正规体检表.docx
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正规体检表.docx
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正规体检表
正规体检表
体检编号:
体检表
人力资源社会保障部
制
卫生部
受检者签字:
体检日期:
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史:
曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史:
曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。
皮肤
浅表
淋巴结
头颅
甲状腺
乳腺
脊柱
四肢关节
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
嗅觉
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史:
初潮:
岁经期/周期/量(多、中、少)末次月经:
其他:
检查项目:
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性(内诊)
未婚女性(肛诊)
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
心
电
图
建议:
医师签字:
胸
部
X
光
片
建议:
医师签字:
腹
部
B
超
检
查
建议:
医师签字:
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字:
年月日
检验项目
血
常
规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白(HGB)
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
血
生
化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶(AST)
肌酐(CR)
葡萄糖(GLU)
免
疫
艾滋病病毒抗体(抗HIV)
梅毒血清特异性抗体(TPHA)
尿
常
规
糖(GLU)
蛋白质(PRO)
胆红素(TBIL)
尿胆原(URO)
比重(SG)
红细胞(BLO)
酸碱度(PH)
白细胞(LEU)
镜检
其他
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