菌,衣原体,支原体等杀菌剂,具有抗生素后续作用(PAE)抗菌后效应口服生物利用度较高,分布广胞内穿透力强作用于DNA回旋酶,小儿,孕妇不宜应用细菌耐药快,交叉耐药,63,新氟喹诺酮类药物,品种:
左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星优点突出:
抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服生物利用度高、肺组织浓度高、具有抗菌后效应国外列为社区肺炎一线药物,64,氟喹诺酮类,该类药物与氨基糖苷类相比,其副作用(如中枢神经系统毒性)有明显的浓度依赖性,因而限制了临床使用较高剂量,目前尚不建议日剂量集中使用,多为一日二次.半衰期(t1/2)较长者除外,如芦氟沙星(t1/2=35h),司氟沙星(t1/2=20h),氟罗沙星(t1/2=12h),莫西沙星(t1/2=13h),一日一次即可,其他都每日两次给药为妥.,65,撤市药品,加替沙星是氟喹诺酮类广谱抗生素类药物的一种,为近年来研发的新型抗生素。
但自1999年该药被批准上市以来,全球频频发现使用加替沙星出现低血糖和高血糖症状的患者。
2007年6月在美国撤市与此类药物相似的还有四种氟喹诺酮类药物,都已退出市场或被严格限制使用,分别是替马沙星(Temaflloxacin),格帕沙星(Grepafloxacin)、司帕沙星(Sparfloxacin)和曲氟沙星(Trovafloxacin)。
66,.林可类,抗G+抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用,67,.糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA,MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂,适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好,能透入房水、脑膜炎和胎盘,达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢,国内临床尚未见明显耐药菌万古、去甲万古、替考拉宁,68,恶唑烷酮,5-次甲基乙酰胺,3-氟苯-4-吗啉,.恶唑烷酮类抗菌药,是继磺胺和喹诺酮之后,第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理,良好的抗菌活性,广泛覆盖G菌被认为是解决G菌多重耐药的新方向和新希望,69,69,利奈唑胺,利奈唑胺抑制蛋白质合成,与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。
(600mg*10片/5192元)因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段,与其他类别的药物没有交叉耐药性。
夫西地酸(褐霉素类),70,70,肾功能不全,药物发挥作用不受肾功能的影响,利奈唑胺以原形药物经肾排泄。
无须对肾功能不全的患者调整剂量。
利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。
利奈唑胺给药后3小时开始透析,在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。
因此,利奈唑胺应在血透结束后给药。
71,肾功能减退者抗菌药物应用,72,肝功能减退者抗菌药应用,73,组织分布浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松;庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入,除包裹积液,74,3.降低和减少致病菌感染,重在预防.,增强无菌观念、注重无菌操作,把预防感染的关口提前.不要把预防感染希望全部寄托于抗生素.医务人员应做好以下“功课”:
.合理规范使用抗菌药物,尤其应限制万古霉素的滥用,以减少多重耐药菌株的出现。
.严格执行无菌操作技术,加强消毒隔离,切断传播途径。
75,.洗手是防止病原菌蔓延的简单而最重要的措施,但往往被忽视,应加强洗手重要性的宣传教育。
.减少或缩短侵入性装置的应用,如中心静脉导管留置和导尿管插管,从而减少耐药菌株定植。
.发现耐万古霉素细菌(VRE)感染患者,应及时予以隔离,进入病房时戴手套,防止细菌广泛污染物品表面,接触患者时应穿隔离衣。
.清除感染源,对耐药菌株患者使用的医疗用品,如听诊器、血压器等应相对固定,有消毒措施。
.提高菌检率,加强对耐药菌的监测,尤其对易感人群耐药菌的监测。
76,结语:
超级细菌主要是通过接触传播,感染发病的主要是抵抗力低的人群,对普通人群不会产生大的危害。
预防的主要措施是注意个人卫生,尤其是正确洗手,加强身体锻炼,合理膳食,注意休息,提高机体的抵抗力!
77,感谢聆听,敬请指正!
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