社区健康档案管理.pptx
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社区健康档案管理.pptx
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第三节社区健康档案,临床医学系李龙飞,学习目标,掌握个体健康档案包括的内容熟悉社区健康档案建立、保管、利用的要求了解建立社区档案的意义,我国启动11项国家基本公共卫生服务项目,11项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分,主要分为三大类:
一是针对全体人群的公共卫生服务任务,如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案;向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。
二是针对重点人群的公共卫生服务,如为0-6个月婴幼儿建立儿童保健手册,开展新生儿访视及儿童保健系统管理;为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视;对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。
三是针对疾病预防控制的公共卫生服务,包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗;及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例,参与现场疫点处理,开展传染病防治知识宣传和咨询服务;对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导,对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访;对重性精神疾病患者进行登记管理,在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导,4,背景,为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件,是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)居民健康信息的重要工具;是顺利开展各项卫生保健工作,满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
通过建立个人、家庭和社区健康档案,能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成,了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征,为筛选高危人群,开展疾病管理,采取针对性预防措施奠定基础。
5,疾病谱的变化,疾病谱与健康需求变化新老传染病问题仍然严峻:
手足口病,甲型流感,腮腺炎,水痘,麻疹,腹泻,肝炎,结核病,性病艾滋病,血吸虫病,疟疾慢性病已成为重要的公共卫生问题:
肿瘤,高血压,糖尿病,精神病妇女儿童的疾病发病率仍较高:
妇科疾病,妇女肿瘤,儿童常见病;家庭社会对儿童的重视人口老龄化进程加快:
绝对数与相对数;老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日,2012年的主题是“老龄化与健康”。
据介绍,中国的老龄人数已经占世界首位。
2010年全国人口普查结果显示,中国有1.19亿65岁及以上老人,约占全国总人口的8.87%。
公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素:
人口移动,城乡及区域差别,6,2009年3月17日,“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台,其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”,7,2009年10月,国家基本公共卫生服务规范(2009年版)正式颁布,明确了国家基本公共卫生服务项目,共九项。
8,国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来,在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定的成效。
2011年,人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的15元提高至25元。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,卫生部在国家基本公共卫生服务规范(2009年版)基础上,组织专家对服务规范内容进行了修订和完善,形成了国家基本公共卫生服务规范(2011年版),国家基本公共卫生服务规范,规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
规范所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施,村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理,并合理承担基本公共卫生服务任务。
城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。
国家基本公共卫生服务规范(2011年版),城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范06岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范,建立居民健康档案让老百姓看病更方便,能够了解社区居民的卫生服务需求,评估居民健康问题;提高全科医生团队的服务质量和服务效率;评估社区卫生服务指标;为医学教学、医学科研提供信息资料。
一、建立居民健康档案的目的和作用,健康档案管理服务对象,辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
重点管理人群,以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
建立居民健康档案的基本要求,1.资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具备的属性,只有真实性才有可用性。
社区健康档案,由各种原始资料组成,这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。
健康档案除具有医学效应外,还具有法律效应,这就要保证资料真实可靠。
2.资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料,因而应具有可交流性,这就要求资料记录的规范化,各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。
3.资料的完整性所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案,应包括个人、家庭和社区三个部分;所记的内容必须完整,能反映病情、就医背景、病情变化,潜在的危险因素,问题的评价结果,处理计划等,并能从生物-心理-社会三个层次去记录。
4.资料的连续性:
健康档案是以问题为导向的记录方式,把个人的健康问题进行分类记录,每次患病的资料可以累加,从而得到了资料的连续性,要保持资料的连续性,这就要求全科医师必须善于观察,勤于记录。
社区居民健康档案,个体,家庭,社区,一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位,记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围,通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息,并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,二、社区健康档案的种类和主要内容,个人基本信息,健康体检,重点人群健康管理记录,其他医疗卫生服务记录,
(一)个人档案内容,个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等,重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范相关表单)4.106岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.312岁儿童健康检查记录表4.1.436岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表,4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡,基本结构与内容,多元化信息采集方式,档案建立原则,档案建立主体,自愿+政策导向,乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心(站),社区卫生服务人员,患者就诊入户服务疾病筛查健康体检,居民个人健康档案建立和使用的基本程序,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,具体流程,发放居民联系卡,基本程序,社区居民健康档案管理流程图,社区居民健康档案管理流程图(续),个人健康档案,以问题为中心的个人健康问题记录患者的基本资料人口学资料:
姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等健康行为资料:
饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等临床基本资料:
生物学基础资料、个人史、既往史、家族史健康问题目录:
主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药明细问题描述:
SOAP(S:
主观资料O:
客观资料A:
评价P:
处理计划)病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录以预防为导向的健康记录:
免疫接种、健康体检,居民健康档案封面,个人基本信息表,个人基本信息表姓名:
住址编号-,(下接续表),(接上表),个人基本信息表,健康体检表姓名:
编号-,(下接续表),健康体检表(见附录),接诊记录表,接诊记录表姓名:
编号-,问题描述(SOAP),S:
主观资料(subjective),是患者提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等,尽量按患者的陈述记录O:
客观资料(objective),医务人员获得的真实资料,包括体征、实验室检查以及患者的心理、行为测定结果A:
对健康问题的评价(assessment),是问题描述的关键,完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后P:
健康问题的处理计划(plan),是针对每个健康问题提出的诊断、治疗、护理、预防、保健、康复和健康教育计划,会诊记录表,会诊记录表姓名:
编号-,会诊原因:
会诊意见:
会诊医生及其所在医疗机构:
医疗机构名称会诊医生签字责任医生:
会诊日期:
双向转诊表,存根患者姓名性别年龄病案号.家庭住址联系电话.于年月日因病情需要,转回单位接诊医生。
转诊医生(签字):
年月日-双向转诊(回转)单(机构名称):
现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果住院病案号.主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)年月日-,
(二)家庭健康档案,家庭基本资料,家系图,家庭评估资料,家庭主要问题目录,家庭成员健康资料,家庭基本情况
(一),家庭基本情况
(二),单亲家庭,父母和一对已婚子女家庭,父母和一个已婚子女及未婚子女家庭(主干家庭),710分表示家庭功能良好46分表示家庭功能中度障碍03分表示家庭功能严重障碍另外,通过分析每个问题的得分情况,可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因,即哪一方面的家庭功能出了问题。
适应度(Adaptation):
反映家庭遭遇危机时,利用家庭资源解决问题的能力;2.合作度(Partnership):
反映家庭成员分担责任和共同决策的程度;3.成熟度(Growth):
反映家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度;4.情感度(Affection):
反映家庭成员间相互爱护的程度;5.亲密度(Resolve):
反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的情况。
APGAR问卷的5个问题分别反应的含义如:
(三)社区健康档案,社区基本资料:
自然环境、经济和组织状况社区卫生服务资源:
服务机构、人力资源社区卫生服务状况社区人群健康状况社区人口学资料社区患病资料社区死亡资料危险因素调查与评估,三、社区健康档案的建立、保管和利用,建立过程遵循的原则:
逐步完善收集资料的前瞻性和动态性客观性和准确性保密性,47,健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。
健康档案管理档案保管,48,已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,应持居民健康档案信息卡,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
健康档案管理档案使用,入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。
对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。
所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
健康档案管理档案使用,50,卫生院等,入户服务,服务地点,日常复诊或随访者,服务对象,年度复诊或周期性健康检查,一般人群入户服务,社区重点管理人群随访,健康档案管理档案调用,档案调用,出示居民身份证,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,51,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目,并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。
接诊完毕,由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。
对重点管理人群,由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表,并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。
接诊完毕,由责任医生将居民健康档案汇总、归档。
卫生院等,入户服务,服务地点,日常复诊或随访者,服务对象,档案更新,年度复诊或周期性健康检查,一般人群入户服务,社区重点管理人群随访,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容,为就诊者进行检查,并填写新一年度的健康管理年检表,同时,根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。
接诊完毕,由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。
健康档案管理档案更新,52,电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。
电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
健康档案管理信息化建设,57,健康档案管理考核指标,健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。
健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。
注:
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
58,以疾病为核心内容不完整,信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行,重复采集信息,浪费资源信息采集和利用方式单一,居民建档积极性不高信息利用不充分死档管理:
多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里,或录入计算机后就没有去管理,目前健康档案管理的不足,
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