质量考核标准.docx
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质量考核标准
濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准(100分)
一、病房
评价项目及内容
分值
评价标准
一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施
1.建立医院感染管理小组,职责明确
2.医院消毒隔离制度、感染管理
3.医院感染知识教育实施
4.科室院感管理小组工作情况
5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会
15
3
3
3
3
3
无名单不得分,管理小组职责不明确-2分;
没有制度-3分;提问制度职责回答不出-2分;
院感学习缺一人-1分;无记录-2分;提问学习内容:
回答不出-2分
无自查记录-1分;无科室监控记录-2分;记录内容每缺一项-1分
不参加者-3分;参加无记录-2分
二、记录内容
1.医院感染病例记录情况
2.空气、物体表面、手卫生、紫外线灯消毒监测记录(包括强度监测)
3.医院感染知识学习记录
6
2
3
1
缺一例-1分
每缺一项或书写不正确-1分(包括检测单的填写)
别人代笔记录-1分
三、保洁、感染管理、消毒、隔离制度
1.治疗室内布置整齐合理,干净无污迹、灰尘;病床湿式清扫,一床一巾、一桌一抹布、一用一消毒;地面湿式清扫,拖布分开使用有标记,悬挂晾干
2.各种注射、穿刺、采血一人一针一管一带;复用喉镜一人一用一消毒,消毒存放符合要求;使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求;可复用医疗用品须一人一用一消毒,用后交由供应室统一处理;氧气湿化瓶、呼吸机湿化液应采用无菌水
4.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用,并注明启用日期、时间;无菌物品、敷料缸等一经打开,必须注明开启时间,24小时内使用;非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次,同时更换消毒剂
5.感染与非感染患者分室安置,并在患者一览表中有相应标识;换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行
6.隔离:
隔离的目的、种类、原则;终末消毒
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3
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6
4
4
一处卫生不合格-1分;病床清扫不符合要求-1分拖布无标识-1分;未悬挂-1分
未做到一人一针一管一带-3分;医疗用品未做到一人一用一消毒-3分;存放不合要求-2分;可复用耐高压医疗器械、器具科室自行处理-5分(可倒扣分);其他一项做不到-2分
一项不按要求执行-2分
一项不符合要求-2分
提问:
每次抽查一项、两人,一人一项回答不完整-1分;实际操作,一人一项不合格扣-1分
四、消毒、一次性无菌物品、高压灭菌物品、消毒药械管理
1.一次性无菌物品、灭菌物品、消毒及清洁物品应分类、分柜、分层存放;有效期内使用
2.一次性使用医疗用品严禁重复使用
7
2
5
未按要求存放-2分
一次性医疗用品重复使用一次-5分(可倒扣分)
五、环境卫生学
1.空气监测安排进行
2.物体表面监测(治疗室表面)
3.医护人员手监测(正确洗手:
七步法)
4.治疗室整洁,洁污分开,无卫生死角
5
1
1
2
1
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分,抽检手卫生不合格-2分
治疗室有卫生死角-1分
六、医疗废弃物处理
1.按要求分类放置、收集做到日产日清,盛装废弃物的容器无渗漏,容器周围无散落的废弃物,锐器置于防穿刺的锐器盒内
2.医疗废物交接有记录、内容正确完整
3.特殊感染患者或传染病人:
血液、体液排泄物、被污染物品的处理符合我院要求
10
6
2
2
医疗废物和生活垃圾不分类-3分;医疗废物外溢-1分;其他一项不合要求-1分
内容不完整-1分;无记录-2分
一项不符合要求-2分
七、无菌技术及职业防护
1.进入病区内须更换工作服,戴工作帽。
2.为患者进行有创性诊断,治疗操作时,应配戴一次性外科口罩、一次性乳胶手套应一人一用一废弃
3.严格执行无菌技术操作原则
4.配备必要的防护用品;职业暴露后处理物品配备齐全,操作规范
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着装不符合要求-1分
未按要求配戴外科口罩-3分;其它一项不合要求-2分
操作中一处不符合要求
物品配备不齐-2分;处理不规范-2分
八、手卫生
洗手及手消毒指征、方法及注意事项《医务人员手卫生规范》
4
现场查看并提问:
七步洗手法,方法不正确-2分;时间不够-1分,回答不完整-1分
九、医院感染病例监测
1.感染病例24小时内上报、表内记录齐全
2.积极参与现患率调查
3.发生感染后采取措施
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24小时内未上报一例-2分,记录不全-1分
未按要求参加的-2分(包括人员与培训)
未及时采取措施-2分;无记录-1分,措施无效-1分
十、医院感染知识学习
1.院内感染知识培训及考核
2.现场感染知识考核
3.感染相关资料保存
6
3
2
1
培训、考核缺一人-1分(可倒扣分)
提问两人,一人回答不出-1分,回答不完整-1分
未按要求进行保存-1分
濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准(100分)
二、NICU、
评价项目及内容
分值
评价标准
一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施
1.建立医院感染管理小组,职责明确
2.医院消毒隔离制度、感染管理
3.医院感染知识教育实施
4.科室院感管理小组工作情况
5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会
15
3
3
3
3
3
无名单不得分;管理小组职责不明确-2分
没有制度-3分;提问制度职责回答不出-2分
院感学习缺一人-1分;无记录-2分;提问学习内容回答不出-2分
无自查记录-1分;无科室监控记录-2分;记录内容每缺一项-1分
不参加者-3分;参加无记录-2分
二、记录内容
1.医院感染病例记录情况
2.空气、物体表面、手卫生、紫外线灯消毒监测记录(包括强度监测)
3.医院感染知识学习记录
6
2
3
1
缺一例-1分
每缺一项或书写不正确-1分(包括检测单的填写)
别人代笔记录-1分
三、感染管理、消毒、隔离制度
1.布局合理,房间设置、人、物和洁、污流向符合要求;保持监护室内空气清新,物体表面、地面清洁,须采用湿式清洁法
2.医务人员进出监护室须按照要求戴圆帽、一次性外科口罩、更换专用工作服、拖鞋
3.各种注射、穿刺、采血一人一针一管一带;复用喉镜一人一用一消毒,消毒存放符合要求;使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求;可复用医疗用品须一人一用一消毒,用后交由供应室统一处理;氧气湿化瓶、呼吸机湿化液应采用无菌水;奶瓶、奶嘴、奶具清洗干净,经压力灭菌后备用;洗澡毛巾、衣被应一人一用一清洁一灭菌;眼药水、粉扑应固定患儿使用
4.婴儿培养箱应保持清洁、干燥;注水槽内湿化水应24小时更换无菌水,同时清洁注水槽及连接管;每周应拆开培养箱一次,采用非醇类消毒剂擦拭消毒,清水清洗、擦干备用
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用,并注明启用日期、时间;无菌物品、敷料缸等一经打开,必须注明开启时间,24小时内使用;非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次,同时更换消毒剂
6.收治的患儿须进行抗-HIV、抗-HCV、HBs-Ag等检测;阳性或特殊感染患儿须安置在隔防监护室内
7..隔离:
隔离的目的、种类、原则;终末消毒
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地面、物体表面不清洁-1分;其它一项不符合要求-1分
未按要求进行着装一项不符合要求-2分
未做到一人一针一管一带-2分;医疗用品未做到一人一用一消毒-2分;存放不符合要求-2分;可复用耐高压医疗器械物品自行处理-5分(可倒扣分);其他一项未按要求执行的-2分
清洁消毒方法不正确-3分;其它一项不符合要求-2分
一项未按要求执行-2分
未按要求进行检测的,缺一项-1分;未按要求进行安置患儿一例-2分
提问:
每次抽查一项、两人,一人一项回答不完整-1分;实际操作,一人一项不合格扣-1分
四、消毒、一次性无菌物品、高压灭菌物品、消毒药械管理
1.一次性无菌物品、高压灭菌物品、消毒及清洁物品应分类、分柜、分层存放;有效期内使用
2.一次性使用医疗用品严禁重复使用
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未按要求存放-2分
一次性医疗用品重复使用一次-5分(可倒扣分)
五、环境卫生学
1.空气监测按安排进行
2.物体表面监测(婴儿床、暖箱等)
3.医护人员手监测1次/季度
4.监护室整洁,无卫生死角
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1
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未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分;抽检手卫生不合格-2分
有卫生死角-2分
六、医疗废弃物处理
1.按要求分类放置、收集做到日产日清,装废弃物的容器无渗漏,容器周围无散落的废弃物,锐器置于防穿刺的锐器盒内
2.医疗废物交接有记录、内容正确完整
3.特殊感染患者或传染病人:
血液、体液排泄物、被污染物品的处理符合我院要求
8
4
2
2
医疗废物和生活垃圾不分类-3分;医疗废物外溢-1分,其他一项不符合要求-1分
内容不完整-1分,无记录-2分
一项不符合要求-2分
七、无菌技术及职业防护
1.严格执行无菌技术操作原则
2.配备必要的护护用品;职业暴露后处理物品配备齐全,操作规范
8
4
4
操作中一处不符合要求-2分
物品配备不齐-2分;处理不规范-2分
八、手卫生
洗手及手消毒指征、方法及注意事项《医务人员手卫生规范》
5
现场查看并提问:
七步洗手法,方法不正确-3分;时间不够-1分,回答不完整-1分
九、医院感染病例监测
1.医院感染病例24小时内上报感染办,上报卡及表内容记录齐全
2.积极参与现患率调查
3.发生感染后采取措施
8
4
2
2
超过24小时未报一例-2分,记录不全-1分
未按要求参加的-2分(包括人员与培训)
未及时采取措施-2分;无记录-1分,措施无效-1分
十、医院感染知识学习
1.院内感染知识培训及考核
2.现场感染知识考核
3.感染相关资料保存
8
2
4
2
培训、考核缺一人-1分(可倒扣分)
提问两人,一人回答不出-2分,回答不完整-1分
未按要求进行保存-2分
濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准(100分)
三、产房
评价项目及内容
分值
评价标准
一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施
1.建立医院感染管理小组,职责明确
2.医院消毒隔离制度、感染管理
3.医院感染知识教育实施
4.科室院感管理小组工作情况
5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会
15
3
3
3
3
3
无名单不得分;管理小组职责不明确-2分
没有制度-3分;提问制度职责回答不出-2分
院感学习缺一人-1分;无记录-2分;提问学习内容;回答不出-2分
无自查记录-1分;无科室监控记录-2分;记录内容每缺一项-1分
不参加者-3分;参加无记录-2分
二、记录内容
1.空气、物体表面、外科手消毒、紫外线灯消毒监测记录(包括强度监测)
2.医院感染知识学习记录
4
3
1
每缺一项或书写不正确-1分(包括检测单的填写)
别人代笔记录-1分
三、保洁、感染管理、消毒、隔离制度
1.产房布局合理,区域划分明确;保持室内空气清新,物体表面、地面清洁,须采用湿式清洁法,进出产房须按要求戴圆帽、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋,必要时戴护目镜或面罩
2.各种注射、穿刺、采血一人一针一管一带;可复用喉镜一人一用一消毒,消毒存放符合要求;使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求;可复用医疗用品须一人一用一消毒,用后交由供应室统一处理;氧气湿化瓶、呼吸机湿化液应采用无菌水
3.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用,并注明启用日期、时间;无菌物品、敷料缸等一经打开,必须注明开启时间,24小时内使用;非一次性盛放碘酒、
酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次,同时更换消毒剂
4.医护人员实施术前外科刷手及外科手消毒,且操作规范
5.抗-HIV、抗-HCV、HbsAG等阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离手术间;急诊产妇按感染患者对待;处理结束后须对产房实施终未消毒
6..隔离:
隔离的目的、种类、原则;终末消毒
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8
6
5
4
区域划分不明确-2分;物体表面、地面不清洁-2分;未按要求进行着装一项不符合要求-2分
未做到一人一针一管一带-3分;医疗用品未做到一人一用一消毒-3分;存放不合要求-2分;可复用耐高压医疗器械、器具科室自行处理-5分(可倒扣分);其他一项做不到-2分
一项不按要求执行-2分
未按规定实施外科刷手一人-2分,方法不正确一人-2分;时间不够-2分
一项未按规定要求进行监测缺一项-2分;急产未按感染患者对待-3分;其它一项不按要求执行-2分
提问:
每次抽查一项、两人,一人一项回答不完整-1分;实际操作,一人一项不合格扣-1分
四、消毒、一次无菌物品、无菌物品、消毒药械管理
1.一次性无菌物品、灭菌物品分类、分柜、分层存放;有效期内使用
2.一次性使用医疗用品严禁重复使用
10
5
5
未按要求存放-2分;存放灭菌物品过期-3分
一次性医疗用品重复使用一次-5分(可倒扣分)
五、环境卫生学
1.空气监测按安排进行
2.物体表面监测(手术床)
3.医护人员手监测1次/季度,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,须及时进行检测
4.产房地面、物体表面清洁,无卫生死角
8
2
2
2
2
未按时间安排监测-2分
未按时间安排监测-2分
未按时间安排监测-2分,抽检手卫生不合格-2分
有卫生死角-2分;地面物体表面不清洁-2分
六、医疗废弃物处理
1.按要求分类放置、收集做到日产日清,装废弃物的容器无渗漏,容器周围无散落的废弃物,锐器置于防穿刺的锐器盒内
2.医疗废物交接有记录、内容正确完整
3.特殊感染患者或传染病人:
血液、体液排泄物、被污染物品的处理符合我院要求
4.胎盘的处理符合国家管理规定
10
4
2
2
2
医疗废物和生活垃圾不分类-3分;医疗废物外溢-1分,其他一项不合要求-1分
内容不完整-1分,无记录-2分
一项不符合要求-2分
不符合管理规定-2分
不符合管理规定-2分
七、无菌技术及职业防护
1.严格执行无菌技术操作原则(输液、导尿、手术等)
2.配备必要的护护用品;职业暴露后处理物品配备齐全,操作规范。
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4
4
不按操作规程操作-4分;操作中有一处污染-2分
物品配备不齐-2分;处理不规范-2分
八、医院感染知识学习
1.院内感染知识培训及考核
2.现场感染知识考核
3.感染相关资料保存
8
2
4
1
培训、考核缺一人-1分(可倒扣分)
提问两人,一人回答不出-2分,回答不完整-1分
未按要求进行保存-1分
濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准(100分)
四、门急诊、输液中心、保健部、生殖中心、功能科、放射科
评价项目及内容
分值
评价标准
一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施
1.建立医院感染管理小组,职责明确
2.医院消毒隔离制度、感染管理
3.医院感染知识教育实施
4.科室院感管理小组工作情况
5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会
15
3
3
3
3
3
无名单不得分;管理小组职责不明确-2分
没有制度-3分;提问制度职责回答不出-2分
院感学习缺一人-1分;无记录-2分;提问学习内容回答不出-2分
无自查记录-1分;无科室监控记录-2分;记录内容每缺一项-1分
不参加者-3分,参加无记录-2分
二、记录内容
1.空气、物体表面、手卫生、紫外线灯消毒监测记录(包括强度监测)
2.医院感染知识学习记录
4
3
1
每缺一项或书写不正确-1分(包括检测单的填写)
别人代笔记录-1分
三、保洁、感染管理、消毒、隔离制度
1.诊室内布置整齐合理,洁污分开;治疗车洁污分开(上层清洁);诊室地面湿式清扫;水池干净,肥皂干燥存放
2.各种注射、穿刺、采血一人一针一管一带;可复用喉镜一人一用一消毒,消毒存放符合要求;可复用医疗用品须一人一用一消毒,用后交由供应室统一处理;氧气湿化瓶、应采用无菌水
4.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用,并注明启用日期、时间;无菌物品、敷料缸等一经打开,必须注明开启时间,24小时内使用;非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次,同时更换消毒剂
5..隔离:
隔离的目的、种类、原则;终末消毒
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4
洁污不分-3分;一处卫生不合格-2分;清扫不符合要求-1分;其它一项不符合要求-1分
未做到一人一针一管-3分;医疗用品未做到一人一用一消毒-3分;存放不合要求-2分;可复用耐高压医疗器械、器具科室自行处理-5分(可倒扣分);其他一项做不到-2分
一项不按规定要求执行的-2分
提问:
每次抽查一项、两人,一人一项回答不完整-1分;实际操作,一人一项不合格扣-1分
四、消毒、一次性无菌物品、无菌物品、消毒药械管理
1.一次性无菌物品、灭菌物品、消毒及清洁物品应分类、分柜、分层存放;有效期内使用
2.一次性使用医疗用品严禁重复使用
10
5
5
一项未按要求存放-2分,过期存放或使用-3分
一次性医疗用品重复使用一次-5分(可倒扣分)
五、环境卫生学
1.空气监测按安排进行
2.物体表面监测(治疗室、诊断床等表面)
3.医护人员手监测(正确洗手:
七步法)
4.治疗室、诊室整洁,洁污分开,无卫生死角
6
1
1
2
2
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分,抽检手卫生不合格-2分
一处有卫生死角-1分
六、医疗废弃物处理
1.按要求分类放置、收集做到日产日清,装废弃物的容器无渗漏,容器周围无散落的废弃物,锐器置于防穿刺的锐器盒内,不得把医疗废物随便放置在诊室外
2.医疗废物交接有记录、内容正确完整
3.特殊感染患者或传染病人:
血液、体液排泄物、被污染物品的处理符合我院要求
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2
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医疗废物和生活垃圾不分类-3分;医疗废物外溢-2分;医疗废物放置在诊室外-3分
内容不完整-1分,无记录-2分
一项不符合要求-2分
七、无菌技术及职业防护
1.工作期间须更换工作服,必要时戴工作帽、外科口罩。
2.为患者进行有创性诊断,治疗操作时,应配戴一次性外科口罩、一次性乳胶手套一人一用一废弃
3.严格执行无菌技术操作原则
4.配备必要的防护用品;职业暴露后处理物品配备齐全,操作规范。
15
2
5
4
4
着装不符合要求-2分
未按要求配戴外科口罩-3分;其它一项不合要求-2分
违犯操作规程-4分;操作中有一处污染-2分
物品配备不齐-2分;处理不规范-2分
八、手卫生
洗手及手消毒指征、方法及注意事项《医务人员手卫生规范》
4
现场查看并提问:
七步洗手法,方法不正确-2分;时间不够-1分,回答不完整-1分
九、医院感染知识学习
1.院内感染知识培训及考核
2.现场感染知识考核
3.感染相关资料保存
8
2
4
2
培训、考核缺一人-1分(可倒扣分)
提问两人,一人回答不出-2分,回答不完整-1分
未按要求进行保存-1分
濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准(100分)
五、检验科输血科
评价项目及内容
分值
评价标准
一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施
1.建立医院感染管理小组,职责明确
2.医院消毒隔离制度、感染管理
3.医院感染知识教育实施
4.科室院感管理小组工作情况
5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会
15
3
3
3
3
3
无名单不得分;管理小组职责不明确-2分
没有制度-3分;提问制度职责回答不出-2分
院感学习缺一人-1分;无记录-2分;提问学习内容回答不出-2分
无自查记录-1分;无科室监控记录-2分;记录内容每缺一项-1分
不参加者-3分,参加无记录-2分
二、记录内容
1.空气、物体表面、手卫生、紫外线灯消毒监测记录(包括强度监测)
2.医院感染知识学习记录
4
3
1
每缺一项-1分;书写不正确--1分(包括检测单的填写)
别人代笔记录-1分
三、保洁、感染管理、消毒、隔离制度
1.诊室内布置整齐合理,洁污分开,无卫生死角;诊室地面湿式清扫;水池干净,肥皂干燥存放。
2.静脉采血一人一针一管一带一巾;微量采血做到一人一针一管一片;操作时若戴乳胶手套须做到一人一用一废弃;
3.无菌物品、消毒液、棉签等一经打开,必须注明开启时间,在有效期内使用;非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次,同时更换消毒剂。
4.不应戴着污染的手套离开工作环境到处串门
5.检验报告单须在清洁区打印或消毒后再登记发放;压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测并记录(物理、化学或生物监测)
6.隔离:
隔离的目的、种类、原则;终末消毒
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3
6
6
4
4
4
洁污不分-2分;一处卫生不合格-1分;清扫不符合要求-1分;
未做到一人一针一管一带-3分;其它不符合要求的一项-2分
不按要求规定执行一项-2分
违规一次-2分
检验单未按规定发放的-2分;未进行灭菌效果监测-2分;监测记录不完整-2分
提问:
每次抽查一项、两人,一人一项回答不完整-1分;实际操作,一人一项不合格扣-1分
四、消毒、一次性无菌物品、灭菌物品、消毒药械管理
1.一次性无菌物品、灭菌物品、消毒及清洁物品应分类、分柜、分层存放;有效期内使用
2.一次性使用医疗用品严禁重复使用
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5
5
一项未按要求存放-2分,过期存放或使用-3分
一次性医疗用品重复使用一次-5分(可倒扣分)
五、环境卫生学
1.空气监测按安排进行
2.物体表面监测(操作台面)
3.医护人员手监测(正确洗手:
七步法)
4
1
1
2
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分
未按时间安排监测-1分,抽检不合格-2分
六、医疗废弃物处理
1.按要求分类放置、收集做到日产日清,盛装废弃物的容器无渗漏,容器周围无散落的废弃物锐器置于防穿刺的锐器盒内,不得将医疗废物随意放在诊室外
2.含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后,按感染性废物处理。
3.医疗废物交接有记录、内容正确完整
4.特殊感染患者或传染病人:
血液、体液排泄物标本处理符合我院要求
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医疗废物和生活垃圾不分类-4分;医疗废物外溢-2分;医疗废物放置在诊室外-4分;
未按规定处理
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- 质量 考核 标准