最新护理个案模板 1Word格式.docx
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Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名性别年龄科别床号
住院号民族籍贯宗教婚姻
职业文化程度
职工医保个体医保自费其他
入院日期时间
入院诊断
入院方式:
□步行□扶轮椅□平车从何处入院:
□急诊□门诊□转入其他
二、护理病史
病史简述:
(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史)
三、护理评估(生活情况及自理程度)
1、饮食营养:
牙齿:
□正常□义齿□缺损
口腔粘膜:
□完整□充血□破溃□出血□白斑
增加量
进食:
□正常□较前开始时间:
减少量
营养状况:
身高cm体重kg发育:
□体胖□消瘦
普食
咀嚼困难:
□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好:
□咸□甜□酸□辣□无
2、排泄情况:
大便:
□正常□失禁□腹泻次/d□便秘□柏油便□便血
小便:
□正常□失禁排尿次数次/dml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症
3、其他:
肢体:
□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:
□左□右
活动方式:
□下地活动□床上活动借助工具:
□拐杖□轮椅
自理:
□全部□部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:
□沐浴□入厕
活动:
□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛
体位:
□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位
□俯卧位□侧卧位
睡眠/舒适:
□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法:
个人/家庭:
对疾病的认识:
□完全认识□部分认识□不认识
态度:
□正确对待□很重视□忽视其他
4、心理社会:
□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖
5、就业状态:
□固定职业□丧失劳动力(长期短期)
6、住院顾虑:
□无□经济问题□自理能力其他
四、护理体检
生命体征:
T℃、P次/min□规则□不规则、R次/minBPmmHg
意识:
□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄
定向力:
□准确□障碍(自我时间地点人物)
语言表达:
□正常□失语□含糊□体语纠正方法:
视力:
□正常□失明(单/双)□视力障碍纠正方法:
□远视/近视□白内障/青光眼
听力:
□正常□减退左/右重听失聪纠正方法:
呼吸:
形态:
□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸
咳嗽:
□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出
辅助呼吸:
□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸
皮肤:
完整性:
□完整□压疮部位范围深浅分泌物
颜色:
□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹
□瘀血□黄染部位
其他:
□无□水肿部位:
□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒
脱水:
□无□轻度□中度□重度(表现为)
胃肠道症状:
□恶心□呕吐呕吐物量颜色
□腹胀□腹痛(部位)
腹部:
□软□肌紧张□压痛/反跳痛□腹水(腹围)
引流管:
□无□有(类型引流液)
造瘘口:
□无□有
肛周:
□无异常□肛裂□外痔□肛瘘
五、专科检查
辅助检查结果
六、初步护理诊断
七、护理措施:
八、患者对疾病认识情况(心理特征)
九、观察要点
责任护士签名
Ⅲ、护理病程记录(动态记录)
日期
时间
护理记录
(PIO)
签名
学生
老师
十、护理小结:
(患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价)
十一、出院健康教育:
实习医院
实习护士签名
日期
带教老师
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