脑卒中病例.docx
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脑卒中病例
病例一
患者陈亚勤,女,42岁,因右侧肢体活动不利二年余收住入院,患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利,无意识模糊,无呕吐,恶心,后被家人送至常州市第一人民医院,CT查示脑出血,予挂水等保守治疗,后病情平稳,回家自行康复。
其间,曾于常州当地康复医院康复一月,目前患者留有右侧肢体活动不利,为进一步康复入住我科。
病程中患者一般情况尚可,否认“冠心病”、“糖尿病”史,有高血压病史2年余,平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压,血压控制尚可,在130/85mmHg,有继发性癫痫病史一年余,服药控制,否认药敏史。
体格检查:
T36.5℃,P72次/分,R18次/分,BP125/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清晰,精神状况可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼耳口鼻无特殊,颈转无敌抗,未及肿大甲状腺,胸廓对称无畸形,心肺无特殊,腰转无抵抗,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,肛门及外生殖器未检。
专科检查,神清,听理解可,语利,对答切题,轮椅推入病房。
可在一人辅助下步行,浅感觉(左侧)正常,左侧深感觉减退,左侧腱反射亢进,左巴氏征(+),左踝阵挛(+),肌力(MMT):
左上肢:
肩前屈、外展2级,肩后伸0级,肘屈2级,肘伸1级,腕伸2级,腕屈曲1级;左下肢:
髋屈伸3级,膝屈3级,伸4级,踝背伸0级,跖屈2级。
肌张力(mA):
左屈肘肌1+级,左伸肘肌1级,左腕伸肌1级,左指屈肌1+级,左小腿三头肌1级,关节被动活动度:
左踝背伸至0°时受限,坐位平衡3级,立位平衡2级。
左侧Brunnstrom分级:
Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。
ADL(MBI):
60分(吃饭10分,穿衣5分,大小便各10分,上厕所5分,床椅转移15分,平平地走5分。
辅检:
头颅MRI:
右侧基底节区出血。
初步诊断:
1、脑出血后遗症,左侧偏瘫;2、继发性癫痫;3、高血压病。
诊断依据:
1、因右侧肢体活动不利二年余入院;2、病史明确;3、辅检支持;4、左巴氏征(+)。
鉴别诊断:
与脑梗塞相鉴别。
病例二
患者徐建明,男,54岁,因“言语不清,伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。
患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利,当即有呕心呕吐,二便失禁,于当地医院急查头颅CT示“脑出血”,出血量约38ml,测血压180/130mmhg,于急诊行“去颅瓣减压术”。
术后患者昏迷,呼之不应,于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。
二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗,二十余日后患者神志渐清,但遗留右侧肢体功能障碍。
为进一步恢复功能来我科,病程中患者无发热,无咳嗽,无头晕头痛,饮食睡眠尚可,二便如常。
既往高血压病史十五年,口服压氏达5mg,尼群地平10mg,血压控制在140/90mmHg;有“饮酒史”二十余年。
查体:
T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/80mmHg,发育正常,营养中等,神清,精神可,轮椅推入病房。
专科检查:
神清,精神可,听理解较差,一步指令有时可完成,言语不畅,不能应答,可复述1-2字;肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。
肌张力(改良ashworth)屈肘肌2级,屈指肌2级,下肢内收肌1+级;关节被动活动:
右肩屈曲160度,其余未见异常。
Brunstrom分级(右上肢-手-右下肢):
III-II-II;坐位平衡3级,立位平衡不能;右侧腱反射亢进,髌阵挛,踝阵挛未引起,双侧巴氏征(+);ADL评分30分(大小便控制各10分,进食5分,修饰5分)。
实验室以及器械检查:
头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。
初步诊断:
1、脑出血后遗症,右侧肢体功能障碍,失语症;2高血压病III级(极高危)。
诊断依据:
1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体:
Brunstrom分级:
III-II-II;3、实验室以及器械检查。
鉴别诊断:
与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史,起病急,头颅CT可鉴别。
病例三
患者杨善武,男性,64岁,因右侧肢体活动不利伴言语障碍40天入院。
患者于2011年4月4日10:
30扫墓时,右侧肢体无力,在家人扶持下行走,言语不能,遂被送至医院。
查体:
150/80mmHg,行头颅CT示:
颅内未见任何病灶,予其改善循环不良对症处理后,4月5日患者右侧上肢完全瘫痪,右下肢无法站立,复查头颅CT:
左侧半卵圆中心见片状低密度灶,予对症处理后,遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障碍,为改善功能入住我科,入院留置导尿,大便干结。
查体:
T38.8℃,P75次/分,R:
17次/分,BP:
120/60mmhg,发育正常,营养中等,神志清,精神可,轮椅推入病房,查体合作。
专科检查:
神志清,言语不费力,流畅度欠佳,理解部分障碍,有口面部以及手意念运动性失用。
坐位平衡3级,立位平衡1级。
Brunstrom分级:
右上肢-右手-右下肢:
II-I-III。
肌张力正常;被动关节活动度正常,右膝腱反射亢进,右侧babinski(+),浅感觉基本正常;肌力(MMT):
右上肢肱二头肌1级,伸膝和屈髋肌3级,ADL评分25分(大便、床椅转移各10分,进食5分)。
初步诊断:
脑梗死,右侧偏瘫、言语障碍。
诊断依据:
1、患者右侧肢体不利伴言语障碍入院2、查体Brunnstrom右上肢-右手-右下肢:
Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。
3、检示:
右侧半高密度影。
鉴别诊断:
脑出血相鉴别,脑出血导致,既往有高血压史,同时,头颅CT示:
高密度影。
病例四
患者袁存喜,男性,67岁,因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余”入院。
患者家属诉2011年1月9日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清,在当地医院诊断为“左基底节区脑出血”,行“双额钻孔以及双额脑室外引流术”。
术后转入ICU,神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难,曾入住我科行康复治疗,症状稍有缓解。
现为进一步康复治疗再次入住我科,无发热咳嗽,无呕心呕吐,精神一般,大便时有便秘,小便偶有漏尿,饮食尚可,睡眠一般。
有高血压病史多年,口服美托洛尔,氨氯地平控制良好;有糖尿病史2月,口服二甲双呱控制尚可;有肺结核病史10余年,无治愈;有冠心病史;前列腺增生;左肾多发结石病史,否认药物食物过敏史。
入院查:
T36.6℃P78次/分R18次/分BP140/90mmHg。
发育正常,营养中等,神志清晰,语言欠流畅,可简单对答,轮椅推入,查体基本合作。
专科检查情况:
神志清楚,语言欠流畅,听理解可,能简单对答,但注意力不能长时间集中,能配合指令完成张口,健手动作,鼓腮漏气,伸舌稍偏右。
左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。
右侧肢体Brunstrom分期:
右上肢-手-下肢II-IV-II级。
肌张力(改良ashworth):
右屈肘肌1级,右前臂内旋1级,余未见明显异常。
关节活动度未见明显异常。
坐位平衡2级,站位平衡1级。
右侧踝阵挛(+),巴氏征未引出;ADL(改良barthel指数)20分(大便10分,小便5分,进食5分)。
辅助检查:
头颅CT(大丰市人民医院,2011-01-09,100644):
左基底节区脑出血破入脑室。
目前诊断:
脑出血恢复期,右侧偏瘫,失语症。
诊断依据:
1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余2、高血压病史3、右侧肢体Brunstrom分期右上肢-手-下肢:
II-IV-III级4、影像学证据以及患者诊疗病史。
鉴别诊断:
脑梗塞:
影像学可明确诊断。
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