危重病人管道护理标准及意外处理.ppt
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危重病人管道护理质量标准及意外处理,ICU周玲,2016.3,导管质量考核标准,ICU管路滑脱风险评估表,病房管路风险及干预措施记录表,临床管道作用、意义和应用原则,
(一)临床管道的作用,1、作为病情观察的窗口,2、作为重要的治疗手段,3、作为重要的诊断手段,
(二)管道的临床应用意义,1、开创新的医学领域,2、治疗手段不断创新,3、提高诊断符合率,临床管道作用、意义和应用原则,4、提高了病人的生存质量,5、延长了病人的生命,(三)管道的应用原则,1、无菌原则,2、目的性原则,3、安全性原则,4、知情同意原则,常见管道,头部的脑室引流管,硬膜外,头皮下引流管,常见管道,气管切开,经鼻安置胃管,气管插管,经口安置胃管,常见管道,颈内深静脉置管,常见管道,十二指肠造瘘管经皮置管,腹腔,盆腔,温氏孔引流管,常见管道,腰椎结核病人的伤口引流管,腹膜透析置管引流管,常见管道,CVVH治疗置管,有创动脉置管,常见管道,尿管,精密尿袋,静脉留置针,留置管道标识,临床应用的管道种类很多,如导尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、深静脉置管等,气管插管。
在临床上如果同一病人留置多种管道,护士不易识别,在护理操作中容易发生差错。
微量泵标识,标识清楚的目的,不易识别,易识别,静脉泵药空针的常见标贴,肾上腺素,舒芬太尼,右美,多巴酚丁胺,10%氯化钾,延长管病人端的标贴,去甲肾,米力农,硝酸甘油,多巴胺,多巴酚丁胺,硝普钠,肾上腺素,延长管病人端的标贴,舒芬太尼,胰岛素,右美,芬太尼,氯化钾,丙泊芬,各种引流管的标贴,胃肠,胃管,胸腔引流管,T型管,尿管,创腔引流管,输液管用于不同作用的标贴,气道,血管,冲洗,标贴的作用,IBP冲管用,R机用,吸痰用,更换日期,CVP冲管,标贴的作用,更换日,常见管道分类,
(一)按置管专科分类,1、普通管道:
使用科室广泛的如氧气管、导尿管、静脉输液管、胃管、肛管等。
2、专科管道:
危重症监护病房使用的各种测压管、气管切开管等。
(二)按目的分类,1、输入输出性管道,2、治疗管道和诊断管道,常见管道分类,输入性管道:
是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。
如:
氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。
例如:
失血性休克的病人,血容量明显不足,心、脑、肾等重要器官严重缺氧,通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气,维持病人的生命。
常见管道分类,排出性管道:
是指通过专用管道来引流出体内的气体和积液等,常作为治疗和判断预后的指标。
如:
胃肠减压管,留置导尿管,各类引流管等。
例如:
胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体,减轻病人的腹胀、腹痛等不适,有利于腹部伤口的愈合;同时观察胃液的量、性质和颜色,可为临床诊断和治疗提供依据。
常见管道分类,监测性管道:
是指放置在体内的监护站,监测病情变化的管道。
例如:
上腔静脉导管、有创动脉置管等。
例如:
上腔静脉导管不仅可快速补充液体,还可以用来测量中心静脉压,表明右心前负荷,对指导补液滴速有重要的意义。
常见管道分类,综合性管道:
是指有输入性、排出性和监测性功能,在特定情况下发挥特定的功能。
例如:
胃管既可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管,同时监测吸出的胃液,可以了解治疗效果。
各种管道的护理原则,1、妥善固定原则,2、保持通畅原则,3、预防感染原则,4、严密观察原则,胃管的护理,1、妥善固定,防止打折,避免脱出。
A、固定胃管应用白色胶布贴于鼻尖部,胶布应每天更换;,B、胃管插入长度要合适,成人一般约45-55cm;若怀疑胃管脱出,应及时通知医生,此时鼻饲者应停止鼻饲,待确定胃管在胃内方可进行鼻饲;,胃管的护理,【注】判断胃管在胃内的方法:
C、保持胃管通畅,防止打折。
搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。
用注射器回抽可以从胃管内抽出胃内容物;,用注射器向胃内打气,用听诊器在胃部听到气过水声;,将胃管插入水中无气泡溢出。
胃管的护理,2、保证胃管通畅,定时冲洗抽吸胃液。
A、定时冲洗,每4小时一次。
冲洗时应根据胃管的型号、手术部位、手术方式等选择5-10ml注射器用3-5ml生理盐水冲胃管。
冲洗时注意用力不可过猛,若有阻力不可硬冲,以免损伤胃壁或吻合口,造成出血或吻合口瘘。
冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅,可再冲洗,若抽不出胃液、冲洗阻力大,应通知医生及时处理。
B、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液,一般每4小时一次,抽吸胃液时吸力不可过大,以免损伤胃壁,造成黏膜损伤出血。
胃管的护理,3、密切观察胃液的颜色、性质、量,并做好记录,A、密切观察胃液的颜色、性质:
胃液的颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。
若颜色为鲜红色,提示胃内有出血。
若颜色为咖啡色,提示胃内有陈旧性血液。
胃液出现颜色或性质的改变,应及时通知医生,给与相应处理。
B、准确记录胃液的量,若胃液量过多,应及时通知医生,及时处理,避免引起水电解质紊乱。
4、插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁尤为重要。
鼓励病人刷牙、漱口,养成良好的卫生习惯。
生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。
胃管的护理,5、鼻饲的护理,A、鼻饲前应确定胃管在胃内,且没有腹胀、胃储留之后,再行鼻饲。
B、鼻饲每次不超过200ml,根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配,制定间隔时间。
鼻饲后用温开水冲净鼻饲管,并把管安置好。
持续鼻饲应均匀灌入。
C、鼻饲温度要适宜,以38-40为宜。
持续灌入时鼻饲温度应相同。
过热易烫伤胃粘膜,过凉易引起消化不良、腹泻,及时清理口鼻腔分泌物。
D、鼻饲开始时量易少,待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。
胸腔闭式引流管护理,1、胸腔闭式引流的装置使用前严格检查有无漏气或破裂;使用前必须全部进行灭菌。
2、胸膜腔导管插入后,将其固定好,立即与水封瓶相接。
相通后如管内的水柱上升并随呼吸上下波动,则表示引流管通畅。
胸腔闭式引流管护理,3、病人取半卧位,鼓励病人深呼吸或咳嗽,增加肺活量,促进肺复张。
胸腔闭式引流管护理,4、保持引流管通畅,如引流管内水柱停止波动,并且病人出现胸闷、憋气,则提示引流不畅,应及时处理。
5、观察引流液量及性质:
一般开胸手术后2小时引流量为100-300ml,24小时引流量为500ml。
8小时内多为血性液体,若引流液的速度快且量大,每小时大于200ml,应考虑为胸腔内出血,及时报告医生处理。
6、病人下床活动时,用血管钳夹住引流管,勿使水封瓶高于胸壁引流口水平,以防止瓶内液体倒流。
如水封瓶破碎或其衔接部位脱节时,应立即将引流管上端夹闭。
如引流管脱出胸腔,可用手指捏住伤口,消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理,切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔,以免造成损伤和感染。
胸腔闭式引流管护理,7、每日更换引流瓶,更换时应先用血管钳夹闭引流管,防止气体进入胸膜腔,并且要严格无菌操作。
确实衔接无误、封闭良好后,开放止血钳,鼓励病人咳嗽或深呼吸。
8、一般开胸术后24-48小时,引流液(8小时)少于50ml,无气体排出,病人无呼吸困难,X线检查证实肺已完全复张,即可拔管。
胸腔引流液每日少于10ml时,方可拔除。
拔管时,让病人取坐位,消毒后剪断固定缝线,嘱病人吸气后屏气,术者一手拔除引流管,另一手迅速用备好的凡士林纱布封闭伤口,加盖敷料后妥善固定。
拔除后需观察病人有无呼吸困难,伤口有无漏气、渗液和皮下气肿。
如有异常,及时通知医生处理。
腹腔引流管护理,1、根据病情需要观察腹腔内安置几种引流管,病人转入病房必须清点,做好根据作用或名称做好标记并妥善固定。
腹腔引流管护理,3、病人翻身下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔,滑出者应更换新管插入。
4、需负压引流者应调整好所需负压压力,并维持负压状态。
5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况,若已稳定应在48-72小时拔除或换新的纱布再填塞。
2、分别观察记录引流物的性状和量,外层敷料渗透及时更换并估计液体量,引流管如无引流出,可能管道被堵塞,如引流液为血液且流速快或多,应及时通知医生处理。
腹腔引流管护理,7、腹腔内引流管如2-3天不能拔除,则每2-3日应转动皮管一次,以免长期固定压迫造成继发性损伤。
6、预防性应用的引流管应在48-72小时拔除,如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6小时拔除,如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定。
腹腔引流管护理,8、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗,应严格执行无菌原则操作。
9、观察引流物可能引起的并发症,如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应及时拔除或换管,处理并发症。
脑室引流管护理,1、妥善固定:
在无菌条件下接引流袋,并将其置于床头,引流口应高出脑室平面10-15cm,以维持正常颅内压。
颅内压过高,则没有起到脑室引流的作用,仍可导致脑疝,过低会导致颅内低压综合征。
脑室引流管护理,2、控制引流速度:
脑室引流管早期要特别注意引流速度,切忌过多过快。
伴有脑积水者,可因快速引出大量脑脊液,使脑室塌陷,在硬膜与脑膜或颅骨内板之间产生负压吸附力,引起硬膜膜下或硬脑膜外血肿;脑室系统肿瘤者,可因一侧脑室的突然减压,使脑室系统压力的不平衡,引起肿瘤内出血;后颅窝占位性病变者,可因幕上压力的突然减压,诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹,因此,引流量应控制在500ml/d以内,若有引起脑脊液分泌增多的因素(如颅内感染),引流量可适当增加,同时注意预防水电解质紊乱。
脑室引流管护理,3、观察引流液的性状:
正常脑脊液无色透明、无沉淀。
术后1-2天引流液可略为血性,以后转为橙黄色。
若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深,常提示脑室出血;若引流液混浊呈毛玻璃状或有絮状物,表示有颅内感染,应及时报告医生。
脑室引流管护理,4、保持引流管通畅,防止扭曲受压,保持引流管道的密闭。
观察引流液的性状、量、颜色以及病人颅内压的改变情况,如有异常,及时通知医生。
如无脑脊液流出,应查明原因,给予处理。
常见原因有:
A.颅内压过低:
若将引流瓶放低,有脑脊液流出则可证实,仍将引流袋放回原位即可。
B.管口吸附于脑室壁:
试将引流管轻轻旋转,即可有脑脊液流出。
C.小血块或搓碎的脑组织堵塞:
可在常规消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸,切不可高压注入液体冲洗,以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处,导致脑脊液循环受阻。
D.引流管位置不当:
应当请医生确认(摄X线片)调整引流管的位置,直到有脑脊液流出后重新固定。
脑室引流管护理,5、预防感染:
穿刺部位给与定期小换药,并保证敷料干燥无渗出、无污染。
引流袋应每日更换,更换时应夹闭引流管,严格执行无菌操作。
6、按期拔管:
开颅术后一般引流3-4天,不宜超过5-7天,因引流时间过长,可能发生颅内感染。
拔管前,应试行拆离引流袋或夹闭引流管,若病人无头痛、呕吐等症状吧,即可拔管,否则重新放开引流。
拔管后,应观察切口处有无脑脊液漏出及有无颅内压增高征象。
意外处理,1.发现危重病人发生管路滑脱等意外后,要立即采取相应措施,及时通知医生。
2.密切观察患者病情变化,详细记录护理记录。
3.根据医嘱要求及患者病情需要,给予再次置管。
4.给予患者适宜的约束措施,防止患者再次拔除管路。
5.按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。
小结,管道的护理管理是一项最基础的护理工作,要树立起每一根管道都关系到病人生命的意识,切勿因小而不为,不可忽视管道的护理,管理中不可疏忽大意或掉以轻心。
加强巡视,经常检查管道是否在位、通畅,观察引流的情况,作好记录。
并做好交接班。
案例,4、根据情况医生重新置管或封闭伤口。
(一)胸腔闭式引流意外脱出的处理,经过:
一胸外科病人,顺利脱机拔管病情稳定后需转出ICU病房,在过床过程中胸腔闭式引流管意外脱出。
处理:
1、用手指捏住伤口,消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理,切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔,以免造成损伤和感染。
2、观察病人神志,生命体征:
心率、呼吸、氧饱和度、血压。
3、给予病人心理护理。
案例,
(二)气管插管非计划拔管,经过:
、II型呼吸衰竭、肺部感染的病人,在镇静镇痛、上肢约束的情况下,自行拔除气管插管。
处理:
1、立即吸氧、吸痰,保持呼吸道通畅,通知医生,2、严密观察病人神志、血氧饱和度,3、病情允许给予无创正压通气,4、配合医生重新气管插管,案例,9、心理护理,6、加强护理,5、坚强监护,7、有效的镇静镇痛,8、有效的肢体约束,谢谢大家,
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