血脂异常脂蛋白异常血症.ppt
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血脂异常和脂蛋白异常血症,综述,概念:
血浆中脂质量和质的异常,实际上表现为脂蛋白异常血症。
血脂异常包括血中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)超过正常范围及(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下。
高脂血症是指TC或(和)LDL-C或(和)TG增高。
血脂异常在动脉粥样硬化(AS)的发生发展及其引起的心血管事件(CVE)中起非常重要的作用。
综述,少数为继发性,多数为原发性。
代谢综合征的组份之一,与多种疾病相关。
长期异常致动脉粥样硬化,增加心脑血管疾病发病及死亡率。
患病率已明显升高。
血脂异常(不论是高胆固醇血症、甘油三酯血症或二者合并)是动脉硬化的主因,会增加罹患冠状动脉心脏疾病和中风的机率。
高脂血症引起的相关疾病,十大死因中心血管疾病占第二位脑血管疾病占第三位高血压引起的疾病占第十位,血脂和脂蛋白概述,什么是血脂?
包括:
中性脂肪:
甘油三酯、胆固醇。
醇、甘油三类脂:
磷脂、糖脂、固醇、类固醇临床上一般只测定胆固醇和甘油三酯,血浆中的脂质称为血脂,是中性脂肪和类脂的总称。
血脂的存在形式脂蛋白,1、脂蛋白的基本结构球形大分子聚合物由蛋白质Apo、甘油三酯、胆固醇、磷脂4种成分等组成2、脂蛋白的种类超速离心法分5大类及脂蛋白(a)【Lp(a)】,脂蛋白的基本结构,甘油三酯,密度颗粒,乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL),脂蛋白的种类:
脂蛋白的种类,脂蛋白各种类的特性,CM:
颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,Apo比例最少,运送外源性甘油三酯至体内肝外组织。
CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎,CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关。
VLDL:
颗粒小于CM,密度约1,富含甘油三酯,所含胆固醇、磷脂、Apo比例增大,运送内源性甘油三酯至体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。
水平升高-冠心病危险因素,LDL:
比VLDL颗粒小密度高,胆固醇比例大,Apo中B100约占95%,转运胆固醇至肝外组织。
导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白-LDL3小而致密(sLDL)易进入动脉壁和被氧化修饰血中60-70的胆固醇是由低密度脂蛋白携带,主要是将胆固醇由肝脏带到周边组织。
LDL过高所引起的高胆固醇血症是冠状动脉硬化和心脏疾病的危险因子,所以低密度脂蛋白-胆固醇被称为“坏”的胆固醇。
HDL:
颗粒最小度最高,蛋白质和脂肪各半,Apo以和为主,转运外周组织包括动脉壁在内的胆固醇至肝进行代谢(逆转运)-抗动脉粥样硬化的主要机制。
高密度脂蛋白(HDL)血中20-30的胆固醇由高密度脂蛋白运送。
主要是将周边的胆固醇帶回肝脏代谢。
高密度脂蛋白-胆固醇愈高,罹患冠状动脉心脏疾病之机率愈低,所以高密度脂蛋白-胆固醇被称为“好”的胆固醇。
脂蛋白的代谢,两条代谢途径:
外源性-经饮食摄入的胆固醇、甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性-肝合成的VLDL转变为IDL和LDL,及LDL被肝等器官代谢胆固醇的逆转运:
HDL代谢,、外源性代谢途径,、内源性代谢途径,LDL的代谢,血脂的代谢胆固醇,外源性:
食物中游离胆固醇在小肠腔内与磷脂、胆酸形成微粒,吸收后与长链脂肪酸结合成胆固醇酯-多数成CM,少量成VLDL,经淋巴系统进入体循环。
内源性:
由乙酸于肝和小肠合成。
去路:
构成细胞膜、类固醇激素、维生素D、胆酸盐、存储于组织,未吸收的胆固醇小肠下段转为类固醇随粪便排出,排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。
胆固醇对人体有什么作用?
胆固醇的生理生化作用,包括:
1.构成所有细胞膜的框架成份。
2.制造各种类固醇激素,包括糖皮质激素、性激素(如男性激素-睪丸酮,女性激素-雌二醇)的原料。
3.制造维生素D的原料。
4.制造胆酸的原料。
甘油三酯,外源性:
食物,消化吸收后为CM主要组份。
内源性:
小肠利用吸收的脂肪酸和肝利用乙酸和脂肪酸合成构成脂蛋白(主要为VLDL)进入血浆-机体恒定能量来源。
去路:
LPL(脂蛋白脂肪酶)作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化、储于脂肪组织中,脂肪被脂肪酶水解-FFA和甘油-进入循环利用。
什么是甘油三酯(TG)?
甘油三酯是由一分子甘油和三分子脂肪酸所成。
它的主要作用是为肝脏和周围组织,尤其是肌肉提供热能。
血液中甘油三酯浓度也受遗传、饮食、运动、肥胖、吸烟等因素影响。
(一)、血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油脂和脂肪的消化吸收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯;糖类物质转化成甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,
(一)、血液中甘油三脂的来源和去路,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,
(二)、血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性,
(二)、血液中胆固醇的来源和去路,组织细胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,调节脂肪代谢的激素,血脂代谢的调节,当血液中甘油三酯含量上升时,身体内哪些激素的分泌量会上升?
哪些激素的分泌量会相对下降?
上升:
胰高血糖素、肾上腺素,下降:
胰岛素,血脂的激素调节,分类,表型分类:
(1)国际通用WHO制定的分类系统:
脂蛋白异常血症据脂蛋白升高程度分5型,其中型分2个亚型,不涉及病因。
脂蛋白异常血症表型分类,分类,
(2)临床上简单划分血脂异常:
高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症,血脂异常的临床分型,分类,按是否继发于全身系统分类
(1)原发性血脂异常:
排除继发性
(2)继发性:
全身系统疾病、药物两者可同时存在,分类,基因分类
(1)遗传基因缺陷(单或多个)有明显遗传倾向,多具家族聚集性家族性脂蛋白异常血症:
家族性混合型高脂血症家族性高甘油三酯血症(突变基因未确定、常见),分类,
(2)不明原因者:
散发性/多基因性脂蛋白异常血症,病因和发病机制,复杂的代谢过程:
脂质来源脂蛋白合成代谢过程关键酶异常降解过程受体通路障碍血脂异常,病因和发病机制,原发性血脂异常基因缺陷家族性脂蛋白异常血症已阐明某些基因:
家族性LPL缺乏症和家族性ApoC缺乏症(CM、VLDL降解障碍型/型脂蛋白异常血症)。
家族性ApoB100缺陷症(LDL结构异常影响与LDL受体的结合)a型脂蛋白异常血症。
病因和发病机制,大多数原因不明、呈散发性(多个基因与环境因素综合作用的结果)临床上血脂异常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病等同时发生,并伴有高胰岛素血症,均与胰岛素抵抗有关代谢综合征(血脂异常可能参与其发病/是其危险因素/有共同遗传、环境发病基础),病因和发病机制,有关环境因素:
不良的饮食习惯体力活动不足肥胖年龄增加吸烟酗酒,病因和发病机制,继发性血脂异常:
(1)全身系统疾病糖尿病甲减库欣综合征肝肾疾病系统性红斑狼疮骨髓瘤,病因和发病机制,
(2)药物:
噻嗪类利尿剂受体阻滞剂糖皮质激素(长期大量使用促进脂肪分解血浆TG、TC水平升高),临床表现,不同年龄:
婴幼儿(家族性血脂异常)不同性别人群多于常规血液生化检查时发现,而无任何症状和体征,临床表现,脂质局部沉积所致黄色瘤常见,异常局限性皮肤隆起,黄、橘、棕红色,结节、斑块、丘疹样,质地软,最常见为眼睑周围扁平黄色瘤,称睑黄瘤。
早发性角膜环:
40岁,多伴血脂异常。
脂血症眼底改变:
严重的高甘油三酯血症。
各种高脂血症皆可产生脂肪瘤。
临床表现,动脉粥样硬化(脂质在血管内皮沉积)早发性、进展迅速的心脑血管、周围血管病变甘油三酯浓度在200-400mg/dl间,致动脉粥样硬化的危险最大。
作为代谢综合征的组成部分,常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病同时存在或先后发生严重的高G血症(1000mg/dl)可致急性胰腺炎严重的高C血症可致游走性多关节炎,实验室检查,发现、诊断、分型:
决定治疗前至少有两次血脂检查结果
(1)生化检查最常用:
测定空腹(禁食12-14h)血浆/血清TC、TG、LDL-C/HDL-CTC:
所有脂蛋白中胆固醇总和TG:
所有脂蛋白中甘油三酯总和LDL-C:
LDL中胆固醇含量,实验室检查,
(2)超速离心技术:
脂蛋白异常血症分型的金标准一般实验室难做到(3)脂蛋白电泳:
半定量分析,结果变异较大,不常用。
将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒,前、和共4条脂蛋白区带,相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL、LDL、HDL,诊断与鉴别诊断,诊断:
病史:
饮食及生活习惯、引起继发性血脂异常的相关疾病史或药物应用史、家族史体格检查:
黄色素瘤、角膜环、脂血症眼底改变,诊断与鉴别诊断,血脂检查重点对象:
(1)已有冠心病、脑血管病/周围动脉硬化病者
(2)有高血压病、糖尿病、吸烟者(3)有冠心病/动脉粥样硬化家族史者(4)有皮肤黄色瘤者(5)有家族性高脂血症者,诊断与鉴别诊断,预防:
建议20岁成人至少每5年测一次血脂。
40岁男性及绝经期后女性每年查。
缺血性心血管疾病及其高危人群,每3-6月测一次。
首次发现血脂异常应在2-4周内复查。
血脂水平分层标准,诊断标准中国成人血脂异常防治指南2007,诊断与鉴别诊断,分类诊断表型分类鉴别原发性/继发性血脂异常基因诊断原发性家族性脂蛋白异常血症,治疗,治疗原则
(1)继发性血脂异常以治疗原发病为主如原发病经过治疗正常一段时期后,血脂仍异常,应考虑同时有原发性血脂异常,予相应治疗
(2)治疗措施,综合性首要基本-治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗严格掌握指征必要时血浆净化疗法/外科治疗,基因治疗尚在探索,治疗,3、防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。
中国成人血脂异常防治指南(2007)建议:
(1)首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行血脂异常危险分层。
危险性越高,则调脂治疗应越积极。
低危患者:
十年内发生缺血性心血管病危险性5%中危患者:
十年内发生缺血性心血管病危险性为5%10%高危患者:
为冠心病或冠心病等危症,十年内发生冠心病的危险性为10%15%极高危患者:
指急性冠状动脉综合症,或缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病包括急性冠状动脉综合症、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者。
治疗,冠心病等危症是指非冠心病者十年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者等同,新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%,包括:
有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危险大于20%,治疗,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括:
高血压(血压140/90mmHg或已接受降压药物治疗)吸烟低HDL-C血症(HDL-C1.04mmol/L)肥胖体重指数(BMI)28早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时小于55岁或一级女性亲属发病是小于65岁)年龄:
男性45岁,女性55岁HDL-C1.55mmol/L为负性危险因素,它的出现可以抵消一个危险因素,人群血脂异常危险分层,b。
根据血脂异常患者心血管病危险等级,指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平此外,血清TG的理想水平是1.70mmol/L(150mg/dl)HDL-C的理想水平为1.04mmol/L(40mg/dl),血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值(mmol/L、mg/dl),治疗,治疗性生活方式改变1医学营养治疗:
为基础,需长期坚持高胆固醇血症低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食,增加不饱和脂肪酸外源性高甘油三酯血症严格的低脂肪饮食,脂肪摄入量30%总热量内源性高甘油三酯血症限制总热量及糖类,减轻体重,增加多不饱和脂肪酸,反式脂肪酸的结构,脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链,根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸(单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸)。
不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置,又可分为两种,如果氢原子都位于同一侧,叫做“顺式脂肪酸”,如果氢原子位于两侧,叫做“反式脂肪酸”。
顺式脂肪酸,反式脂肪酸,食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的,动物脂肪有一小部分是反式的。
人们在用化学方法对油进行加工时,有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子,新加入的氢原子位于两侧,变成了反式脂肪酸,这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。
反式脂肪酸比较稳定,便于保存。
反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。
脂肪酸的结构发生改变,其性质也跟着起了变化。
多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平,但是当它们被氢化为反式脂肪酸后,作用却恰恰相反,反式脂肪酸能升高LDL-C,降低HDL-C,增加患冠心病的危险性。
反式脂肪酸的作用,反式脂肪酸在自然食品中含量很少,人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品,基本上来自含有人造奶油的食品。
凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸,最常见的是烘烤食品(饼干、面包等)、沙拉酱,以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品,还有西式糕点,巧克力派,咖啡伴侣,热巧克力等。
反式脂肪酸的名称不一,一般都在商品包装上标注为“氢化植物油”、“植物起酥油”、“人造黄油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“麦淇淋”、“起酥油”,其中都可能含有反式脂肪酸。
反式脂肪酸的来源,治疗,2.增加有规律的体力活动控制体重,保持合适的体重指数(BMI)3.其他:
戒烟,限盐,限制饮酒,禁烈性酒,药物治疗,常用:
(1)羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)作用机制:
竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性阻断胆固醇生成上调细胞表面LDL受体,加速血浆LDL分解代谢。
主要降低血清TC和LDL-C,一定程度降低TG和VLDL,轻度高HDL-C。
1987年,默克的洛伐他汀(美降脂)上市,全球首个该类产品。
依次上市了辛伐他汀(默克,舒降之)、普伐他汀(BMS,普拉固)、氟伐他汀(诺华,来适可)、阿托伐他汀(辉瑞)、瑞舒伐他汀辛伐他汀降脂作用较洛伐他汀强2倍。
氟伐他汀不良反应少,适用于肾功能不全患者。
阿托伐他汀为他汀类药物中唯一能明显降低高胆固醇血症病人升高的LDL-C及TG的药物。
他汀类家庭人丁兴旺,是降血脂药物中的主力军。
洛伐他汀1080mg/d辛伐他汀540mg/d普伐他汀1040mg/d氟伐他汀2080mg/d阿托伐他汀1080mg/d瑞舒伐他汀520mg/d血脂康0.30.6g/d,各种他汀类药物调脂疗效比较,适应证:
高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症最重要、应用最广制剂:
除阿托伐他汀、瑞舒伐他汀外,均晚上一次口服副作用:
较轻,胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉痛、肌酸激酶升高,少见严重者横纹肌溶解急性肾衰与其他调脂药合用时应特别小心,
(2)苯氧芳酸类吧(贝特类)作用机制:
激活过氧化物酶体增殖物激活受体,刺激LPL,ApoA、基因表达,抑制ApoC基因表达增强LPL脂解活性促进VLDL和TG分解及胆固醇逆向转运。
主要降低TG、VLDL-C,一定程度降低TC和LDL-C,升HDL-C适应证:
高甘油三酯血症、以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症,制剂:
非诺贝特、苯扎贝特副作用:
胃肠道反应、少数一过性转氨酶高、肌酸激酶高,明显异常及时停药,皮疹、白细胞减少,儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不良者禁用,(3)烟酸类烟酸0.2g每天3次、阿昔莫司(氧甲吡嗪)0.25g每天1-3次作用机制:
属于B族维生素,用量超过作为维生素作用的剂量时有调脂作用,机制未明,可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝中VLDL合成和分泌有关。
能降血清TG、VLDL-C,TC和LDL-C也降低,轻度升高HDL-C,适应症:
高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。
副作用:
烟酸主要副作用为面部潮红、瘙痒、胃肠道症状,有可能使消化性溃疡恶化。
阿昔莫司副作用较小。
(4)胆酸螯合剂(树脂类)考来烯胺(消胆胺)4-16g/d考来替哌(降胆宁)5-20g/d作用机制:
属碱性阴离子交换树脂,在肠道内与胆酸不可逆结合,阻碍胆酸的肠肝循环,使胆酸随粪便排出,阻碍其胆固醇的重吸收。
通过反馈机制上调肝细胞膜表面的LDL受体,加速血中LDL清除,降低TC、LDL-C。
适应症:
高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。
副作用:
恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。
也可干扰其他药物的吸收,可在服用本药前1-4小时或4小时后服用其他药物,(5)依折麦布:
10mg每天1次作用机制:
为肠道胆固醇吸收抑制剂,口服后迅速吸收,结合成依折麦布-葡萄醛甘酸,作用于小肠细胞刷状缘,抑制胆固醇吸收;促进肝脏LDL受体合成,加速了LDL的代谢,可降低血清LDL-C。
适应症:
高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。
副作用:
头痛、恶心、转氨酶升高。
(6)普罗布考:
0.5g每天2次作用机制:
通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢产生调脂作用。
可降低TC和LDL-C,而HDL-C也明显降低,但认为可改变HDL-C的结构和代谢,使其逆向转运胆固醇的功能得到提高。
适应症:
高胆固醇血症副作用:
恶心,偶见QT间期延长,为最严重的不良反应。
(7)n-3脂肪酸制剂:
包括二十碳五烯酸()和二十二碳六烯酸()等,是深海鱼油的主要成分。
0.5-1g每天3次作用机制:
调脂机制尚不清楚,可降低和轻度升高-,对TC和LDL-C无影响。
适应症:
高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症副作用:
鱼油腥味所致恶心,有出血倾向者禁用,治疗,1.调脂药物的选择:
依据患者血脂异常的分型、药物调脂作用机制及药物其他作用特点
(1)高胆固醇血症:
首选他汀类,单用如不能达治疗目标值加用依折麦布。
(2)高甘油三酯血症:
首选贝特和烟酸类,也可选n-3脂肪酸剂。
(3)混合型高脂蛋白症:
以TC与LDL-C高为主,首选他汀类TG高为主,选贝特类三者均高,联合用药他汀类与依折麦布联用强化降脂作用而不增加副作用。
他汀类与贝特或烟酸类联用可明显改善血脂谱,但增加肌病和肝毒性可能,应高度重视。
轻型混合型高脂血症可联用他汀类与n-3脂肪酸制剂,其他治疗血浆净化:
滤过、吸附选择性除LDL,仅用于药物过敏或严重难治性手术:
少数非常严重者或药物不耐受:
部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术、肝脏移植术基因治疗:
未来根治基因缺陷所致者,预防和预后,普及教育均衡饮食体力活动预防肥胖预后良好,
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