危重病人护理要点.pptx
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危重病人护理要点.pptx
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危重患者的护理及抢救,综合病区,目录,一、危重患者基础护理常规二、休克患者护理常规三、心力衰竭患者护理常规四、脑出血患者护理常规五、脑梗死患者护理常规六、上消化道大出血患者护理常规,一、危重患者基础护理常规,热情接待病人。
及时评估。
急救护理措施:
快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。
危重患者基础护理常规,卧位与安全。
根据病情采取合适体位。
保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。
高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
严密观察病情:
对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。
遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。
保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。
保持大小便通畅:
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
视病情予以饮食护理:
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
危重患者基础护理常规,基础护理做好三短九洁、五到床头(三短:
头发、胡须、指甲短;九洁:
头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:
医、护、饭、药、水到病人床头)。
晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。
保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
加强皮肤护理,预防压疮。
心理护理:
及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
危重患者基础护理常规,二、昏迷患者护理常规,按程度可分为三级:
1、轻度昏迷:
意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反射,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情,或肢体退缩等防御反应。
2、中度昏迷:
对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可出现防御反射。
3、深度昏迷:
全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。
昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。
病人对语言无反应,各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。
护理评估,严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
评估意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
注意检查患者粪便,观察有无潜(血)反应。
昏迷患者护理常规,护理措施:
呼唤患者:
操作时,首先呼唤姓名,解释操作的目的及注意事项。
建立并保持呼吸道通畅:
取侧卧位头偏向一侧,备好吸痰用物,随时吸痰。
保持静脉输液通畅:
严格记录所用药物及量。
定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
促进脑功能恢复:
抬高床头3045度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
维持正常排泄功:
定时观察患者出入量,导尿者遵医嘱尿护2/日。
昏迷患者护理常规,维持清洁与舒适:
取出义齿、发卡,修剪指甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上会阴冲洗,更换清洁衣服。
注意安全:
躁动者应加床档,固定各种管路,避免滑脱,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部。
预防肺部感染:
定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤,昏迷患者护理常规,预防压疮:
使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。
每12h翻身一次。
眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
健康指导:
取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
昏迷患者护理常规,三、心力衰竭患者护理常规,心力衰竭:
在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,即心泵功能减弱,使心输出量绝对或相对下降,以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。
常见症状:
呼吸困难,乏力,液体潴留(外周水肿)。
护理评估严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。
观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。
3、观察电解质等与疾病相关的各种实验室及检查指标。
心力衰竭患者护理常规,心力衰竭患者护理常规,
(二)护理措施休息及体位:
卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。
氧疗:
持续吸氧34升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为68升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精,有助于消除肺泡内的泡沫。
如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。
心力衰竭患者护理常规,严格控制输液量和补液速度,一般每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
用药护理:
遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:
使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。
心力衰竭患者护理常规,护理措施遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。
病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。
饮食护理:
给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。
水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
皮肤护理:
伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
心理护理:
做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
心力衰竭患者护理常规,健康指导予以饮食指导,戒烟、戒酒。
注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。
告知患者按时服药,定期复诊。
指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅,四、脑出血患者护理常规,脑出血是一种严重的临床心脑血管疾病,也是一种致命的或致残率很高的疾病,它是因血压突然升高,致使脑内微血管破裂而引起的出血。
常见症状:
头疼头晕,呕吐,意识障碍,运动和语言障碍,眼部症状:
瞳孔不等大常发生于颅内压增高的胞疝病人,脑出血的病人在急性期常常双眼凝视大脑的出血侧。
四、脑出血患者护理常规,
(一)护理评估1.评估既往病史,是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。
了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。
评估呕吐的性状,有无喷射性呕吐,了解头痛的程度。
3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。
4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
脑出血患者护理常规,
(二)护理措施1.急性期绝对卧床休息23周,避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素,包括移动头部、用力大便、情绪激动等。
有精神症状如躁动时,加床栏。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
发生应激性溃疡者应禁食。
有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。
静脉滴注20%甘露醇时,应防止药物外渗,保证脱水果,做到每次在30分钟内快速滴完,并观察尿量,如4小时内尿量200ml应慎用或停用。
脑出血患者护理常规,4.严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。
及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。
如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。
若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出血,应立即通知医师及时给予止血药物。
5.保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧勤吸痰,防异物及痰液堵塞。
定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。
6.对于拟手术治疗者,协助做好手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8.给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。
脑出血患者护理常规,(三)健康指导1.坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟酒,忌暴饮暴食,避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激,预防再出血。
2.遵医嘱服药,控制血压、血脂等。
高血压者不应自行增减或停用降压药。
指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
五、脑梗死患者护理常规,脑梗死:
由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失的表现。
脑梗死的前驱症状无特殊性,部分患者可能有头晕、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。
脑梗死患者护理常规,
(一)护理评估1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。
了解患者的生活方式、饮食习惯,有无烟、酒嗜好,有无家族史。
了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。
2.评估起病时间,有无短暂性脑缺血发作,有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。
3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。
4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
(二)护理措施,1.急性期卧床休息,头偏向一侧。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。
3.注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。
观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。
4.遵医嘱给药,观察药物的疗效及副作用。
溶栓抗凝治疗时,注意有无出血倾向,如观察有无皮肤、黏膜出血点;口服阿司匹林应注意有无黑便;使用改善循环的药物,如低分子右旋糖酐,静脉滴入速度宜慢,注意有无过敏反应;抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中,注意有无原有症状加重或出现新症状,警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。
5.做好基础护理,防止压疮、感染等并发症。
6.给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。
7.尽早进行肢体功能和语言康复训练。
(三)健康指导,1.指导患者坚持低盐、低脂饮食,多饮水,多食蔬菜、水果,少量含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等,戒烟酒。
积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。
2.指导患者康复训练与自我护理,鼓励患者适当活动,避免长时间静坐。
3.遵医嘱服药,定期复查。
出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。
六、上消化道出血患者护理常规,上消化道出血:
是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml。
临床症状:
主要表现为呕血或黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,是常见的急症,病死率高达8%13.7%。
上消化道出血患者护理常规,
(一)护理评估1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状,判断出血的、部位及时间。
3.评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失调性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。
上消化道出血患者护理常规,
(二)护理措施1.患者绝对卧床休息,宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,避免呕血误入呼吸道引起窒息,必要时吸氧。
2.活动性出血期间禁食。
3.给予心电监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。
评估呕血或黒粪的量及性状,准确判断活动性出血情况。
4.积极做好有关抢救准备,如建立有效的静脉输液通道,立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物,观察药物疗效和不良反应。
6.给予口腔护理,保持口腔清洁。
协助患者便后用温水轻擦肛门周围,做好皮肤护理。
7.安抚患者及家属,给予心理支持,减轻恐惧,稳定情绪。
上消化道出血患者护理常规,(三)健康指导1.向患者讲解引发本病的相关因素,预防复发。
2.指导患者合理饮食、活动和休息,避免诱因。
3.指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。
一旦出现反复呕血并呈鲜红,或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红,应考虑再出血,立即就医。
1、三名护士参加抢救一人通知大夫,一人准备抢救用物,一人查看病人。
准备加药建立静脉通路(抽药)开始记录,抢救人员分配,2、俩名护士参加抢救一人通知大夫,一人携抢救用物至床旁。
复述加药记录,3、一名护士参加抢救先告知大夫携抢救用物至床旁参加抢救复述加药,简单记录,抢救完毕再完善抢救记录。
谢谢!
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