因病委托书范例个人委托书.docx

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因病委托书范例个人委托书

【因病委托书范例】个人委托书

篇一：

患者授权委托书

患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于

年月日因病入___________。

依据有关法律规定，我委托___________作为

我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由

为__________________________________________________________。

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与

患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：

代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意

选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官

或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊

治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：

_____________________。

患者签字：

___________

签字时间：

年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意

选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗

知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

_________身份证号码：

_______________________________签字时间：

年月日时分签字地点：

注：

建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇二：

患者授权

委托书

患者授权委托书委托人（患者本人）：

姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：

姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动

能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为

我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或

进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使

用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：

（手印）年

月日受委托人签名：

（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：

床号：

住院号：

姓名：

性别：

年龄：

尊敬的病员及家属：

你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：

病情：

一般；急；危重；抢救。

治疗方案：

特殊治疗：

化疗；介入；输血；对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：

受委托人签名：

与患者关系：

医师签名：

年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

一、病情诊断及拟

实施的医疗方案1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩

（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：

会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但

基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现

变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异

常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇

或其家属协商更改分娩方式。

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然

出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会

出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，

新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：

（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎

儿头位者要高；

⑥其他情况：

二、医师声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

该措施是一种有效诊断、治疗

手段，一般来说是的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治

疗措施的效果。

一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应

对措施。

2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项

（1）实施该措施的原因、风险、目的；

（2）并发症及可能处理方式；

（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施

的相关说明资料，我已经交付患者

3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无

请填写“无”）：

（1）

（2）

医师签名：

日期：

时间：

三、患方声明

1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之

相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施

可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授

权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、

危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名：

与患者关系：

患者之住址联系电话：

见证人签名：

年年日日时分时分时间：

月电话：

时间：

月篇三：

住院病人

授权委托书xxxxxxx

住院病人授权委托书梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关

文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医

疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）：

年月日我已

明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：

姓名：

年龄：

性别：

身份证号：

家庭住址：

电话：

与委托人关系：

年月日篇四：

授权委托书北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：

王杉黎晓新公共告知部分

4、病危病重通知书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书公共告知部分

1、入院须知123

2、入院宣教45篇五：

患者授权委托书南陵县医院

患者授权委托书委托人（患者本人）：

性别年龄身份证号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

身份证号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗

活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作

为我的代理人，授权其：

（一）代为了解本人病情和处理权；

（二）代为行使住院期间的知情

同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特

殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

篇二：

精神病鉴定委托书

委托书

四川华西法医学鉴定中心：

20XX年06月17日，我局抓获一网上逃犯张春容（又名张艳、女、汉族、1975年02月05日生、家住遂宁市大英县天保镇狮子寨村二社），经查证张春容于1998年09月04日涉嫌故意杀人，于20XX年01月19日我局依法呈请逮捕张春容。

在侦查中发现该张曾患“脑膜炎”，且遂宁市安居区检察院建议我局对张春容进行精神病鉴定。

现特委托贵鉴定中心对犯罪嫌疑人张春容在其作案时有否精神病、其作案时有否刑事责任能力进行鉴定，并请将鉴定结果及时告之我局，以便于检察院作出逮捕与否的决定。

遂宁市公安局安居区公安分局

20XX年02月日

篇三：

特别授权委托书

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特别授权委托书

人民法院：

现委托律师事务所律师作为--诉纠纷一案的诉讼代理人，其在本案诉讼中在授权范围内的诉讼行为与我方的行为有同等效力。

其代理权限为下列第项，即代理。

1、一般代理。

可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。

2、特别授权代理。

除享有一般代理权外，还可以代理我方承认对方的诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，可以代为接受法院调解，代为签收对我方具有法律约束力的调解书、申请执行、领取执行款项以及法律规定的其他特别授权权限。

代理人，律师。

地址，邮编：

，联系电话：

。

本案中的法律文书、诉讼文书，请以以下第种方式向我方送达：

1、按上述委托人联系地址送达，由该委托人代收;

2、直接送达我方。

授权人：

二00年月日

篇四：

住院病人授权委托书

*****

住院病人授权委托书

梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）：

年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：

姓名：

年龄：

性别：

身份证号：

家庭住址：

电话：

与委托人关系：

年月日

篇五：

含特殊药品最新委托书模板1

特药委托书注意事项：

1.客户收货回执预留印模框需加盖收货专用章；单位公章需加盖公章

2.需采购员、收货员身份证复印件加盖公章

3.随货回执联需加盖公章，收货人签字，回寄

法人委托书

河北汇利医药有限公司：

兹委托我单位采购人员，身份证号，负责与贵公司办理以下类别药品采购相关事宜。

（采购员身份证复印件附后）兹委托我单位以下收货人员，负责对自贵公司采购的以下类别药品办理收货事宜：

（收货人员身份证复印件附后，签字同时必须加盖我公司的收货专用章）

1、收货人

2、收货人

本授权截止日期至年月日

单位公章：

年月日

篇六：

委托书

委托书

委托人:

被委托人:

（身份证号：

）本人同意委托代为办理医保特病转定点医院事项，委托时间至此项事项办理结束为止。

特此!

委托人:

被委托人:

年月日

篇七：

病历委托书

复印病历授权委托书委托人（患者本人）：

性别年龄有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日受托人签名：

（手印）年月日篇二：

复印病历委托书复印病历委托书××医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年月日篇三：

复印病历授权委托书授权委托书

xx医院：

本人***（身份证号码******）于**XX年**月**日—**XX年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：

签名及盖章

**XX年**月**日篇四：

病历复印授权委托书附件1

复印病历授权委托书委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院

科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本

项委托授权的有限期为：

自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：

（签字手印）受委托人签名：

（签字手印）年月日

（附双方身份证及关系证明复印件）篇五：

复印病历委托书复印病历委托书××医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

篇八：

特殊情况授权委托书

思达友情提示：

委托书需要先打印出后手填，不能直接在电子版上用电脑填写

授权委托书

特别提醒：

委托人身份证正反面复印，并贴在指定位置。

邮寄地址：

收件人：

联系电话：

邮寄方式：

最迟办理完毕时间：

友情提示：

青岛思达顾问有限公司联系方式

邮寄地址：

青岛市城阳区正阳路216号泰盛城建506室

收件人：

王老师联系电话：

***-*****

传真：

***-*****邮箱：

*****

单页押金账户：

开户行：

中信银行城阳支行账号：

***-********-*****收款人：

徐程

备注：

代办业务中政府行政性收费及邮寄费用自理，思达公司不收取代办服务费，请注明邮寄方式及最迟办理完毕时间，以便安排办理。

思达友情提示：

委托书需要先打印出后手填，不能直接在电子版上用电脑填写

篇九：

病历复印授权委托书

附件1

复印病历授权委托书

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：

自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：

（签字手印）受委托人签名：

（签字手印）

年月日

（附双方身份证及关系证明复印件）

篇十：

授权委托书（特别）

授权委托书

晋宁县劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理的杨国妹与云南磷化集团有限公司昆阳磷矿分公司纠纷一案，依照法律规定，特委托下列人员为云南磷化集团有限公司昆阳磷矿分公司的代理人：

姓名：

性别：

身份证号：

工作单位及职务：

联系电话：

委托事项和权限：

特别授权委托（即代为放弃、承认、增加、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请，诉讼等）。

该委托书有效期自即日起至仲裁终止之日止。