医院感染管理规章制度.docx
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医院感染管理规章制度.docx
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医院感染管理规章制度
医院感染管理规章制度
篇一:
医院感染规章制度-副本
医院感染管理制度
依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规,为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度
一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规,提高法制观念。
二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。
三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰(戒指、假指甲等)、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。
四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度,禁止随意出入手术室。
五、医务人员须自觉遵守公共卫生,不随地吐痰,乱丢烟头等。
六、严格遵守无菌操作原则。
七、严格执行手卫生规范,正确洗手、手消毒和戴手套。
八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范,保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械,器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。
九、日常工作中严格执行标准防护措施。
十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。
十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。
十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。
十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。
十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工
作,医疗废物和生活垃圾不能混装。
十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。
十七、医院感染管理委员定期对全院进行考核与评价,将考核结果与绩效工资挂钩进行奖惩。
医院感染管理委员会工作制度
一、制定全院医院感染控制规划、计划及管理制度。
二、医院感染监测;管理监督;评价效果;发现问题,提出对策。
三、为新建设施提出卫生学标准的审定意见。
四、医院感染管理有关人员的业务培训,为临床提供技术指导。
五、召开医院感染管理委员会议,对有关医院感染问题进行讨论,提出对策。
六、发生医院感染重大事件时,采取果断措施,并按规定上报。
七、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。
医院感染管理委员会成员
组长:
张博儒
成员:
王建、范明君、李小蓉、李玉英、张平、衡信春、黄敏
住院部内科兼职医院感染管理医师:
黄芙蓉
住院部外科兼职医院感染管理医师:
胥王彪
门诊兼职医院感染管理医师:
蒲文良
医院感染消毒灭菌效果及卫生学监测制度
根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等卫生行业标准,认真开展消毒灭菌效果和环境卫生学监测。
一、每月对高危部门如手术室、产房、婴儿沐浴室、内镜室、新生儿病房、治疗室、供应室等的空气及使用中的消毒液的细菌污染情况监测一次。
监测结果Ⅱ类环境细菌总数≤200cfu/m3、Ⅲ类环境细菌总数≤500cfu/m3,使用中的消毒液细菌总数≤100cfu/ml,不能检出致病菌。
二、各科室含氯消毒液的有效氯浓度每日监测.
三、使用中的紫外线灯管的辐射强度6月监测一次。
四、每季度对手术室、产房、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部门物体表面和医务人员的手进行消毒效果监测,监测结果:
1、Ⅱ类环境:
(普通手术室、产房、新生儿室、供应室无菌物品存放区、重症监护室)物体表面≤5cfu/cm2。
Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)物表
≤10cfu/cm2。
Ⅳ类环境:
(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm2。
2、卫生手消毒监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。
外科手消毒监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2。
以上均不得检出致病性微生物。
当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测
五、消毒供应中心必须做到工艺监测(整个工作流程)、化学监测(温度指示卡、浓度指示卡)压力蒸汽灭菌每锅必须用化学指示卡监测,每周进行一次生物监测。
六、每月对内镜及附件进行一次细菌培养监测,消毒后的内镜合格标准为:
细菌总数七、灭菌物品每月进行一次细菌培养,监测结果:
无菌检测合格。
八、医务人员必须严格执行消毒灭菌原则。
消毒灭菌效果监测合格率达到100%。
医院感染监测与通报制度
为了加强医院感染的监控,达到提高医疗质量的目的,使医院感染控制在最低水平,特制定本制度。
一、开展医院感染率监测开展全院医院感染发病率、各科室医院感染发病率、不同部位医院感染发病率、危险因素、漏报率等的综合性监测。
二、在综合性监测的基础上开展目标性监测。
三、开展消毒灭菌效果的监测
1.对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测、生物监测。
2.对消毒灭菌物品进行化学监测和生物监测。
三
、各级医生应熟练地掌握医院感染的临床表现,诊断标准及有关技术,做到诊断及时准确、处理措施得当。
四、严格执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》,各种消毒有记录、有标志。
清洁区、污染区划分、布局合理,消毒灭菌效果监测合格率符合标准要求。
五、开展医院感染率监测,严格执行医院感染监控程序,对当日发热、腹泻、尿路感染病及各类创伤性诊疗措施进行监测。
及时填写“医院感染报告卡”。
六、各临床科室设一名兼职医院感染管理医师,负责本科室医院感染管理的技术指导、监督、检查及汇总报告等工作。
七、开展细菌学检测,各类感染,力争做到有细菌学诊断。
八、发现医院感染散发病例应24小时内向医院感染管理科报告。
发现医院感染属于传染病、同一病区或同病房发生同种医院感染超过2例、新生儿发生医院感染等应及时报告医院感染管理专职人员。
九、专职医院感染人员接到报告后立即到现场调查,尽快查明原因,采取必要的对策,结果向医院感染管理委员会报告.紧急情况可直接向院长报告.
十、每季组织全院性质量检查,对做得好的科室给予表扬奖励,对不符合要求的科室按本院管理方案给予处罚,限期纠正。
十一、及时收集整理各种数据、资料,每季度对监测情况资料进行汇总、分析,报告医院感染管理委员会及反馈到各部门。
医院消毒隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整洁,离开工作场所应脱去工作服,禁止穿工作服进入食堂、会场、幼儿园等非工以作场所。
二、诊疗换药处臵工作前后均应按手卫生要求进行洗手、消毒,严格执行用卫生制度。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换。
体温计一人一用一消毒,传染病人的体温计应专人专用。
四、病房应定时通风换气,每日空气消毒。
湿式清洁地面,床旁桌、床头、椅子、门把手等每日湿擦,抹布要专用,做到一桌一巾,用后彻底消毒。
定期进行空气微生物学监测,使用紫外线消毒要登记消毒时间,要定期监测紫外线辐射强度。
五、病房应定时通风换气,每日空气消毒,拖洗地面,床头桌及椅子每日湿擦,抹布要专用用后消毒。
六、换下污衣被服,放于指定处,不随地乱丢,不在病房清点,便器每次用后清洗消毒。
七、各种医疗用具,使用后均须消毒备用,药杯、餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒。
八、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人,安臵单独病房,病室应进行消毒。
九、出院病人的单元,必须做好终末处理,椅、桌及墙壁,应用消毒液擦洗,床垫被褥洗晒消毒,死亡病人的被褥应更换,用具应消毒。
十、传染病人按常规隔离,门诊应设预检,疑似传染病,应在观察室隔离,病人的排泄物和用过的物品,要进行消毒处理。
未经消毒的物品,不得带出病房,也不得给他人使用,病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十一、传染病人在指定的范围内活动,不准互串病房和外出。
到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作,出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。
门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗,不要在门诊各处走动,以防交叉感染。
十二、传染病人,按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣,接触不同病种时,应更换隔离衣、洗手,离开污染区时,脱去隔离衣帽、洗手等。
十三、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人,应严格隔离。
病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理,用过的敷料用双套袋法密闭处臵。
十四、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内,严格遵守无菌操作原则。
隔离伤口用物立即消毒处理。
十五、治疗换药室,每天通风换气,清洁、湿式清洁,紫外线照射,或作消毒液喷雾消毒,每周彻底大扫除一次。
十六、每天检查无菌物品是否过期,注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。
用过的物品与未用过的物品严格分开,并有明显标志。
十七、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十八、换药车上用物定期更换和灭菌,每周总灭菌一次。
换药用具应先消毒处理,再进行清洗、灭菌。
一次性无菌医疗用品管理制度
一、医院所用一次性无菌医疗用品必须按规定统一集中采购,使用科室不得自行购入。
二、采购一次性无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督部门颁发
《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗卫生器械经营企业许可证》的生产企业和经营企业进购合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购臵,采购部门必须进行了质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱(包)的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标识。
四、采购部门专人负责建立登记帐簿。
记录到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、
篇二:
医院感染管理规章制度
医院感染管理规章制度
(一)建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
(二)医院感染委员会应定期召开会议,听取医院感染管理科汇报,研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项,遇有紧急问题随时召开。
(三)依据有关政策法规,制定全院控制医院感染规划、管理制度,并组织实施。
(四)医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测,定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
(五)定期对全院各科消毒隔离情况进行检查,对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(六)组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
(七)科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作,发现问题及时反馈并积极改进。
(八)认真做好各项监测工作,严格控制院内感染发生,做到监测与控制相结合
医院感染管理科工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。
(二)负责拟定院感工作计划,提交分管院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。
(三)定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。
(四)协调全院各科的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。
(五)每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩。
(六)每月不定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。
(七)严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理,督促科室做好传染病的疫情报告工作。
(八)发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场调查,分析原因,积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。
(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测,达到有效控制医院感染的目的。
(十)对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。
(十一)定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
(十二)每年有计划地完成医院感染管理知识的培训,提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
(十三)监督管理医疗废物处理,按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染报告制度
(一)当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填表报告医院感染管理科。
(二)科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下,及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施。
(三)确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
(四)出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科,并通报相关部门。
(五)经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
医院感染管理培训教育制度
(一)医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定,制定该年度的培训学习计划
(二)每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核,培训时间不少3学时。
(三)医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习,经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会,不断进行知识更新。
(四)临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习,时间不少于2学时,根据各科室的医院感染发生情况和特点,分析本科室医院感染的高危因素,提出有针对性的可行的措施,降低本科室的医院感染发病率。
(五)感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。
及时发现问题,再进行有针对性的培训。
(六)积极开展预防医院感染的学术活动,鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿,加强我院与国内外的学术交流。
篇三:
第六章医院感染管理规章制度
第六章医院感染管理规章制度
医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关规定。
二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络,医院感染管理科作为职能管理部门,应认真履行职责。
建立、完善医院感染突发事件应急管理程序和措施。
三、定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录。
四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期汇总、统计有关医院感染监测资料,并按要求分析、上报。
五、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传、教育、培训。
六、加强医务人员的消毒、隔离意识,严格执行无菌技术操作,相关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期监测、考核与评价。
七、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术
室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检验科、内镜室等重点部门医院感染管理和监测工作。
八、临床医生熟练掌握医院感染诊断标准,及时发现院内感染病人,及时采集标本,做病原学检查,在规定时间内填写“感染病历登记表”,上报医院感染管理科。
九、加强消毒药械、一次性使用医疗器械和卫生用品监督管理,定期进行审核。
十、配合医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,实行抗菌药物分级管理,做好耐药菌的监测。
十一、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定,加强对医疗废物的督促检查,一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,按要求执行并采取相应应急处理措施。
医院感染管理监测制度
一、按照卫生部《医院感染监测规范》及省卫生厅《医院感染管理标准操作规程》要求开展工作。
二、开展住院病人医院感染监测,根据医院感染诊断标准,发现病例,及时上报,漏报率小于10%。
全面掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
三、采取前瞻性监测方式进行全面综合监测,每季对监
测资料进行汇总、分析、汇报。
四、对医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性、多重耐药菌进行监测。
五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点,开展目标性监测。
六、定期对消毒灭菌效果进行监测:
每月对灭菌、消毒物品及灭菌剂生物监测,每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺监测,每包化学监测,预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-d试验。
每季对消毒液生物监测,根据性能定期进行化学监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,对戊二醛,应每周不少于一次监测。
灭菌效果合格率必须达到100%。
不合格物品不得进入临床使用部门
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