脑灌注的监测和支持.ppt
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脑灌注的监测和支持.ppt
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脑灌注的监测和支持,首都医科大学附属北京天坛医院ICU石广志,脑灌注监测,灌注压监测CPP=MAP-ICP血流监测TCD、LDF(rCBF)、局部热稀释清除法、PET、SPECT代谢监测SjvO2、PbrO2、NIRS、微透析,床旁LDF监测rCBF,脑灌注压阈值,因为有出现ARDS的危险,过分努力用输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免CPP50mmHg应该避免,CPP的目标范围50-70mmHg,有完整血压自动调节能力的病人可以耐受更高的CPP70mmHg到60mmHg的转变,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44,儿童重型颅脑创伤的良好预后指标,ICP和CPP是预测儿童重型颅脑创伤不良长期结果的精确指标,CarterBG.ICPandCPP:
excellentpredictorsoflongtermoutcomeinseverelybraininjuredchildrenChildsNervSyst2008);24:
245251,儿童重型颅脑创伤的良好预后指标,一项涉及156例1-18岁患儿的回顾性研究结果提示最初的CPP在40-70mmHg之间较CPP过高或过低的患儿神经功能预后好,ALBERTCT.IntracranialpressureandcerebralperfusionpressureasriskfactorsinchildrenwithtraumaticbraininjuriesJNeurosurg(6SupplPediatrics)2007;106:
463466,CPP的最低阈值,CPP=50mmHg,微透析法监测代谢指标,乳酸、乳酸/丙酮酸比例,结果说明CPP低至50mmhg是安全的,没有缺氧表现,NordstromCH,Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology.2003;98(4):
805-7.EkerC,Improvedoutcomeaftersevereheadinjurywithanewtherapybasedonprinciplesforbrainvolumeregulationandpreservedmicrocirculation.CritCareMed1998;26:
18816,CPP=MAP-ICP,SBP90mmHg低血压应该避免氧合应该监测,PaO260mmHgorO2saturation90%的低氧应该避免用输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上增加ARDS的发生BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44RobertsonCS,ValadkaAB,HannayHJ,etal.Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.CritCareMed1999;27:
208695,CPP=MAP-ICP,监测控制颅内压是保持脑灌注压的基础,颅内压监测指征,所有可挽救的严重TBI病人均应监测颅内压(TBI:
复苏后GCS3-8,CT异常;CT异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝、和基底池受压严重TBI伴CT异常有如下两项或以上者应进行ICP监测:
年龄40,单侧或双侧运动障碍,SBP90mmHg,;,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44,ICP监测,颅内压监测仪类型,最早应用腰穿和脑室穿刺方法目前的金标准为脑室穿刺置管同时可以进行测压和CSF引流,可以随时调零脑实质内监测在监测过程中不能校对,有微小漂移蛛网膜下,硬膜下和硬膜外缺少精确性ShapiroS,Thefiberopticintraparenchymalcerebralpressuremonitorin244patients.SurgNeurol1996;45:
278-282,ICP监测仪,应用ICP比例与经济的关系,WalterMauritz,Epidemiology,treatmentandoutcomeofpatientsafterseveretraumaticbraininjuryinEuropeanregionswithdifferenteconomicstatusEuropeanJournalofPublicHealth,2008,(18),575580,颅内压力无创评估,目前无创技术不能精确监测ICP视网膜静脉压检测耳鼓膜检测颅内压闪光视觉诱发电位TranscranialDoppler(TCD)检查ICP增加,血管舒张流速(DFV)下降,ICP持续增高到使脑循环停止,血流方向随收缩与舒张摆动。
据此TCD评估可以作为脑死亡的辅助检查KlingelhoferJ.Intracranialflowpatternsatincreasingintracranialpressure.KlinWochenschr1987;65:
542-545SchmidtEA.PreliminaryexperienceoftheestimationofcerebralperfusionpressureusingtranscranialDopplerultrasonography.JNeurolNeurosurgPsychiatry2001;70:
198-204,颅内压阈值,开始治疗的ICP应该20mmHg颅内压、临床与头CT结合确定治疗需要,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44,颅内压控制目标,近来的研究提示ICP的控制目标在20mmHg,CPP保持在60-70mmHg不鼓励通过使用血管加压素或增加心肌收缩力来增加CPP,这样可能引起其他甚至包括ARDS的副作用,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44RobertsonCS.Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.CritCareMed1999;27:
2086-2095ContantCF.Adultrespiratorydistresssyndrome:
acomplicationofinducedhypertensionaftersevereheadinjury.JNeurosurg2001;95:
560-568,ICP升高的处理,渗透制剂:
20甘露醇0.25-0.5g/kg.Q4-6h,70mmHg高渗盐水过度通气:
紧急辅助,30min起效导致脑血管收缩,PaCO2降至30-35mmHg可使ICP下降约25-30,反应不佳提示预后不良维持SjvO255镇静肌松(吸痰前)积极控制体温,ICU容易实施的颅内压增高控制方法,头抬高30保持颈部静脉回流通畅血容量不足病人必须首先补足,避免头抬高后MAP的下降超过ICP下降,结果降低CPPFanJY.Effectofbackrestpositiononintracranialpressureandcerebralperfusionpressureinindividualswithbraininjury:
asystematicreview.JNeurosciNurs2004;36:
278-288,高渗治疗,甘露醇和高渗盐水都适合用来减低ICP甘露醇剂量0.25-1g/kg,使用时避免全身脱水,减少肾脏损伤甘露醇重复应用,血浆渗透压320mOsm/l,容易出现肾损伤,BullockR.Mannitolandotherdiureticsinsevereneurotrauma.NewHorizons1995;3:
44852,高渗盐水(HypertonicSalineHS),多种浓度的HS都可以用来处理增高的ICP,1.7%、7.5%甚至29.2%的HS都有报道通过减少脑细胞含水量,降低组织压力和细胞大小使ICP下降使用最佳剂量、浓度和速度没有定论可用于甘露醇无效的情况BattisonC.Randomized,controlledtrialontheeffectofa20%mannitolsolutionanda7.5%saline/6%dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjury.CritCareMed2005;33:
196-202SuarezJl.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23.4%saline.CriticalCareMed1998;26:
111822ZornowMH.Hypertonicsalineasasafeandefficacioustreatmentofintracranialhypertension.JNeurosurgicalAnesthesiology1996;8:
1757,过度通气,PaCO2对脑血流的影响,过度通气与ICP变化,RopperAH.Treatmentofintracranialhypertension.NeurologicalandNeurosurgicalIntensiveCare,3rded.1993.,过度通气的不利影响,脑血流量下降碱中毒血红蛋白与氧的结合增强降低抽搐阈值快速逆转过度通气,脑脊液反常性酸中毒,过度换气,预防性过度换气(PaCO225mmHg)不推荐推荐过度换气作为临时措施控制增高的颅内压外伤后第一个24小时CBF严重下降时应该避免过度换气如果应用过度换气应该监测SjO2和PbrO2过度换气通过脑血管收缩减少脑血容量降低ICP,使用前需评估降低ICP的益处与降低脑血流的平衡,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44RaichleME,PlumF.Hyperventilationandcerebralbloodflow.Stroke1972;3:
56675,镇静,躁动、咳嗽、人机对抗可以导致ICP增高,因此需要良好的镇静,甚至使用肌松剂可以应用大剂量巴比妥控制顽固的颅高压,使用前和使用中应该评估血流动力学稳定性,避免引起低血压丙泊芬也可以用来控制ICP,但不改善死亡率和6个月的转归使用过程中注意监测EEG,VasileB,.Thepathophysiologyofpropofolinfusionsyndrome:
asimplenameforacomplexsyndrome.IntensiveCareMed2003;29:
1417-1425BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44,低温治疗,RCT研究的结论低温治疗不改善病人的预后,病人发生肺炎、伤口感染、电解质和凝血异常的并发症增加有研究说明低温治疗对难治性高ICP有益对ICP的降低作用有待进一步研究CliftonGLl.Lackofeffectofinductionofhypothermiaafteracutebraininjury.NEnglJMed2001;344:
556-563ShiozakiT.Effectofmildhypothermiaonuncontrollableintracranialhypertensionaftersevereheadinjury.JNeurosurg1993;79:
3638CliftonGL.Nationalacutebraininjurystudy:
hypothermiaIIR.Ongoingtrial(Nov2005May2009),TheNationalAcuteBrainInjuryStudyIII期临床研究多中心RCT392例重度脑创伤患者33C达标时间6hr,维持48hr对照,CliftonGL,LackofEffectofInductionofHypothermiaafterAcuteBrainInjury.NEnglJMed2001;344:
556-63,低温治疗,PEEP的影响,PEEP12mmHg不增加ICPCPP由于MAP下降而降低保持MAP前提下应用ICP是安全的,GeorgiadisD,InfluenceofPEEPonICPandCPPinpatientswithacutestroke.Stroke2001;32:
2088-92.,手术控制颅内压增高,手术-清除血肿-解除占位效应-控制脑疝减压手术-去大骨瓣减压手术,可以明显降低ICP脑脊液引流EVD-脑积水使用脑室外引流,WhitfieldPC.Bifrontaldecompressivecraniectomyinthemanagementofposttraumaticintracranialhypertension.BrJNeurosurg2001;15:
5007,AHA2009SAH指南,痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始,在多数情况下,需要维持正常循环血容量和避免低血容量症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良其他钙拮抗剂,无论口服或是静脉给药,其价值仍不确定脑血管(3H治疗)另一种方法是,脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗,与3H治疗同时或在其之后或替代3H治疗,视临床情境而定,AHA2007ICH指南血压控制意见,目前还没有随机的临床试验证明在脑内出血患者监测颅内压和脑灌注压的有效性,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg时,考虑持续静脉输注积极降低血压,血压的监测频率为每5分钟一次收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有疑似颅内压升高的证据,考虑监测颅内压,间断或持续的静脉给药降低血压,保证脑灌注压60-80mmHg收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,没有疑似颅内压升高的证据,考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如,平均动脉压110mmHg或目标血压为16090mmHg)。
每隔15分钟做一次临床复查,EOS2008缺血性卒中指南,60岁的患者,进展性恶性大脑中动脉梗死,建议在症状出现后48h内给予手术减压如果需要,建议在手术前用渗透疗法治疗颅内压增高尚没有用低温疗法治疗占位性梗死的建议大范围小脑梗死压迫脑干时,建议可考虑脑室造瘘术或手术减压,小结,CPP的目标70mmHg输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免ICP的控制目标在60mmHg缺血性卒-注意降低ICP,谢谢,
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- 关 键 词:
- 灌注 监测 支持