基础胰岛素治疗.pptx
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基础胰岛素治疗的血糖目标优化,合适的血糖目标设定,2013AACE指南推荐大部分T2D患者:
A1c7%,空腹及餐前血糖6.1mmol/l,且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整,指南推荐的血糖目标,不同人群的血糖控制目标,对于60岁以下的患者,空腹血糖应控制在4.46.0mmol/L,餐后血糖应控制在4.48.0mmol/L。
对于大于60岁又合并有心血管疾病的患者,要求空腹血糖7.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L。
对患妊娠糖尿病的患者,血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前血糖为3.35.3mmol/L(5995mg/dl)。
餐后1h血糖7.8mmol/L(140mg/dl),餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)。
HbA1c尽可能控制在6.0%以下。
中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,低危,中高危,特殊人群,血糖目标设定的“H2-ABCD”指导原则,DiabetesMetabResRev2010;26:
239244.,H(hyperglycaemia):
高血糖(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)H(hypoglycaemia):
低血糖病史A(age):
年龄B(bodyweight):
体重-BMIC(complications&comorbidity):
并发症-合并症D(durationofdisease):
糖尿病病程,血糖目标设定的“H2-ABCD”指导策略,DiabetesMetabResRev2010;26:
239244.,HbA1c9%,临床医生应根据患者的体重增加、低血糖、心肾并发症风险选择合适的降糖药物,老年人,中年人,青年人,年龄,胰岛素治疗,并发症或患病时间10年(微血管和/或大血管),糖尿病治疗目标的临床证据,糖尿病的达标治疗,个体化目标(HbA1c、FPG、PPG)个体化方案(不同口服药、胰岛素等)个体化调整(起始、加减、周期、组合?
),不同的病,不同的人,不同的病人,糖尿病主要临床研究的预设治疗目标,DCCT:
强化组与常规治疗组的HbA1c控制情况,DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:
977986.,0,2,4,6,8,10,随机化后时间(年),5,7,3,1,9,8,9,10,7,HbA1c(%),6,0,强化治疗组,常规治疗组,9%,7.1%,8.9%,DCCT研究:
强化组预设HbA1c目标6.05%,实际达成7%,9,随机化后时间(年),0,6,7,8,0,3,6,9,12,15,HbA1c(%),6.2%upperlimitofnormalrange,UKPDS:
强化组与常规治疗组的HbA1c控制情况,UKPDSGroup.Lancet.1998;352:
837853.,强化治疗组,常规治疗组,7.9%,7.0%,UKPDS研究:
治疗组未设HbA1c值作为目标,实际达成7%,血糖治疗目标:
HbA1c7%,主要来自DCCT和UKPDS研究(均为7%)更低的HbA1c目标值,尚待进一步证据ACCORD、ADVANCE、VADT、ORIGIN等大型糖尿病终点研究都没有提供更低血糖HbA1c目标值的证据,比较不同方案的优劣,应基于预设治疗目标研究,不同的临床研究类型,预设治疗目标,预设治疗手段如GAMI研究(胰岛素干预心肌梗死患者),预设治疗结果如ACCORD研究(综合降糖治疗对心血管事件的影响),关注治疗方案达标的可行性、达标前提下的安全性,关注某一治疗方案的有效性及其安全性,关注治疗方案对某一终点指标的有效性及其安全性,Treat-to-target研究,24周的随机开放、多中心、平行组研究。
756位1-2种口服降糖药物血糖控制不佳的糖尿病患者,比较NPH与甘精胰岛素的疗效及安全性,MatthewCRiddle,etal.DiabetesCare,2003,26:
30803086,Treat-to-target研究:
剂量周调整方案(2468方案),血糖治疗原则不发生低血糖的情况下,FPG100mg/dl或HbA1c7%,MatthewCRiddle,etal.DiabetesCare,2003,26:
30803086,10U起始,每周调整甘精胰岛素的剂量,直至FPG5.6mmol/L(100mg/dL)下列情况除外:
1)前一周内任何时间测得血糖4.0mmol/L(72mg/dl),则不再增加胰岛素剂量;2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖3.1mmol/L(56mg/dl),应减少胰岛素的日剂量2-4IU,Treat-to-target研究:
血糖控制随甘精胰岛素剂量调整而逐步改善直至达标,MatthewCRiddle,etal.DiabetesCare,2003,26:
30803086,Treat-to-Target研究:
降糖达标,MatthewCRiddle,etal.DiabetesCare,2003,26:
30803086,成功实现“预设目标”的糖尿病研究,甘精胰岛素,更好的模拟生理基础胰岛素分泌,24小时无峰值,MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:
2142-2148.,在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究,通过24小时正葡萄糖钳夹试验,比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD,平稳吸收,无峰值一天注射一次,24小时有效,研究设计,HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):
1736-47.4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):
1716-30,3yr,R,4T研究:
胰岛素治疗和监测目标,4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):
1716-30.,空腹和餐前血糖:
4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)餐后2小时血糖:
5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl),*,无论胰岛素治疗方案如何,胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定:
男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m)女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m),*如果需要第二次注射,4T研究:
1年结果,4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):
1716-30.,1年随访结果基础策略在HbA1c降幅(0.81.0)不及预混(1.31.1)(p0.001)基础策略降低FPG幅度更显著,同时低血糖事件数更少,基线值8.5%173mg/dl227mg/dl85.8kg,第一年和1年以后的血糖治疗目标始终保持不变空腹和餐前血糖:
4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)餐后2小时血糖:
5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl),起始第二种胰岛素的时机在治疗随访过程中HbA1c6.5%,HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):
1736-47.,4T研究:
第1年以后血糖治疗目标,预混胰岛素增加午餐时餐时胰岛素当时胰岛素日总剂量的10%(4-6单位之间)餐时胰岛素增加睡前基础胰岛素-10单位基础胰岛素增加早餐、中餐、晚餐时胰岛素每次餐时胰岛素剂量为当时胰岛素的10%(4-6单位之间),HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):
1736-47.,4T研究:
起始第二种胰岛素,4T研究:
多数人最终需要采用两种的胰岛素方案,4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):
1716-30.,实际采用2种胰岛素的患者比例,4T研究3年:
血糖-体重变化及低血糖发生情况,HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):
1736-47.,MeanSD,基线值8.5%173mg/dl227mg/dl85.8kgP值0.280.830.0010.20,p0.001,1年研究讨论:
针对HbA1c,对于基础胰岛素HbA1c6.5%比例低于预混和餐时:
1年得出的HbA1c达标比例基础组小于预混和餐时,但同时该比例也小于其它同类研究;大部分其他同类研究基础胰岛素类似物都是甘精胰岛素;迄今为止只有很少应用地特,且部分都是一天两次频率。
4T研究1年:
基础策略降糖疗效不及其它方案的解释,研究中地特胰岛素的效果低于预期,主要原因可能是其药动学的原因:
地特胰岛素的半衰期较甘精胰岛素更短,而且有剂量依赖性。
较短的半衰期会导致胰岛素在第二个半天内作用时间不够长(胰岛素暴露不够),因此接近40%的病人需要一天注射两次。
McMahonGT,DluhyRG.NEnglJMed.2;357(17):
1759-61.,3年研究的结论,3年结果:
针对预混、餐时起始方案三组的HbA1C相似,预混组达标比例最低,居中的胰岛素剂量可能反应了固定比例的胰岛素搭配较基础-餐时方案缺乏灵活性。
体重和腰围增加,基础组最少;低血糖发生率,基础组最低,餐时组最高。
HbA1C6.5%达标人群低血糖发生率未增加。
3年研究的结论,3年结果:
针对餐时起始尽管基础组和餐时组的日胰岛素剂量相似,我们的研究提示在进入基础-餐时强化治疗方案之前,以基础胰岛素为先的起始较以餐时胰岛素为先的起始更有益处。
餐时胰岛素组较高的餐时胰岛素比例很可能解释了较大的餐后血糖下降和较高的低血糖发生率。
3年研究的结论,最后的总结:
1、研究对比了三种胰岛素类似物治疗方案,对于OAD控制不佳的2型糖尿病患者起始胰岛素及强化治疗;2、该研究的结果支持了OAD控制不佳后,起始基础胰岛素治疗及后续的基础-餐时强化治疗方案;3、使用基础胰岛素起始,不仅使血糖安全达标,而且低血糖发生率低,体重增加少。
APOLLO研究:
基础策略VS餐时策略,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,目的:
OAD控制不佳的2型糖尿病患者启用基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究为期44周多中心,开放,随机,平行研究,口服药控制不佳的2型糖尿病患者随机分为两组,7.5%A1c10%,加用一天一次甘精胰岛素或一天三次赖脯胰岛素,APOLLO研究:
基础策略与餐时策略的降糖作用相当,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,A1C从基线到研究终点(44周)的变化,P0.001,APOLLO研究:
HbA1c相当,点血糖不同,BretzelRG,etal.Lancet.2008;371(9618):
1073-84.,*p00001;p=00041;p=00137,两种治疗相比。
测定时间相近,假设早餐为07:
00,午餐12:
00,晚餐18:
00,睡前22:
00.,APOLLO研究:
平均空腹血糖水平对比,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,平均FBG(mmol/L),甘精胰岛素+口服降糖药,赖脯胰岛素+口服降糖药,自基线变化*:
甘精胰岛素-4.20mmol/L赖脯胰岛素-1.72mmol/L,时间(周),BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,基础策略:
HbA1c6.98%FPG6.1mmol/l餐时策略:
HbA1c6.85%FPG8.0mmol/l,APOLLO研究:
相当的HbA1c水平,基础策略FPG水平更低,APOLLO研究:
基础胰岛素策略不但FPG更低,而且夜间血糖也更低,BretzelRG,etal.Lancet.2008;371(9618):
1073-84.,APOLLO研究:
基础胰岛素策略FPG更低,夜间血糖更低,而低血糖发生率更低,BretzelRG,etal.Lancet.2008;371(9618):
1073-84.,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,4T研究和APOLLO研究的对比,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,4T研究和APOLLO研究的对比,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,4T研究和APOLLO研究的对比,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,4T研究和APOLLO研究的对比,BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32(Suppl2):
S260S265.,4T研究和APOLLO研究的对比,LAPTOP研究:
初始胰岛素治疗的2型糖尿病患者应用口服降糖药物加基础胰岛素与每日两次预混胰岛素的对比研究ComparisonofBasalInsulinaddedtoOralAgentsVersusTwice-DailyPremixedInsulinasInitialInsulinTherapyforType2Diabetes,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,LAPTOP研究设计,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,治疗目标:
FBG100mg/dL(预混组且需餐前BG100mg/dL),每周调整胰岛素剂量研究终点:
低血糖事件、安全达标率,LAPTOP研究:
HbA1c降幅:
基础+OAD优于预混胰岛素方案,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,=0.34%(95%CI:
-0.52%,-0.16%,P=0.0003),LAPTOP研究:
甘精胰岛素组全天血糖控制更佳,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,*P0.05vs.基线,*,*,*,*,*,LAPTOP研究:
基础胰岛素方案低血糖事件更少,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,59%,甘精胰岛素联合口服降糖药物组的低血糖事件更少,*低血糖是指血糖3.3mol/l甘精胰岛素+OADs所有低血糖事件的发生率较预混胰岛素组降低59%,*安全达标是指HbA1C7%且确认未发生夜间低血糖。
甘精胰岛素+OADs患者安全达标率较较预混胰岛素组显著提高59%,甘精胰岛素联合口服降糖药物组的安全达标率更高,LAPTOP研究:
小结,JankaHetal.DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9,国内外临床研究一致提示,根据FPG正常化目标,甘精胰岛素积极调整0.4-0.7IU/kg,*LANMET:
原双胍类治疗者10U起始;原磺脲类双胍类治疗者20U起始,甘精胰岛素:
设定优化FPG目标,促进A1C达标,1-Diabetescare2003(26)3080Treat-to-target2-DiabetesCare.2005;28
(2):
254-9LAPTOP3-DiabetesResClinPract2007;76:
111-118LEAD4-中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期5-Diabetologia2006(49)442-51LANMET6.BretzelRG,etal.Lancet.2008;371(9618):
1073-84.,小结:
血糖达标的设定,血糖治疗的目标证据主要来自DCCT和UKPDS研究(HbA1c达到7%)目前HbA1c低于7%的获益证据还不够充分(ADVANCE、ACCORD、VADT、ORIGIN等)血糖治疗的个体化设定:
可遵循“H2-ABCD”原则比较不同方案的优劣应基于“预设治疗目标”研究的结果,在达标的前提下比较方案的可行性、疗效和安全性不同方案的血糖目标和剂量调整基于临床情况有所不同,应根据实际情况选择合适的优化方式,采用基础胰岛素实现“空腹血糖正常”乃至HbA1c达标,TREAT-TO-TARGET研究第一个实现达标治疗的糖尿病研究验证,基础胰岛素方案达标治疗的可行性(与NPH比较)4T研究-APOLLO研究-LAPTOP研究(与餐时或预混比较)验证,在HbA1c降幅相当的前提下(4T研究随访3年、APOLLO研究、LAPTOP研究),基础胰岛素方案在低血糖和体重增加方面的优势证实,采用基础胰岛素治疗方案,在更低FPG和夜间血糖的前提下,低血糖风险更低,
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