患者医疗知情同意告知书汇编.docx

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患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院

患者自然信息确认书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

欢迎您来到我院就诊。

为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。

确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作！

**人民医院

患者姓名性别婚否民族

籍贯：

出生年月日（以身份证为准）

证件名称：

身份证军官证学生证退休证驾驶证

证件（身份证）号码：

费别：

医保合疗保险自费其它：

合疗（医保）证号：

主管医师合疗（医保）证件审核意见：

相符□不相符□

入院日期：

年月日

工作单位（或家庭住址）：

联系电话：

患者（授权委托人）签名日期年月日

注：

此表存住院病历中

**人民医院

患者授权委托书

科别：

床号：

住院号

委托人（患者）姓名：

性别：

年龄：

岁

第一授权委托人姓名：

性别：

年龄：

与委托人关系：

第二授权委托人姓名：

性别：

年龄：

与委托人关系：

住址：

委托人声明与授权：

委托人因住**人民医院。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。

委托权限如下：

（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；

（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；

（3）、代理处理其它未尽事宜。

3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人（患者）签名年月日

第一授权委托人签名年月日

第二授权委托人签名年月日

告知医师签名年月日

**人民医院

辅助检查及转科途中风险告知书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。

考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断，病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果（死亡等），现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明。

我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名：

日期年月日

告知医生签名：

日期年月日

**人民医院

自动出院或转院风险知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡。

2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状，甚至产生不良后果。

4.自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。

5．有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。

6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

联系电话

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

**人民医院

劝阻住院患者外出知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心接受治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响。

住院期间外出可以出现以下风险：

1．患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。

2．患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。

3．患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。

4.患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失。

5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配合医护人员营造一个舒心的治疗环境。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。

我如果坚持外出，我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果。

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

患者或授权委托人签名签名日期：

年月日

医护人员签名签名日期：

年月日

**人民医院住院患者外出请假条

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：

**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。

但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号

外出事由：

外出时间：

年月日时分；

外出去向：

联系电话：

预计回院时间：

年月日时分。

患者或授权委托人签名

签名日期：

年月日

**人民医院住院患者外出请假条

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：

**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。

但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号

外出事由：

外出时间：

年月日时分；

外出去向：

联系电话：

预计回院时间：

年月日时分。

患者或授权委托人签名

签名日期：

年月日

**人民医院

限制病人活动知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

由于您罹患住**人民医院。

根据疾病治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。

为了您的疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积极配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。

我已明白我所患疾病需要卧床休息。

倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名：

年月日

告知医师签名：

年月日

**人民医院

拒绝或放弃医学检查知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接受适当的医疗措施。

但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。

拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：

1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用。

5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。

医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题。

告知医师签名签名日期年月日

**人民医院

拒绝或放弃医学治疗知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。

拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：

1．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题。

告知医师签名签名日期年月日

**人民医院

输血治疗知情同意书

科别：

床号：

姓名：

性别年龄：

住院号：

科别：

输血目的：

输血史：

输血成分：

临床诊断：

输血前检查：

ALTU/L；HBsAg；Anti-HBs;

HBsAb；Anti-HBe;Anti-HBc;

Anti-HcV;Anti-HIV;梅毒。

输血治疗包括输全血，成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血液传播。

虽然我院使用的血液，均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病

在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（或授权委托人）签名：

年月日

医师签名：

年月日

备注：

**人民医院

CT检查知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查，以协助诊断。

CT属大型检查设备，检查费用170元/次/部位。

合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比例报销。

特告知。

我已明白CT检查费用报销比例，我本次CT检查。

患者（或授权委托人）签名：

告知医生签字：

年月日

**人民医院

胃镜检查知情同意书

患者姓名性别年龄住院（门诊）号

本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查。

医生还告知我：

由于胃镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症，一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。

医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定。

1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：

（1）麻药过敏反应、过敏性休克

（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

（3）食管贲门撕裂（4）食管胃肠穿孔

（5）食道及胃肠道出血（6）原有食管胃静脉曲张，诱发大出血

（7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死

（9）脑血管意外（10）下颌关节脱臼

（10）刺激性呕吐引起窒息（11）心跳骤停

（11）所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。

患者知情、决定选择：

医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发

症和风险，并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺。

一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处置，我按规定缴纳费用。

我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：

此次胃镜检查。

患者或授权委托家属签名签名日期年月日

授权委托家属与患者关系住址联系电话

告知医师签名签名日期年月日

**人民医院

胃镜检查申请单

住院（门诊）号：

日期：

年月日

患者姓名

性别

年龄

床号

住址

联系人

电话

简要病史

既往史

呼吸系统：

心脏系统：

消化系统：

血液系统：

神经系统：

传染病史：

麻药过敏：

体征

BPmmHg精神状态：

缺氧貌：

贫血貌：

皮肤瘀斑或皮疹：

肺呼吸音：

心率次/分心律：

心脏杂音：

腹部：

其它：

辅助检查

血红蛋白g/L血小板×109/L

胸部X线片结果：

心电图结果：

肝功能结果：

HBSAb:

出血时间:

凝血时间：

初步诊断

科室：

申请医师：

胃镜检查的适应证

1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑有上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

8、

胃镜检查的禁忌证

一、相对禁忌证：

1、心肺功能不全。

2、消化道出血而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。

二、绝对禁忌证：

1、严重心肺疾病，如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者。

4、口腔咽喉急性炎症患者。

食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。

6、烈性传染病患者。

胃镜检查的注意事项

1、检查前一天禁食牛奶，检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物。

检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候。

2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同。

3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问，以避免发生意外。

4、60岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单。

5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便对照。

6、检查过程中要全身放松，消除紧张情绪，配合医师顺利完成检查。

7、如有青光眼，药物过敏史及假牙应事前向医师说明，胃镜检查前取下假牙。

8、检查前采用口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消失。

9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食物。

10、胃镜检查2小时后可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，次日恢复

平常饮食。

11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色，如有呕血、便血或黑便请立即复诊。

**人民医院

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

您的侧胸腔患有，为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受胸腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。

医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）、局部感染或败血症：

局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3）、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）、心血管症状：

穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）、穿刺失败；6）、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7）、胸膜反应：

心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8）、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）、肺水肿；10）、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11）、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12）、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流.

4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：

本次胸腔穿刺术操作。

患者或授权委托人签名：

日期年月日

告知医师签名：

日期年月日

**人民医院

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

您可能患有，为了进一步明确诊断或治疗需要在

麻醉下进行腹腔穿刺术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受腹腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。

医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）局部感染或败血症：

局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、

寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：

穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中、术后出现出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要进行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管，穿透肠