JR-T 0083-2013 人身保险伤残评定标准及代码.pdf
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ICS03.060A11JR中华人民共和国金融行业标准JR/T00832013人身保险伤残评定标准及代码Chinainsurancedisabilitystandardandcode2014-1发布2014-1实施中国保险监督管理委员会发布JR/T00832013I目次前言.II引言.III人身保险伤残评定标准及代码.11范围.12术语与定义.13伤残的评定.13.1确定伤残类别.13.2确定伤残等级.13.3确定保险金给付比例.23.4多处伤残的评定原则.24伤残内容、等级及代码.24.1神经系统的结构和精神功能.24.2眼,耳和有关的结构和功能.34.3发声和言语的结构和功能.54.4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能.54.6泌尿和生殖系统有关的结构和功能.74.7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能.84.8皮肤和有关的结构和功能.13附录A.15A1概述.15A2字母和数字的含义.15A3分类级别的含义.15A4编码和限定值的含义.17A5相关关系.22附录B.23参考文献.26JR/T00832013II前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出。
本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口。
本标准负责起草单位:
中国保险行业协会。
本标准参与起草单位:
中国法医学会。
本标准主要起草人:
单鹏、方力、王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、董向兵、韩鸥。
JR/T00832013III引言根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级、道路交通事故受伤人员伤残评定等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
JR/T008320131人身保险伤残评定标准及代码1范围本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
本标准规定了功能和残疾的分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类,共281项人身保险伤残条目。
附录A详细说明了本标准的编码规则,附录B对本标准中涉及的结构、功能代码进行了罗列。
2术语与定义下列术语和定义适用于本文件。
2.1伤残disability因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2身体结构bodystructure身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3身体功能bodyfunction身体各系统的生理功能。
3伤残的评定3.1确定伤残类别评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
3.2确定伤残等级应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
JR/T0083201323.3确定保险金给付比例应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
3.4多处伤残的评定原则当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
注:
本标准中“以上”均包括本数值或本部位,下同。
4伤残内容、等级及代码4.1神经系统的结构和精神功能4.1.1脑膜的结构损伤表1伤残条目等级伤残代码外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级s130.1884.1.2脑的结构损伤,智力功能障碍表2伤残条目等级伤残代码颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态1级s110.488;b117.4,b198.4颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态2级s110.388;b117.3,b198.3Z颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态3级s110.388;b117.3,b198.3颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态4级s110.288;b117.2,b198.2表注:
护理依赖:
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:
自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:
自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:
自己控制进行大小便;(5)进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
护理依赖的程度分三级:
(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
4.1.3意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
表3伤残条目等级伤残代码颅脑损伤导致植物状态1级b110.4JR/T008320133表注:
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
4.2眼,耳和有关的结构和功能4.2.1眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
表4伤残条目等级伤残代码双侧眼球缺失1级s220.413一侧眼球缺失7级s220.411/2一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级1级s220.411/2,b210.4Z2/1一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级2级s220.411/2,b210.42/1一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级3级s220.411/2,b210.32/1一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级4级s220.411/2,b210.22/1一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级5级s220.411/2,b210.1X2/1表注:
视力和视野表表5级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于低视力10.30.120.10.05(三米指数)盲目30.050.02(一米指数)40.02光感5无光感如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20而大于10者为盲目3级;如直径小于10者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
下同。
4.2.2视功能障碍除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
表6伤残条目等级伤残代码双眼盲目5级2级b210.4Z3双眼视野缺损,直径小于52级b2101.4Z3双眼盲目大于等于4级3级b210.43双眼视野缺损,直径小于103级b2101.43双眼盲目大于等于3级4级b210.33双眼视野缺损,直径小于204级b2101.33双眼低视力大于等于2级5级b210.23双眼低视力大于等于1级6级b210.1X3双眼视野缺损,直径小于606级b2101.23JR/T008320134续表6伤残条目等级伤残代码一眼盲目5级7级b210.4Z1/2一眼视野缺损,直径小于57级b2101.4Z1/2一眼盲目大于等于4级8级b210.41/2一眼视野缺损,直径小于108级b2101.41/2一眼盲目大于等于3级9级b210.31/2一眼视野缺损,直径小于209级b2101.31/2一眼低视力大于等于1级10级b210.1X1/2一眼视野缺损,直径小于6010级b2101.21/24.2.3眼球的晶状体结构损伤表7伤残条目等级伤残代码外伤性白内障10级s2204.188;b210.1表注:
外伤性白内障:
凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
4.2.4眼睑结构损伤表8伤残条目等级伤残代码双侧眼睑外翻8级s2301.863双侧眼睑闭合不全8级s2301.853双侧眼睑显著缺损8级s2301.323一侧眼睑显著缺损9级s2301.321/2一侧眼睑外翻9级s2301.861/2一侧眼睑闭合不全9级s2301.851/2表注:
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
4.2.5耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
表9伤残条目等级伤残代码双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失2级b230.43,s240.413双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失3级b230.33,s240.413双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失3级b230.43,s240.411/2一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%3级b230.41/2,b230.32/1,s240.411/2,s240.321/2双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失4级b230.2Z3,s240.413双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失4级b230.33,s240.411/2一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%4级b230.41/2,b230.32/1,s240.321/2双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%5级b230.33,s240.321/2双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失5级b230.2Z3,s240.411/2双侧耳廓缺失5级s240.413一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%6级s240.411/2,s240.322/1一侧耳廓缺失8级s240.411/2一侧耳廓缺失大于等于50%9级s240.321/24.2.6听功能障碍JR/T008320135表10伤残条目等级伤残代码双耳听力损失大于等于91dB4级b230.43双耳听力损失大于等于81dB5级b230.3Z3一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB5级b230.41/2,b230.32/1双耳听力损失大于等于71dB6级b230.33一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB6级b230.41/2,b230.2Z2/1一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB7级b230.41/2,b230.22/1一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB7级b230.31/2,b230.2Z2/1一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB8级b230.31/2,b230.22/1一耳听力损失大于等于91dB8级b230.41/2一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB9级b230.2Z1/2,b230.22/1一耳听力损失大于等于71dB9级b230.31/2双耳听力损失大于等于26dB10级b230.13一耳听力损失大于等于56dB10级b230.2Z1/24.3发声和言语的结构和功能4.3.1鼻的结构损伤表11伤残条目等级伤残代码外鼻部完全缺失5级s3100.419外鼻部大部分缺失7级s3100.328双侧鼻腔或鼻咽部闭锁8级s3108B.253/s3300.259鼻尖及一侧鼻翼缺失8级s3100.224,s3100A.221/2一侧鼻翼缺损9级s3100A.221/2单侧鼻腔或鼻孔闭锁10级s3108A.251/2/s3108B.251/24.3.2口腔的结构损伤表12伤残条目等级伤残代码舌缺损大于全舌的2/33级s3203.328Z舌缺损大于全舌的1/36级s3203.228口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚9级s3200.320口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚10级s3200.2204.3.3发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
表13伤残条目等级伤残代码语言功能完全丧失8级b167.4,b399.4表注:
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4.4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能4.4.1心脏的结构损伤或功能障碍JR/T008320136表14伤残条目等级伤残代码胸部损伤导致心肺联合移植1级s4100.418S,s4301.413S胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变3级s4100.350S;b410.2胸部损伤导致心肌破裂修补8级s41008.1484.4.2脾结构损伤表15伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致脾切除8级s4203.419腹部损伤导致脾部分切除9级s4203.228腹部损伤导致脾破裂修补10级s4203.1484.4.3肺的结构损伤表16伤残条目等级伤残代码胸部损伤导致一侧全肺切除4级s4301.411/2胸部损伤导致双侧肺叶切除4级s43018A.823胸部损伤导致同侧双肺叶切除5级s43018A.321胸部损伤导致肺叶切除7级s43018A.8284.4.4胸廓的结构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
表17伤残条目等级伤残代码胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折8级s4302A.350胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9级s4302A.250胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失9级s4302A.120Z胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折10级s4302A.150胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失10级s4302A.1204.5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能4.5.1咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。
吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
表18伤残条目等级伤残代码咀嚼、吞咽功能完全丧失1级b5102.4,b5105.4表注:
咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4.5.2肠的结构损伤表19伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致小肠切除大于等于90%1级s5400.328Z腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症2级s5400.328;b5152.3腹部损伤导致小肠切除大于等于75%4级s5400.328JR/T008320137续表19伤残条目等级伤残代码腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘4级s5401.419,s8105.158腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘5级s5401B.419,s598A.419,s5401A.228,s8105.158腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除6级s5400.327,s5400C.419,s5408A.419腹部损伤导致小肠切除大于等于50%7级s5400.326腹部损伤导致结肠切除大于等于50%7级s5401A.328腹部损伤导致结肠部分切除8级s5401A.228骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口9级s5401B.189,s598A.189,s8105.158骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成10级s5401B.189,s598A.189;b820.14.5.3胃结构损伤表20伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致全胃切除4级s530.419腹部损伤导致胃切除大于等于50%7级s530.3284.5.4胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
表21伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致胰完全切除1级s550.419腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖3级s550.328;b5408.4腹部损伤导致胰头、十二指肠切除4级s550.226,s5400A.419腹部损伤导致胰切除大于等于50%6级s550.328腹部损伤导致胰部分切除8级s550.1284.5.5肝结构损伤表22伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致肝切除大于等于75%2级s560.328Y腹部损伤导致肝切除大于等于50%5级s560.328腹部损伤导致肝部分切除8级s560.1284.6泌尿和生殖系统有关的结构和功能4.6.1泌尿系统的结构损伤表23伤残条目等级伤残代码腹部损伤导致双侧肾切除1级s6100.413腹部损伤导致孤肾切除1级s6100A.411/2骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失5级s6101.413骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁5级s6101.453骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁5级s6101.411/2,s6101.452/1骨盆部损伤导致膀胱切除5级s6102.419骨盆部损伤导致尿道闭锁5级s6103.459骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄7级s6101.411/2,s6101.342/1JR/T008320138续表23伤残条目等级伤残代码骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄7级s6101.451/2,s6101.342/1腹部损伤导致一侧肾切除8级s6100.411/2骨盆部损伤双侧输尿管严重狭窄8级s6101.343骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄8级s6101.411/2,s6101.242/1骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄8级s6101.451/2,s6101.242/1腹部损伤导致一侧肾部分切除9级s6100.121/2骨盆部损伤一侧输尿管缺失9级s6101.411/2骨盆部损伤一侧输尿管闭锁9级s6101.451/2骨盆部损伤导致尿道狭窄9级s6103.248骨盆部损伤导致膀胱部分切除9级s6102.128腹部损伤导致肾破裂修补10级s6100.148骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄10级s6101.341/2骨盆部损伤膀胱破裂修补10级s6102.1484.6.2生殖系统的结构损伤表24伤残条目等级伤残代码会阴部损伤导致双侧睾丸缺失3级s6304.413会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩3级s6304.443会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩3级s6304.411/2,s6304.442/1会阴部损伤导致阴茎体完全缺失4级s63051.419会阴部损伤导致阴道闭锁5级s63033.257会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%5级s63051.324会阴部损伤导致双侧输精管缺失6级s6308.413会阴部损伤导致双侧输精管闭锁6级s6308.453会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁6级s6308.411/2,s6308.452/1骨盆部损伤导致子宫切除7级s6301.419胸部损伤导致女性双侧乳房缺失7级s6302.413胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失8级s6302.411/2,s6302.221/2骨盆部损伤导致子宫部分切除9级s6301.228胸部损伤导致女性一侧乳房缺失9级s6302.411/2骨盆部损伤导致子宫破裂修补10级s6301.148会阴部损伤导致一侧睾丸缺失10级s6304.411/2会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩10级s6304.441/2会阴部损伤导致一侧输精管缺失10级s6308.411/2会阴部损伤导致一侧输精管闭锁10级s6308.451/24.7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能4.7.1头颈部的结构损伤表25伤残条目等级伤残代码双侧上颌骨完全缺失2级s7101A.413一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失2级s7101A.411/2,s7101B.412/1双侧下颌骨完全缺失2级s7101B.413一侧上颌骨完全缺失3级s7101A.411/2同侧上、下颌骨完全缺失3级s7101A.411/2,s7101B.411/2一侧下颌骨完全缺失3级s7101B.411/2上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚3级s7101A.323,s7101B.323,s3200.320YJR/T008320139续表
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