结肠传输功能障碍的进展.ppt
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结肠传输功能障碍现况和诊疗进展,1.1流行病学患病率,据报道,欧洲人群的发病率为17.1%,韩国的发病率为15%,美国的发病率为14.9%,加拿大的发病率为14.9%27.2%。
基于纳入了36项研究的一篇meta分析,我国的全人群的患病率为8.2%,低于报道中其他国家和区域。
1.2人群分布特点,1.3各人群性别差异,2功能障碍的诊断,中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)中指出:
主要基于症状;可借鉴罗马标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程;鉴别诊断尤其重要,明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。
2.1患者症状,便次数减少(3次/周)、粪便干硬和/排便困难(排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便);便意减少或缺乏便意、想排便而排不出(空排)、排便费时、每日排便量少;可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适;腹痛、腹部不适可在排便后改善;,2.2罗马III功能性便秘标准,必须包括下列2项或2项以上:
至少25%的排便感到费力;至少25%的排便为干球粪或硬粪;至少25%的排便有不尽感;至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感;至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持);排便3次/周。
不用泻药时很少出现稀便;不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准。
2.3鉴别诊断,对年龄40岁、有报警征象者,应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查;报警征象:
便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。
3.1分型和特点,慢传输型(STC):
结肠传输时间延长,进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少;正常传输型(NTC):
患者的腹痛、腹部不适与便秘相关,如便秘型肠易激综合征(IBS-C);排便障碍型:
又称出口梗阻性便秘,分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型;混合型:
STC合并排便障碍型。
3.2病理生理学机制,主要与结肠传输和排便功能紊乱有关,其中:
STC:
与肠神经元和神经递质异常、Cajal间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关,同时见结肠黏膜Cl2+通道功能障碍和液体转运异常;排便障碍型:
与腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉的不协调运动,以及感觉功能下降有关;NTC:
与精神心理因素密切相关。
3.3严重程度判断,轻度:
指症状较轻,不影响日常生活,通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便;重度:
便秘症状重且持续,严重影响工作、生活,需用药物治疗,不能停药或药物治疗无效;中度:
介于以上两者之间。
4结肠传输功能评价,结肠传输试验和X线排便造影:
应用广泛,简单易行,准确度不高;可初步判定结肠传输功能正常、减慢和存在出口梗阻。
直肠肛管压力测定和结肠压力测定:
可评价肛门括约肌功能、直肠感觉功能,记录结肠推进压力波的变化;初步诊断先天性巨结肠。
球囊排出试验:
将装有50100mL温水的球囊插入直肠内,嘱患者轻松自然地将其排出;需附加力量才能排出的,多有盆底功能异常。
盆底肌电图检查:
明确结肠传输功能障碍是否为肌原性;可鉴别松弛性和痉挛性盆底肌肉疾病;对出口梗阻型便秘有较高的检出率。
智能胶囊内镜:
无创、无辐射;既可对结肠的器质性病变(如结肠息肉、溃疡及肿瘤等),又可对结肠动力和传输功能进行鉴别和检测。
放射性核素显像:
能精确提供结肠传输功能的状况,并可定量和分段地对结肠的传输功能作出评价;Sutcliffe等通过含有适当剂量放射性元素镓和锝的牛奶,采取闪烁扫描术对先天性慢性便秘患儿实现了全结肠、单纯横结肠、小肠和结直肠共存的亚型分析。
5.1指南中推荐三级诊治,5.11一级诊治,首先需要排除器质性病变:
有无报警征象?
肛门直肠指诊结果如何?
必要时生化、结肠镜、结肠造影检查;自我治疗:
调整生活方式、认知治疗、慎用易引起便秘的药物;经验性治疗:
主要依据临床症状和分型用药,24周。
5.12二级诊治,一级诊疗无效时,行二级诊疗。
先:
结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊排出试验;兼:
初步心理评估;依据分型采取相应治疗:
NTC:
渗透性泻药、感觉功能调节;STC:
容积型泻药、渗透性泻药、促动力药;排便障碍型:
排便训练、生物反馈治疗;混合型:
联合治疗。
药物循证证据等级及推荐水平,证据等级I级:
证据来自RCT等;级:
来自非RCT等;级:
来自专家意见等推荐水平A级:
获益绝对大于风险;B级:
获益大于风险;C级:
可能获益,鲁比前列腺素相比安慰剂可显著改善多项指标,Plcaebo:
184205184205205204Lubiprostone:
174208174208208205粪便便秘精神腹部腹胀肠道节律性状严重度紧张不适情况变化,PainMedicine,2014,15(11):
1825-1834,鲁卢卡比利相比安慰剂可显著增加排便次数,增加3次/周以上:
Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):
239-253.,鲁卢卡比利相比安慰剂可显著增加排便次数,增加1次/周以上:
Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):
239-253.,5.13三级诊疗,二级诊疗无效时,行三级诊疗。
先:
专科心理评估;并:
结肠功能检查和影像学检查;个体化多学科会诊,必要时手术治疗:
STC:
其中成人先天性巨结肠、继发巨结肠、结肠冗长症、结肠无力等,可选择结肠部分切除术、结肠次全切除术、全结肠切除术;排便障碍型:
其中直肠内脱垂、直肠前突可行直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、Delorme手术、经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR手术)。
混合型:
治疗效果难预计且不理想,手术治疗需慎重。
腹腔镜结肠次全切除蠕动盲直肠吻合术治疗STC长期效果可靠,与术前相比,所有P值均0.01,中国实用外科杂志,2013,33(11):
954-957.,经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR)可显著减少术后泻药及灌肠次数,此外,长期随访结果(3年)显示,患者术后的排便时间、腹痛、腹胀、精神紧张等指标亦明显改善。
Diseasesofthecolonandrectum,2013,56
(1):
113.,总结,结肠传输功能障碍患病率高,同时存在上升的趋势。
随着一系列指南的制定,施行三级诊治,细化诊断及亚型,对于未来解决手术和药物治疗中的争议,达到共识有重要意义。
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