临床治愈抑郁症治疗的.ppt
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临床治愈临床治愈抑郁症治疗的基本目标抑郁症治疗的基本目标北京回龙观医院吉中孚北京回龙观医院吉中孚讨论要点讨论要点抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗?
所有的抗抑郁药都一样吗?
最新临床研究数据最新临床研究数据1.KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:
3095-3105.2.WHO.TheWorldHealthReport2001:
MentalHealth:
NewUnderstanding,NewHope;2001.3.AriasE,etal.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(3):
1-116.4.AndersonRN,SmithBL.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(9):
1-86.抑郁是一个重要的公共卫生问题抑郁是一个重要的公共卫生问题庞大的患者人群:
庞大的患者人群:
在美国,约六分之一的成年人在其在美国,约六分之一的成年人在其一生中罹患过重性抑郁一生中罹患过重性抑郁(MDD)1严重的疾病负担:
严重的疾病负担:
据据WHO2001年统计报告,抑郁症是全球疾病负担第年统计报告,抑郁症是全球疾病负担第四位的疾病四位的疾病(致病率致病率+致死率)致死率)2约约90%的成年抑郁症患者在工作、生活、人际关系和的成年抑郁症患者在工作、生活、人际关系和社会功能上有中到重度损伤社会功能上有中到重度损伤1在美国,自杀是造成死亡的第在美国,自杀是造成死亡的第11位因素位因素3,4生理功能生理功能社会功能社会功能工作工作卧床天数卧床天数当前健康当前健康状况状况高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病关节炎关节炎呼吸系统疾病呼吸系统疾病无慢性躯体疾病无慢性躯体疾病WellsKB,etal.JAMA.1989;262:
914-919.抑郁症更易致残抑郁症更易致残慢性躯体疾病更易致残慢性躯体疾病更易致残没有差别没有差别抑郁症比很多慢性躯体疾病更易致残抑郁症比很多慢性躯体疾病更易致残抑郁症,在女性中更常见!
抑郁症,在女性中更常见!
N=8,0982*P0.05.DatafromtheNationalComorbiditySurvey,alargepopulation-basedepidemiologicstudy(N=8,098),1990-1992.1.KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:
3095-3105.2.KesslerRC,etal.JAffectDisord.1993;29:
85-96.*024681012141618202224女性女性男性男性OddsRatio(95%ConfidenceInterval)forMajorDepressiveDisorder(MDD)inWomenvs.Men=1.7(1.52.0)1抑郁症终生患病率抑郁症终生患病率(%)221.3%12.7%抑郁症是一种高复发的慢性疾病抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续连续8周没有或者极少症状(精神病状态评估少于周没有或者极少症状(精神病状态评估少于1或或2)则定义为康复)则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:
1000-1006.2.KellerMB,etal.JAMA.1983;250:
3299-3304.康复后康复后15年内年内,*85%的患者经历过的患者经历过1次复发次复发1,2复发的累积可能性1康复后时间(年)康复后时间(年)00.20.40.60.81.017911131553N=380每次发作后,抑郁症的复发率增加每次发作后,抑郁症的复发率增加1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:
1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:
1000-1006.3.DSM-IV-TR.Washington,DC:
AmericanPsychiatricAssociation;2000:
369-376.020406080100第一次发作第一次发作1第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作390%70%50%Riskofrecurrence(%)抑郁症:
一个系统性的疾病抑郁症:
一个系统性的疾病情感症状情感症状1Depressedmood抑郁情绪抑郁情绪Anhedonia快感缺乏快感缺乏Hopelessness无望无望Lowself-esteem自我评价低自我评价低Impairedmemory记忆损伤记忆损伤Difficultyconcentrating注意注意力难以集中力难以集中Anxiety焦虑焦虑Anger/irritability生气生气/易激惹易激惹Suicidalideation自杀观念自杀观念躯体症状躯体症状2Headache头痛头痛Fatigue疲乏疲乏Disturbedsleep睡眠障碍睡眠障碍Dizziness头晕头晕Painfulphysicalsymptoms痛性躯体症状痛性躯体症状Gastrointestinal(GI)complaints消化道不适消化道不适Sexualdysfunction性功能障碍性功能障碍Menstrualproblems月经紊乱月经紊乱1.DSM-IV-TR.Washington,DC:
AmericanPsychiatricAssociation;2000;349-356.2.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:
774-779.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:
774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*患病率患病率(%)任何精神障碍情绪障碍0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多个躯体症状预示着可能患有抑郁症多个躯体症状预示着可能患有抑郁症*躯体症状包括躯体症状包括:
头痛头痛头晕头晕疲乏疲乏失眠失眠月经紊乱月经紊乱消化道不适消化道不适四肢或关节痛四肢或关节痛背痛背痛腹痛腹痛胸痛胸痛性功能障碍性功能障碍小结小结抑郁症发病率高、复发率高、负担高抑郁症发病率高、复发率高、负担高抑郁症是比很多慢性疾病更易致残的公共抑郁症是比很多慢性疾病更易致残的公共卫生问题卫生问题抑郁症造访更多女性、有多个躯体症状的抑郁症造访更多女性、有多个躯体症状的患者患者抑郁症会表现出情绪、躯体症状,是一个抑郁症会表现出情绪、躯体症状,是一个影响多系统的征候群影响多系统的征候群讨论要点讨论要点抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗?
所有的抗抑郁药都一样吗?
最新临床研究数据最新临床研究数据遗传易感性早期负性生活事件易损性表型-CRH系统功能过高系统功能过高-NE系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌内分泌功能紊乱功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期生命早期成年成年抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式遗传和环境遗传和环境:
抑郁症发病中的危险因素抑郁症发病中的危险因素KendlerKS,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:
929-937.双生子中遗传和环境危险因素的变异概率双生子中遗传和环境危险因素的变异概率遗传因素遗传因素65%35%特别环境因素特别环境因素*至少一次应激性生活事件对抑郁的危险因素至少一次应激性生活事件对抑郁的危险因素KendlerKS,etal.AmJPsychiatry.2000;157:
1243-1251.应激性生活事件是抑郁症的一个“触发”,应激性生活事件是抑郁症的一个“触发”,导致抑郁症进行性发展导致抑郁症进行性发展“点燃”现象点燃”现象随着抑郁症发作次数增加:
抑郁症的风险与应激性生活事件的关联以前抑郁发作次数以前抑郁发作次数最近应激性生活事件的可能性最近应激性生活事件的可能性*每个月抑郁症发病的风险每个月抑郁症发病的风险(%)10864200风险风险1234567-89-11最近应激性生活事件的可能性最近应激性生活事件的可能性*每月发作抑郁症的风险每月发作抑郁症的风险(%)CRF=皮质激素释放因子皮质激素释放因子;ACTH=促肾上腺激素促肾上腺激素;HPA=下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺.Adaptedfrom:
ArboreliusL,etal.JEndocrinol.1999;160:
1-12.抑郁症中应激性反应引起的慢性活化机制抑郁症中应激性反应引起的慢性活化机制糖皮质激素糖皮质激素ACTH肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素紧张性刺激紧张性刺激海马海马垂体前叶垂体前叶HPA轴过度活化轴过度活化LocusceruleusCRF糖原异生作用糖原异生作用脂解作用脂解作用蛋白质水解蛋白质水解胰岛素耐受性胰岛素耐受性炎症炎症代谢性反应代谢性反应血压血压心率心率血糖血糖GI血流血流植物神经系统反应植物神经系统反应绝望绝望再现再现慢波睡眠慢波睡眠进食进食免疫功能免疫功能行为反应行为反应点燃点燃锥体细胞放电率锥体细胞放电率Locuscoeruleusfiringrate电生理反应电生理反应应激和细胞死亡应激和细胞死亡:
抑郁症的一种病理机制抑郁症的一种病理机制?
BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:
925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:
732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1治疗能预防或逆转损伤吗?
治疗能预防或逆转损伤吗?
5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:
925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:
732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死死亡亡BDNF增加存活和生长增加存活和生长5-HTandNE,DA糖皮质激素糖皮质激素?
药物治疗药物治疗,ECT,心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:
1516-1518.海马总体积海马总体积(mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*抑郁症和神经解剖改变抑郁症和神经解剖改变神经解剖改变和抑郁症相关的证据最近越来越多神经解剖改变和抑郁症相关的证据最近越来越多1-7:
抑郁症海马体积缩小抑郁症海马体积缩小慢性或复发性抑郁的改变更明显慢性或复发性抑郁的改变更明显症状消退后,体积改变持续存在症状消退后,体积改变持续存在这种改变可能出现发病前,并且可能是疾病慢性化这种改变可能出现发病前,并且可能是疾病慢性化的原因的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:
117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:
301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:
1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:
1516-1518.1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:
3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:
5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:
115-118.抑郁症和长期大脑改变理论:
抑郁症和长期大脑改变理论:
对于早期治疗的意义对于早期治疗的意义重性抑郁症可导致重性抑郁症可导致:
大脑进行性和累积性改变大脑进行性和累积性改变容易慢性化或复发容易慢性化或复发1-5有建议定义抑郁为一种神经退行性疾病有建议定义抑郁为一种神经退行性疾病预防抑郁症的慢性和复发性病程:
预防抑郁症的慢性和复发性病程:
可能需要早期、积极和完全的治疗,缓解症状可能需要早期、积极和完全的治疗,缓解症状6单胺神经递质假说单胺神经递质假说正常生理正常生理:
单胺神经递质单胺神经递质受体受体单胺氧化酶对单胺单胺氧化酶对单胺神神经递质的破坏经递质的破坏单胺再摄取泵单胺再摄取泵正常状态无抑郁正常状态无抑郁单胺递质假说单胺递质假说单胺氧化酶(MAO)破坏神经递质单胺神经递质单胺再摄取泵受体.1.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:
219-245.2.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:
382-383.抑郁症抑郁症:
一个系统性疾病一个系统性疾病5-羟色胺(羟色胺(5-HT)and去甲肾去甲肾上腺素(上腺素(NE)通路介导包括情绪通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛、睡眠、食欲及痛觉觉1,2在内的多种在内的多种大脑和脊髓的功能大脑和脊髓的功能中缝背核中缝背核中缝核尾端中缝核尾端中缝核尾端中缝核尾端侧盖核侧盖核NANA细胞系统细胞系统细胞系统细胞系统蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑NE抑郁的情绪抑郁的情绪抑郁的情绪抑郁的情绪自杀观念自杀观念睡眠紊乱睡眠紊乱食欲的改变食欲的改变/快感的快感的缺失缺失关节、四肢、背部关节、四肢、背部及腹部等的隐痛及腹部等的隐痛.头痛头痛胃肠道主诉胃肠道主诉对疼痛的调节效应对疼痛的调节效应5-HT5-HT和和NE在焦虑障碍中起作用在焦虑障碍中起作用中缝背核中缝背核中缝核尾端中缝核尾端侧盖核侧盖核NANA细胞系统细胞系统蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑NENE抑郁或焦虑抑郁或焦虑抑郁或焦虑抑郁或焦虑情绪情绪情绪情绪心动过速及应激反应心动过速及应激反应心动过速及应激反应心动过速及应激反应睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱食欲的改变食欲的改变食欲的改变食欲的改变/快快快快感的缺失感的缺失感的缺失感的缺失关节、四肢、背关节、四肢、背关节、四肢、背关节、四肢、背部及腹部等的隐部及腹部等的隐部及腹部等的隐部及腹部等的隐痛痛痛痛.头痛头痛头痛头痛胃肠道主诉胃肠道主诉胃肠道主诉胃肠道主诉对疼痛的调节效应对疼痛的调节效应对疼痛的调节效应对疼痛的调节效应5-HT5-HT海马海马海马海马杏仁核杏仁核杏仁核杏仁核StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:
382-383.5-HT和和NE在中枢神经系统的功能在中枢神经系统的功能5-HT和和NE在不同脑区的功能在不同脑区的功能情感情感睡眠睡眠认知认知体温调节体温调节伤害感受伤害感受食欲食欲性行为性行为调节交感神经系统感知觉调节交感神经系统感知觉DorsalraphnucleiCaudalraphnucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystemDA在中枢神经系统的作用在中枢神经系统的作用DA在不同脑区所调节的功能在不同脑区所调节的功能情感情感认知认知运动运动动机动机驱动力驱动力攻击性攻击性愉快感愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:
SynopsisofPsychiatry:
BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:
chap3.HardmanJG,etal.In:
Goodman&GilmansThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺精力兴趣精力兴趣精力兴趣精力兴趣冲动冲动冲动冲动驱动力驱动力驱动力驱动力动机动机动机动机性功能性功能性功能性功能胃口胃口胃口胃口攻击行为攻击行为攻击行为攻击行为焦虑焦虑焦虑焦虑心境心境心境心境情感情感情感情感认知功能认知功能认知功能认知功能NE,5-HTNE,5-HT与与DADA的生理的生理/行为学功能行为学功能5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现抑郁心境抑郁心境焦虑焦虑惊恐惊恐恐惧症恐惧症强迫症强迫症暴食症;贪食症暴食症;贪食症NE功能不足的症状表现功能不足的症状表现注意损害注意损害精神集中困难精神集中困难工作记忆缺陷工作记忆缺陷信息过程缓慢信息过程缓慢抑郁心境抑郁心境精神运动性迟滞精神运动性迟滞疲劳疲劳讨论要点讨论要点抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症:
一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗?
所有的抗抑郁药都一样吗?
最新临床研究数据最新临床研究数据抑郁抑郁/焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标痊愈期间抑郁再次发作Returnofadepressiveepisodeduringrecovery1,2Recurrence复发临床治愈期间抑郁发作再现Returnofadepressiveepisodeduringremission1,2Relapse复燃长期的临床治愈(HAM-D17评分7分达6个月及以上)Alongperiodofremission(HAM-D177for6months)1Recovery痊愈在短期内的改善,抑郁症患者达到无症状(HAM-D17评分7分)Abriefperiodofimprovementinwhichpatientisasymptomatic(HAM-D177)1,2Remission临床治愈拟定义和标准拟定义和标准ProposedDefinitionandCriterion结果结果HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.1.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:
851-855.2.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:
704-709.注:
注:
remission译为“临床治愈”,或“完全缓解”译为“临床治愈”,或“完全缓解”临床治愈是治疗的目标临床治愈是治疗的目标十多年来,症状的临床治愈一直是治疗的根本十多年来,症状的临床治愈一直是治疗的根本目标目标1-4情感和躯体症状完全缓解情感和躯体症状完全缓解5,6各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,6重新投入工作重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好恢复人际关系恢复人际关系1.ClinicalPracticeGuidelineNo.5:
DepressioninPrimaryCare,2:
TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):
1-45.3.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:
3-20.4.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):
21S-28S.5.DSM-IV-TR.4thed.Washington,DC:
AmericanPsychiatricAssociation;2000.6.RushAJ,TrivediMH.PsychiatrAnn.1995;25:
704-705,709.抑郁症残留症状增加复发的风险抑郁症残留症状增加复发的风险*Residualsymptoms:
LongitudinalFollow-upEvaluationPsychiatricStatusRating(LIFEPSR)Scales.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:
97-108.0510152025303540残留症状残留症状*无残留症状无残留症状13.434.2无经历复发的患者无经历复发的患者(10-y;%)有波动的残留症状的患者更易复发有波动的残留症状的患者更易复发KarpJFetal.(2004),AmJPsychiatry161(10):
1877-1884参加维持治疗研究的患者被随机参加维持治疗研究的患者被随机分入分入4种维持治疗方案种维持治疗方案:
无复发的患者比例无复发的患者比例时间(周)时间(周)为什么难以获得临床治愈?
为什么难以获得临床治愈?
疾病本身:
疾病本身:
抑郁、焦虑共病抑郁、焦虑共病医者方:
医者方:
药物治疗规范性药物治疗规范性患者方:
患者方:
治疗依从性治疗依从性治疗药物:
治疗药物:
不能完全覆盖抑郁症的病理机不能完全覆盖抑郁症的病理机制,以及药物的快速耐药性制,以及药物的快速耐药性一天一次的给药增加患者依从性一天一次的给药增加患者依从性0102030405060708090100QIDTIDBIDQD给药频率给药频率QD
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