用人单位职业卫生档案Word文档格式.docx
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经济类型
行业
地址
邮政编码
电话
传真
主要产品
年产量
职工总人数
男职工数
女职工数
生产工人数
男工人数
女工人数
是否有外委工程
□有□无
外委工序名称
外委单位名称
外委单位联系人
外委单位联系电话
职业病危害基本情况
接触职业病危害总人数
企业成立
至今职业病
总人数
现存职业病病人数
职业卫生管理机构情况
职业卫生管理机构名称
专职人数
兼职人数
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
注:
上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新,并向安全生产监管局重新申报。
填表人:
审核人:
日期:
年月日
附外委合同书及外委单位相关资料。
二、职业卫生管理制度和操作规程
序号
制度名称
实施日期
页数
备注
1
职业病危害防治责任制度
2
职业病危害警示与告知制度
3
职业病危害项目申报制度
4
职业病防治宣传教育培训制度
5
职业病防护设施维护检修制度
6
职业病防护用品管理制度
7
职业病危害监测及评价管理制度
8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
10
职业病危害事故处置与报告制度
11
职业病危害应急救援与管理制度
12
岗位职业卫生操作规程
13
职业病防治工作自检自查制度
14
法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
附各项管理制度及规程原文件。
三、工作场所职业病危害因素分布情况
主要职业病
危害因素名称
分布车间
分布岗位
接触人数
审核人:
日期:
年月日
四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录
一、职业病防护设施基本信息
职业病防护设施名称
设置部位
性能参数
台(套)数
二、应急救援设施基本信息
应急救援设施名称
附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。
五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
一、职业病危害因素日常监测结果(用人单位自行监测)
监测时间
监测地点/岗位
职业病危害
因素名称
监测结果
结果判定
二、职业病危害因素检测报告(委托职业卫生技术服务机构开展)
检测报告名称
编制机构名称
检测报告编号
委托检测点
归档日期
三、职业病危害现状评价报告(委托职业卫生技术服务机构开展)
现状评价报告名称
评价报告编号
委托评价
车间/区域
附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测和职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议的整改落实情况。
六、职业病防护用品基本信息及相关记录
(一)职业病防护用品基本信息
防护用品名称
型号/参数
购买日期
购买数量
购买厂家/供应商名称
购买厂家许可证/供应商销售证号
(二)职业病防护用品配备及发放标准
如:
防尘口罩
打磨
20个/月
附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。
七、职业卫生培训资料
(一)XX年度职业卫生培训计划
培训时间
培训内容
培训部门/地点
培训对象
主讲人
制定日期:
附历年职业卫生培训计划。
(二)职业卫生培训记录
培训部门
培训地点
主讲人
记录人
参加人员
(注明人数)
主要内容
年月日
(三)主要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训情况
主要负责人XXX(姓名)职业卫生培训信息
考核结果
培训证书编号
职业卫生管理人员XXX(姓名)职业卫生培训信息
附培训证书复印件。
(四)职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训情况
部门/车间
工种/岗位
接触职业病
接触
人数
培训
时间
每条记录均应附培训记录表(格式同前)。
(五)职业卫生培训相关考核材料(如试卷等);
(六)职业卫生培训现场影像资料。
八、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间
记录人
事故发生时间
事故发生地点
罹患职业病人员名单
事故起因
发生经过
调查结果
应急处置过程
是否向有关部门报告
□是
□否
接报部门电话
附职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料。
九、职业健康监护情况
(一)劳动者职业健康检查情况汇总表
序
号
检查
日期
检查机构名称
检查机构
资质号
检查针对的职业病危害因素种类
检查结果
如
X年X月X日
X机构
辽卫职检[X]
第X号
粉尘
X
A人职业禁忌证;
B人可继续从事接尘岗位作业
粉尘+噪声
C
D人疑似尘肺病;
E人疑似噪声聋;
F人粉尘职业禁忌证;
G人噪声禁忌证;
H人可继续从事接尘接噪岗位作业
噪声
J
K人需复查,L人可继续从事接噪岗位作业
附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具的汇总表。
(二)职业健康检查异常的劳动者处理安置情况
姓名
性别
身份证号
原工作
岗位/工种
检查针对职业病危害因素种类
检查种类*
职业健康检查结果
处理/安置情况
本人签字
职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害(相关疾病)、疑似职业病、职业病。
检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。
附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具的调离、复查、诊断等相关文件或材料。
十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
项目名称
项目类型*
报告/专篇编制机构名称
报告/专篇编号
报审部门
批复(备案)时间
项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价(可填写简称预评价、设计、验收)。
附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书(合同)和报告书,项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书(回执)、批复(备案)文件及相关材料。
十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件
材料名称
申领人签字
附相关材料。
十二、其他有关职业卫生管理的资料或者文件
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 用人单位 职业 卫生 档案