第五章原发性高血压的教案.docx
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第五章原发性高血压的教案
第五章原发性高血压
引言:
(1分)
今天要讲的是国心里血管疾病排行第一名的疾病,也是全世界高度重视的一种疾病,超级普遍,在你的身旁就有相同病例大家猜猜看是什么病
学生讨论回答。
播放幻灯片题目。
回答正确,高血压对大家来讲并非陌生,都明白是血压高,那谁能预备地说出来什么叫高血压?
而什么又叫原发性高血压?
(讨论,答案不一,进入教师教学如下)
一、概念(2分)
掌握内容,直接教学
高血压是指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征
最多见的心血管疾病
分为原发性及继发性两大类
心血管疾病的重要危险因素
二、流行病学(3分)
了解内容,利用资料解释高血压现今的危害性
中国高血压的知晓率、医治率和控制率(1991)
知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)
城市
农村
整体
中国高血压的流行病情形(三高、三低现象)
年期
1958~1959
1979~1980
1980~1991
患病率
%
%
%
病人数
3000万
5000万
9000万
二十世纪末,中国约达一亿高血压患者!
三、病因及发病机制(6分)
细解血压的调节及影响因素,插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成。
了解内容。
⏹遗传
⏹环境:
饮食,精神应激
⏹正相关:
高盐,蛋白质,高脂,酒精
⏹负相关:
钾,钙
⏹其他
◆血压的调节
BP=COPR(外周阻力);PR升高是高血压的主要病理生理改变
急性调节:
压力感受器和交感神经调节
慢性调节:
肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量调节
调节失衡-------血压改变,当CO和(或)PR增加则血压升高
CO影响因素:
P,体液容量,心肌收缩力
PR影响因素:
阻力小A改变(如血管壁增厚,阻力增加);顺应性(降低阻力增加);血管舒缩因子改变(如NO减少,ET增加则阻力增加);血液粘稠度等。
具体机制如图详述。
四、血压分级表表格教学,记忆内容(2分)
五、病理熟悉内容,教学(3分)
⏹初期:
周身细小动脉痉挛
⏹晚期:
大中动脉粥样硬化,靶器官损害
⏹心:
左心室肥厚,扩大-高心病
⏹脑:
脑出血,血栓形成,脑梗塞
⏹肾:
肾动脉硬化,肾功能衰竭
⏹眼:
视网膜小动脉痉挛,硬化,渗出,出血
六、靶器官损害(5分)
联系病理及临床分析主要在心,脑,肾和细动脉功能改变,熟悉内容。
•左心室肥厚
•肾损害:
蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至
•106-177mmol/L动脉粥样硬化(颈、髂、股或主动脉)
•视网膜功能消退:
玻璃变,动脉普遍或局灶性狭小
• 脑卒中和冠心病是高血压最严峻的并发症
器官损害程度
⏹Ⅰ期高血压:
高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。
⏹Ⅱ期高血压:
高血压患者出现下列一项者──左心室肥厚或劳损,视网膜动脉出现狭小,蛋白尿或血肌酐水平升高。
⏹Ⅲ期高血压:
高血压患者出现下列一项者──左心衰竭,肾功能衰竭,脑血管意外,视网膜出血、渗出、归并或不归并视乳头水肿。
七、临床表现(15分)
重点内容,插病例详细教学高血压急症的表现。
名词解释:
高血压急症,高血压危象,高血压脑病,老年人高血压。
◆症状
◆初期:
头痛,头晕(常见)失眠、耳鸣、疲劳、心悸
◆并非必然与血压水平相关
◆重度:
视力模糊
◆伴并发症表现
◆手指麻木和僵硬心慌、气促、胸闷、心前区疼痛
◆尿频、多尿
◆体征
◆初期无明显异样体征
◆并发症时:
◆心脏异样体征
◆左室肥大体征
◆动脉硬化体征
高血压急症
急进高血压:
⏹进展急骤,舒张压>130mmHg,头痛,视力模糊,眼底出血,渗出和乳头水肿,肾功能损害表现
⏹病理:
肾小动脉纤维坏死
高血压危象:
血压急骤升高,SBP达到260mmHg,DBP达到120mmHg影响重要脏器的供血,病人出现头痛,烦躁,恶心,呕吐,心悸,气急,视力模糊等严峻表现伴靶器官缺血的表现
高血压脑病:
血压急剧太高超过脑自身调节,造成脑水肿和颅内压太高,引发严峻头痛,烦躁,恶心,呕吐,重者可有神志改变抽搐乃至昏迷。
老年人高血压:
年龄大于60岁以上人群的高血压
特点:
波动性大,体位性,多收缩压高,脉压差大,管壁顺应性下降,对心脏的后负荷压力加大易致使左心衰竭,急性肺水肿;尽可能避免对中枢认知有影响的药物如甲基多巴,利血平等。
八、诊断和辨别诊断(20分)
教学重点,高血压诊断步骤定性---定量---危险评估,定性注意辨别主要放在肾性高血压上,危险评估为熟悉内容,列表讲述分层标准并举例理解。
◆先定量诊断再定性诊断
⏹血压测量高于正常
⏹标准:
在未服用降压药物的情形下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值
⏹结果高于正常,确诊,找原因
⏹继发性?
原发性?
⏹辨别:
继发性高血压
⏹肾性高血压(肾实质:
突出在尿的转变先血尿,蛋白尿,管型尿,水肿,高血压,肾脏影像学检查可辨别;肾血管:
血管杂音,血管造影辨别):
最多见
⏹原醛(低血钾,高血钠)
⏹嗜铬细胞瘤(阵发性血压升高伴心动过速,头痛,出汗,面色惨白)
⏹主动脉缩窄(不对称,股动脉减弱或消失)
⏹药物性高血压(皮质激素,COX-2抑制剂,减肥)
⏹呼吸睡眠暂停综合征(白昼嗜睡,肥胖,打鼾,下肢水肿,早晨头痛,夜尿)
⏹甲状腺疾病(甲亢,甲减,甲旁亢)妊高症(中晚孕)
危险评估
⏹10年内发生心血管病的可能性
⏹低危:
<15%
⏹中危:
15%---20%
⏹高危:
20%--30%
⏹极高危:
>30%
用于危险性分层的危险因素
•收缩压和舒张压水平(1-3级)
•男性>55岁
•女性>65岁
•抽烟
•总胆固醇>L(220mg/dl)
•糖尿病
•早发心血管病家族史
(发病年龄男<55岁,女<65岁)
并存的临床情形
九、常规检查(5分)
熟悉内容,分辅助常规检查和特殊检查来教学。
注意动态血压检测和医治的联系。
(l)心电图、超声心动图及X线胸片
(2)眼底检查
(3)尿常规检查
(4)血液生化检查:
血糖,血脂
(5)其他检查:
动脉搏动,体重,必要时动态血压测定等
十、治疗(30分)
按步骤进行讲解,内容很多重点放在医治决策的制定及降压原则和注意事项上,全面介绍一线医治药物详细的适应症和常见不良反映及用法用量和高血压急症。
关于归并症简单教学并介绍高血压医治方面的最新研究进展。
最新降压理想要求:
稳,长即“稳固降压,长期坚持”。
名词解释:
原发性高血压,谷-峰比值(自学)
(一)医治对策:
降压治疗的目标
一、至少将血压降至
临床:
SBP<140mmHg和DBP<90mmHg,专科:
120~130mmHg/80mmHg
二、对糖尿病患者
SBP<130mmHg和DBP<80mmHg
3、对老年人
SBP<140mmHg有时甚为困难,仍然强调严格控制血压老年人收缩期高血压:
⏹SBP:
140~150mmHg
⏹DBP:
65~90mmHg
(二)药物降压对象
⏹血压2级以上
⏹靶器官损害和并发症
⏹血压升高6个月改善生活方式未有效
⏹高危和极高危
(三)一般医治:
⏹减轻体重,BMI≤24
⏹采用合理膳食
⏹限制钠盐每人每日<6克
⏹减少脂肪占总热量的30%以下
⏹增加蔬菜、水果和鲜奶
⏹控制饮酒每日酒精量<20克
⏹增加体力活动和运动,气功,其他
⏹维持心理平衡
⏹戒烟
(四)目前常常利用抗高血压药物简介
1.利尿剂(寿比山)
1)噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
2)噻嗪类应用最普遍
3)适用于轻、中度高血压,尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的医治
4)不良反映:
电解质紊乱
5)糖尿病及高脂血症患者宜慎用,痛风患者慎用
2.β受体阻滞剂(倍他乐克)
1)药理:
心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少
2)适用于轻、中度高血压,尤其是心率较快的中青年患者或归并有心绞痛、心肌梗身后的高血压患者
3)不良反映:
脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及支气管痉挛
4)不宜用于:
充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病
3.钙拮抗剂(络活喜等)
1)药理:
阻滞钙离子L型通道,抑制血管光滑肌及心肌钙离子内流,从而使血管光滑肌松弛、心肌收缩力降低,使血压下降
2)维拉帕米、地尔硫卓:
不宜于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞
3)二氢吡啶类(硝苯地平):
可引发心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿
4)用于中、重度高血压的医治。
尤适用于老年人收缩期高血压。
5)短效对冠心病事件的预防不利
4.血管紧张素转换酶抑制剂(开博通)
1)抑制ACE,抑制激肽酶–扩张血管
2)适用:
各类程度高血压,对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等归并症的患者尤其适宜
3)最多见的不良反映是干咳
4)高血钾、怀胎、肾动脉狭小患者禁用
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(科素亚)
1)阻滞血紧张素II受体
2)适应征:
同转换酶抑制剂,替代品。
3)不良反映:
较少
4)用于:
各型,不能耐受转换酶抑制剂的高血压
6.α1受体阻滞剂
1)单独:
轻中度高血压,高血压伴高脂,高血压伴前列腺肥大,怀胎,肾功能不全或归并肺部疾病,糖尿病者
2)主要不良反映:
“首剂现象”,体位性低血压,头痛,口感,乏力等
(五)降压4项原则:
1.开始医治时,利用小剂量药物以减少不良反映。
2.合理的药物联合,以达到最大的降压效果。
3.尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。
4.要求白昼及夜间稳固降压,可用动态血压方式监测。
(六)高血压患者防治的要点
1.需长期使血压降至正常
2.高血压医治的同时要注意血糖、血脂的转变
3.同时进行脑中风、冠心病的检查及医治
4.药物医治与非药物医治结合
(六)高血压急症:
1.硝普钠(首选)ivgtt
⏹直接扩张动脉和静脉,使血压迅速降低
⏹开始每分钟10μg静滴
⏹用于各类高血压急症
⏹该药溶液对光敏感,每次应用前需临时配制,滴注瓶需用银箔或黑布包裹。
硝普钠在体内代谢后产生氰化物,大剂量或长时刻应用可能发生硫氰酸中毒
2.硝酸甘油ACS或急性心力衰竭
5-100ug/minivgtt
3.尼卡地平静脉滴注从μg/()开始
4.拉贝洛尔怀胎~2mg/minivgtt
5.酚妥拉明首剂5mgivgttslowly嗜铬细胞瘤
6.艾司洛尔250-500ug/主动脉夹层
(七)特殊人群:
1.老年人:
用药量应为年轻人的1/2。
首选双氢克尿噻+β-阻滞剂,对单纯SBP有特效。
长效钙拮抗亦有效。
应避免利用能引发体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。
2.高血压归并糖尿病
降压药加上降糖药,二药兼服并注意饮食、体重的控制
ACEI
钙拮抗剂+利尿剂
α1受体阻滞剂
3.高血压归并冠心病
降压对冠心病人有绝对益处,要避免快速降压而反射性心动过速、交感神经兴奋。
首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂。
心梗后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂,能减少再发心梗和猝死。
心梗后也可用ACEI,专门是有左心收缩功能障碍时。
4.高血压归并心衰
ACEI能减少心梗后心衰,可与地高辛、利尿剂合用。
氨氯地平和非洛地平与ACEI,利尿剂或地高辛合历时,用于医治高血压和心绞痛是安全的。
其他钙拮抗剂属禁忌。
5.高血压归并肾实质性病变
高血压是最多见的终末期肾病的原因之一,病人蛋白尿>1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或更低。
延缓肾衰最重要的是将血压降到目标水平,各类降压药都有效,大多数病人需联合用药。
ACEI对I型糖尿病肾病、尿蛋白>1g/24小时、肾功能不全有效,但肌肝>3mg/dl时要谨慎。
6.高血压归并脑血管疾病
有中风或TIA病史的患者有超级高的脑血管病事件危险性
有缺血性中风史或TIA病史的病人也有较高的冠心病事件发生率
脑血管事件和冠心病事件复发的危险性与血压水平有关,乃至血压最轻微的
降低,常可使心血管事件发生的绝对危险性得以降低
7.高血压归并高血脂
第一控制体重,减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量,增加体育锻炼。
小剂量双氢克尿噻能减少这种病人的冠脉事件。
β-阻滞剂也肯定能减少这种病人的猝死率、总死亡率、MI再发率。
a-阻滞剂能降低胆固醇,增加、AIIRB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。
他汀类药对CHD和脑中风有低级和次级预防作用。
(八)研究进展(插表格讲解):
长效CCB:
L-氨氯地平,拜新同
达到平稳降压,谷峰比值相较其他降压药物更接近1
降压效果肯定,尤其收缩压
安全性好,循证医学证据:
适用于各类人群
不增加消化道出血,癌症和终末肾病
优势:
一天一次提高患者依从性,减少波动性,提高控制率,更好保护靶器官,减少心血管事件
复方制剂等
(不同类型降压药的优先医治指征)
◎高血压医治中的问题
(一)
1.血压波动是不是为正常现象
2.血压波动大怎么办?
◆推荐利用长效降压药物
◆按血压波动规律服药
★对于一日一次的降压药物应在起床(6点至7点)时服用
★若是是中效降压药物,第二次就应在下午4-5点服用
◎高血压医治中的问题
(二)
⏹坚持服药是高血压医治的根本,不能象医治伤风一样,服几天药就停药。
◎高血压医治中的问题(三)
⏹老年人高血压的特点之一是:
高压高,低压低,脉压大,临床上常见于单纯收缩期高血压
(九)三级预防
⏹一级预防:
病因预防,健康的生活方式.
⏹二级预防:
临床前期预防.早发觉早诊断早预防.
⏹三级预防:
临床期预防,及时合理的医治增进健康.
自学(5分)
内容高血压的医治最后一节。
理解“谷-峰”比值含义。
课后练习:
(2分)
高血压初期病理转变主如果_____.
原发性高血压的主要病理生理是___.
1999年世界卫生组织和国际高血压学会()制定和修改的新的正常人血压标准____.
⏹高血压最危重的并发症是————。
⏹高血压急症时首选——医治
⏹可引发心动过缓的降压药——
⏹常致反射性心动过速的降压药————
⏹卡托普利常见的副反映是——————
⏹高血压脑病的概念?
⏹急进型高血压的概念?
⏹高血压危象的概念?
小结:
.(1分)
分析结果:
高血压是大家很熟悉的疾病,同窗们超级关注的主如果医治用药方面,接触临床方面较少,难以理解个体化原则,具体药物了解不够。
由于时刻有限,课堂上不能仔细讲解。
专科教材同现今高血压病的进展速度不同步。
还应多插入病例进行讲解临床表现和医治便于同窗们理解。
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- 第五 原发性 高血压 教案