肾内科模拟护理个案追踪方案文档doc.docx
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肾内科、血液净化中心模拟护理个案追踪方案
为了使科室护士长及护士适应“三甲评审标准”进行检查实行护理系统模拟个案追踪并对患者安全目标进行演练,以查找临床护理安全薄弱环节及抢救措施是否到位,为加强护理安全意识持续改进提供依据,具体实施方案如下:
一、检查内容:
患者的护理质量及安全管理、护士应急预案掌握情况
1、个案病例
患者,男性、51岁,门诊以“肾功能不全”收住入院,主诉:
恶心,呕吐,乏力,食欲差,尿量减少,双下肢浮肿一周加重半无尿一天收入院。
入院后安置病床,进行处置,入院8小时后,护士巡回病房发现患者出现面色潮红、烦躁不安,护士问时诉头疼难忍,测量血压220/160mmhg,立即通知医生进行抢救,2天后患者全身抽搐,立即通知医生进行抢救后进行急诊血液透析治疗,在血透室完成置管,血透过程中出现低血压,立即当场抢救,5小时后把病人接肾内科。
二、检查内容:
患者急诊入院流程、交接班流程、发生病情变化处置流程及转诊处置流程
三、检查日期:
2012年07月10日16:
00
四、检查安排:
1、检查组长:
茹仙
2、检查成员:
王莲英吴建华再努
3、检查方式:
模拟个案追踪法
4、检查标准:
依照卫生部“三级综合医院评审标准”检查
5、检查组:
组长:
古丽仙韩素英早日古陈文涛
组员:
子比泥沙买尔哈巴麦地那、蒋小寒、张海霞、李培仑、陈湘、
古力那孜、古力米热、杨素兰、任少亮
检查科室:
心内二科、血透室、陪送中心
1、门诊接诊及入院处置流程:
与门诊医生进行身份识别将病人安全送往病区
评估病情,做入院宣教及各项告知注意事项
做好入院卫生处置
2、交接班工作流程:
交班护士交代下班重点观察及护理措施
接班护士查看患者穿刺部位,及皮肤情况
接班护士查看患者入院处置及护理措施是否到位
组长对危重患者进行床旁交接:
48床,米尔。
艾力、男51岁门诊以“肾功能不全”收住,主诉:
恶心,呕吐,乏力,食欲差,尿量减少,双下肢浮肿一周加重半无尿一天,入院后遵医嘱报病重一级护理,低盐,优质低蛋白饮食,降压、抗凝、保肾,排毒,促红细胞生成,吸氧氧流量2升/分心电监测,对症治疗,嘱病人绝对卧床休息,告知吸氧、心电监测的目的及注意事项,现在患者情绪有所稳定。
请注意观察病人血压及尿量变化发现异常及时报告医生处理。
白班护士与中班护士共同对患者治疗,药品进行交接
交班者告知患者我已下班,并介绍下班护士
组长与办公办进行医嘱核对并签名记录,护士长检查执行情况
3、中班接班7小时患者突然发生病情变化——烦躁不安,剧烈头疼
护士巡回病房时,发现患者发生病情变化,护士工作要点——
护士立即判断病情——通知其他医护人员——立即进行急救措施——相应处置——遵医嘱应用急救药物——口头医嘱执行情况——严密观察病情——记录。
高血压危象的处理流程
立即建立静脉通道
急、危重症病人或者患者病情发生变化
监测生命体征
遵医嘱给予泵入药(硝普钠)
密切观察病情,并做好记录
持续血压监护,防止血压下降
安慰患者及家属
通知医生
做好抢救物品准备
备用物、药品、器械
配合医生抢救
4、第二天血压平稳130/80mmhg,肾功化验结果血肌酐1258umol/l,尿素氮42mmol/l,血红蛋白58g/l,主任安排今日下午血液透析并在血透室输血400ml,做好交叉配血准备。
血透患者准备要点:
血透及输血医嘱开启:
护士核对身份,抽交叉配血,做好输血前的查对及交代工作—遵医嘱行血透前准备用药,血,—血透告知—通知家属—通知血透室—测生命体征—与血透室联系后前往血透室—交接记录
6、血透室交接要点
1、身份识别:
肾内科室、47床、住院号:
666553、米尔。
艾力、男、65岁、慢性肾衰,皮肤完好,血压130/80
2、转运车使用
3、转运患者
4、在血透室行股静脉置管术。
1、准备置管需要物品、心电监护仪。
血透室主要配合及重点准备
1.护士对血透置管的配合,准备用品,操作前告知
2.操作中的职业防护,无菌操作
3.血透中观察,血透中输血,输血操作的流程要合理,血透中操作报警的处理
4.血透后的安置,局部的包扎,置管的维护注意事项,告知血透后按压时间及方法,注意事项。
5.病人转运肾内科,进行交接。
血液净化中心接诊、处置流程——
1、准备好吸氧装置、心电监护、微量泵、深静脉置管用物,透析机和透析器。
2、与肾病科护士共同搬病人至病床,对床号、姓名、诊断,查对腕带,进行身份识别。
3、安好心电监护、吸氧装置,测量生命体征、血样饱和度,观察意识瞳孔,四肢活动情况。
观察全身皮肤情况,注意有无压疮。
4、交接各种管道:
引流管、尿管、静脉留置针是否通畅,观察静脉输液部位,注意有无液体外渗。
5、妥善固定各种管道,保持呼吸道通畅,观察引流尿液颜色,性质、量。
6、做好特殊用药的交接,硝普钠注射滴速及每小时泵入的剂量,随时测量血压,注意观察药物不良反应,并向家属做好用药宣教,交代注意事项。
7、通知医生,向患者及家属讲解透析置管术和透析的知情谈话并签字。
8、配合医生进行股静脉置管并患者及家属交代注意事项。
9、尊医嘱给予首计量抗凝剂,进行血液透析。
10、透析过程中遵医嘱执行处置,做好各种观察、护理、治疗。
11、透析结束后包扎固定患者股静脉留置导管,书写透析观察记录单。
12、将患者转移至肾病科进行重点交接班,包括病情,生命体征,留置导管,超滤量等。
透析失衡综合症的预案:
透析中肌肉痉挛的处理预案:
测量血压<90/60mmHg
紧急处理
采取头低位
停止超滤
快速补充生理盐水或高渗溶液
血压好转
逐步恢复超滤
密切监测血压
血压无好转
降低血流量
再次补充生理盐水扩容
查找原因
可纠正诱因
不可纠正诱因或进一步血压下降
容量相关因素
超滤过快
血管
收缩
功能
障碍
中重度贫血
透析后期进食
透前服用降压药
心
脏
因
素
心脏舒张功能障碍
心律失常
心包填塞
心脏缺血、心梗
其他原因
出血、缺血、透析反应
透析中患者出现头晕、恶性、呕吐不适症状
透析中低血压处理流程
寻找原因
透析低血压
失衡综合征
透析器反应
糖尿病导致的胃溃疡
透析液污染或
电解质异常
病因处理
对症处理:
止吐药物
加强观察和护理
恶心呕吐
恶性呕吐
心律失常
明确心律失常类型依据类型及病情是否停止血液透析
寻找发病原因
高钾血症
低钾血症
低钙血症
酸中毒
在心血管科专科医生指导下应用抗心律失常药物或电复律
必要时安装起搏器
心律失常
透析室转肾病科接诊流程——
1、准备好吸氧装置、心电监护、微量泵。
2、预透析室护士共同搬运病人至病床,对床好、姓名、查对手腕带,进行省份识别。
3、按好心电监护,测量生命体征、血养饱和度,观察意识瞳孔,四肢活动情况,评估肌力,观察全身皮肤情况,注意有无压疮。
4、交接各种管道,(透析置管、尿管、静脉留置针的固定、通畅、辅料及标识)
5、妥善固定各种管道,保持呼吸道通畅,观察引流液尿液颜色,性质、量。
6、做好特殊用药的交接,硝普钠注意低速及每小时泵入量,随时监测血压,注意观察药物不良反应,并向家属做好用药宣教,交代注意事项。
7、向患者家属讲解透析液置管术和透析后的注意事项。
8、若病人躁动不安,给予约束性保护,避免将引流管拔出,合理使用床档,避免坠床意外的发生。
9、通知病房主管医生。
10尊医嘱执行处置,做好各种观察、护理、治疗。
10、书写危重病人观察记录单,对病情重点交接班,连续动态记录。
导管脱落应急预案——
发生透析置管意外脱管
立即通知医生
立即按压穿刺部位,给予止血
严密监测生命体征,安抚清醒患者
备好抢救用物
做好记录
上报护士长
患者床头交接班流程——
洗手或使用手消毒液消毒双手
查看患者手腕带、床头卡、确认身份
交接患者生命体征,意识、瞳孔等,检查监护仪报警设置
交接患者透析置管敷料,妥善固定
交接患者静脉留置针,回抽血液,正确封管,妥善固定
交接患者其他各种管道
评估患者皮肤,安置事宜体位
交接患者输液,用药及治疗
交接床单元各种用物
再次强调患者监护的重点,特殊需求及可能出现的风险
再次强调患者监护的重点,特殊需求及可能出现的风险
慢性肾衰竭的护理——
1、休息与活动慢性肾衰病人应卧床休息,对病情较重的应绝对卧床休息,对症状良好者,指导病人有计划活动,避免过度劳累。
2、饮食护理加强营养,以优质高蛋白1.2-1.4g/(kg.d)、足热量、高维生素为饮食原则,尿量减少后须控制液体摄入,两次透析间期体重增加不超过4%—5%。
3、病情观察严密监测生命体征,注意有无并发症的发生。
定时监测电解质。
4、预防感染严格无菌操作,加强生活护理,做好口腔和会阴部清洁卫生,注意皮肤的护理。
5、做好深静脉透析导管和内瘘血管的饿护理。
6、积极纠正病人贫血遵医嘱用EPO,观察疗效,提高病人的活动耐力。
7、心里护理针对性的给予心里疏导及有效的心里支持,树立战胜疾病的信心。
深静脉留置导管透析护理常规——
1、每次透析前,评估检查导管固定是否牢靠,有无脱针现象,局部有无渗血有无血肿和脓性分泌物,发现异常情况,报告医生及时处理。
2、正确使用留置管;血液透析开始前和治疗结束后,常规消毒导管,透析结束后,使用肝素(尿激酶)及抗生素封管,防止血栓形成赌赛导管。
3、做好患者卫生宣教,防止置管并发症:
(1)指导患者养成良好的卫生习惯,保持局部干燥、清洁。
如局部出现红、中、热、痛等现象,应立即就诊,以防感染扩散。
(2)股静脉留置导管不宜过多起床活动,不宜剧烈运动。
以防留置导管滑脱和血栓形成。
一旦滑脱应压迫止血,并立即到医院就诊。
内瘘血管透析护理常规——
1、穿刺前评估内瘘血管情况,检查内瘘血管是否通畅,有无感染,瘢痕,狭窄及假性动脉瘤。
2、穿刺中护士要选择正确的穿刺点及穿刺方法,避免反复多次穿刺,损伤血管,保证充分的血流量,防止再循环发生。
3、透析结束后,采取压迫止血法,压力适中,使用弹性本带包扎。
4、做好卫生宣教工作,教会患者自我保护。
(1)透析前清洗内瘘测手臂,穿刺部位当日避免接触水,防止感染。
(2)定时自测内瘘是否通畅,有无瘘管杂音和震颤,活动和休息时,瘘测肢体勿受压,防止内瘘血管闭赛。
(3)患者瘘测血管有假性动脉瘤时,应使用弹性绷带加压保护,避免继续扩张及意外破裂。
责任护士将患者送入肾内科
与血透室护士一同将病人安全置于床上
交接患者病情及置管部位
交接患者股静脉加压装置时间、有无渗血、血压、皮肤温度、颜色、静脉留置针是否通畅,观察静脉输液部位,注意有无液体外渗,做好特殊用药交接并记录。
交接患者药品、病例及皮肤情况并做好记录
血透后病人回科流程
转运交接本签名
2012年患者模拟个案追踪检查记录单
科室
检查
环节
存在的问题
分析原因
肾内科
患者入院接待流程
患者发生病情变化时护士工作流程
手术患者准备
介入室交接流程
术后患者转诊流程
洗手指征、身份识别制度、针刺伤时的应预案及流程等
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