心力衰竭护理计划.doc
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心力衰竭护理计划.doc
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心力衰竭患者护理计划
心力衰竭(简称心衰)是指在静脉回流正常的情况下,由于各种心脏疾病引起心排血量减少,不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。
临床上是以肺循环和(或)体循环淤血未主要特征,故又称为充血性心力衰竭。
常见护理问题有:
(1)气体交换受损;
(2)心输出量减少;(3)体液过多;(4)活动无耐力;
一、气体交换受损
[相关因素]
肺循环瘀血
肺部感染( 呼吸困难,体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状改变。
)。
不能有效排痰与咳嗽。
[护理目标]
病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。
[护理措施]
1.协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
2.为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。
3.根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L/min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
4.协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。
5.教会病人正确咳嗽与排痰方法:
尽量坐直,缓慢地深呼吸。
屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。
向病人/家属解释预防肺部感染方法:
如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价]
呼吸频率、深度改变,有无呼吸困难、紫绀。
痰量、色改变,病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。
二、心输出量减少
[相关因素]心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。
原发性心肌损害。
[护理目标]
病人心输出量改善,如血压、心率正常,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。
[护理措施]
严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。
准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。
观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。
[重点评价]
心率、血压、脉搏。
皮肤的温度、颜色。
出入水量、尿量改变。
三、体液过多
[相关因素]
静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高,使水、钠潴留。
[护理目标]
水肿消退,出入水量基本平衡。
皮肤无破损。
[护理措施]
1.给予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。
每周称体重2次。
2.保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。
3.观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。
4.协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。
应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。
[重点评价]
病人水、电解质平衡状况。
水肿是否减退。
体重、尿量改变。
四、活动无耐力
[相关因素]
心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力。
[护理目标]
病人活动耐力增加,能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法,并乐意执行活动计划。
[护理措施]
鼓励病人参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量:
心功能Ⅰ级:
避免重体力活动,一般体力活动不受限制。
心功能Ⅱ级:
避免较重体力活动,一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级:
严格限制体力活动。
心功能Ⅳ级:
绝对卧床,生活护理由护士完成。
逐渐增加活动量,活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动,报告医生。
让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成,必要时协助肢体被动运动。
[重点评价]
病人活动量、活动耐力及持续时间。
自理能力是否恢复或增强。
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