医师变更执业注册申请审核表Word下载.docx
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申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、各种复印件须有单位盖章。
14、变更执业注册申请还需提交执业机构许可证副本复印件。
姓名
张三
性别
男
出生年月
20XX年X月
民族
汉
学历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
阳江市江城区XX巷XX号
专业技术职务
任职资格
医师
身份证号码
4417XXXXXXXXXXXXXX
原执业机构名
称及登记号
阳江市江XXX医院
登记号:
XXXXXXXXXXXXXXXXX(按医疗机构执业许可证副本上的写)
原执业机构地址
阳江市江城区XX路XX号
邮政
编码
529500
原执业级别
执业医师
原执业类别
临床
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
20XX年X月X日
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
20XX年X月-20XX年X月
阳江市XX医院
XXX
身体和健康状况
健康
其他要说
明的问题
申请人签字:
XXX20XX年X月X日
拟变更
注册事项
变更执业地点
变更注册
理由
工作调动
XXX20XX年X月X日
原执业机
构意见
同意变更
印章
负责人:
构上级主
管部门
审批意见
印章
年月日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印章
拟执业机构
意见
级别:
类别:
临床
拟聘用科目:
内科
XXX20XX年X月X日
上级主管部
门意见
卫生行政
部门的
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用的科目:
医师执业
证书编码
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
性别
男
出生日期
20XX年X月X日
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体验
医院公章)
身份证号
工作单位
阳江市江城区XX社区卫生服务中心
出生地
广东阳江
民族
汉
婚否
已
既往病史
无
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名:
心电图
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
尿常规
体
结果:
(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
XXX体检日期:
填报日期:
执
业
机
构
意
见
同意
执业机构盖章
负责人签名:
XXX填报日期:
20XX年X月X日
广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
20XX年X月
二寸
免冠
毕业学校
广东省XX医学院
毕业年月
医学学历
本科
所学系、专业
临床医学
住所地址
阳江市XX路XX巷X号
联系电话
310XXXX
移动电话
139XXXXXXXX
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
阳江市XX医院
拟聘用单位地址
阳江市XX路X号
任
职
经
历
20XX年X月—20XX年X月在XX医院工作
聘用单位意见
同意聘用
负责人签名:
XXX(公章)
20XX年X月X日
备
注
医师变更执业注册证书复印件粘贴页
医师资格证书复印件:
身份证复印件:
相片(二寸彩色照片一张):
医师变更执业注册证书复印件粘贴
其他资料复印件:
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部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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