工业清洗企业资质更换申请表中国工业清洗协会.docx
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工业清洗企业资质更换申请表中国工业清洗协会.docx
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工业清洗企业资质更换申请表中国工业清洗协会
附件2:
工业清洗企业资质证书更换申请表
(物理清洗资质专用)
企业名称:
(公章)
填报日期:
年月日
中国工业清洗协会
填表须知
一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质证书更换。
二、本表要求用计算机打印,不得涂改。
三、企业应如实逐项填写,避免使用简称、缩写,不得遗留空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表中带□的位置,用√选择填写。
六、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210×297)型纸。
七、本表须附有关附件材料:
(1)企业营业执照扫描件(加盖公章)
(2)企业所有具有技术职称人员、项目经理、安全员、高级技师、技师、操作工的证书扫描件(加盖公章)
(3)上年度,四个清洗工程合同(首页、合同额页、双方签字盖章页)和验收单扫描件(加盖公章)
(4)设备、备件、机具清单(加盖公章);
(5)企业上年度财务审计报告
(6)企业员工劳动保险缴费证明复印件
(7)企业介绍:
(创立时间、发展历程、人员和装备状况、主要技术和产品性能特点、主要服务领域及业绩、获得荣誉奖项)
上述附件资料与《工业清洗企业资质证书更换申请表》一并寄至中国工业清洗协会科技安质部。
八、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章,单位内设机构印章无效。
企业申报资质类别和等级
现有资质证书级别
化学清洗:
级物理清洗:
级
现有资质证书编号
发证日期
申报资质类别和等级
物理清洗
高压水射流清洗
A级□B级□C级□D级□
清管器(PIG)清洗
A级□B级□C级□
储罐机械清洗
A级□B级□C级□
法定代表人签字:
(公章)
年月日
企业法定代表人声明
本人 (法定代表人)(身份证号码)郑重声明:
本企业此次填报的《工业清洗企业资质申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。
本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故,以及其他违法违规行为。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申报提供的资料如有虚假,本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。
企业法定代表人:
(签字) (公章)
年月日
一、企业基本情况
企业名称
企业注册
地址
省(自治区、直辖市)(市、州、盟)(区、市、旗)
邮政编码
企业详细
地址
省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)
街(路、道、巷、乡、镇) 号(村)
邮政编码
营业执照注册号
企业类型
(国有,股份制,民营,合资)
建立时间
年月日
联系人
电话
传 真
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
技术负责人
职务
职称
发生重大质
量安全事故
发生次
经济损失万元
死亡人
重伤人
从业人员状况
从业人员年末人数人;其中:
管理人员人
有大专以上学历人
项目
技术
人员
项目技术人员总数人
有职称人员人
其中:
中级职称人
其中:
中级职称人
高级职称人
高级职称人
返聘技术人员人
注册人员
总数人其中持证上岗人
项目经理:
A级:
B级:
C级:
D级:
高级技师:
人技师:
人安全员(HSE):
人
清洗工:
高级工:
人中级工:
人初级工:
人其中持证上岗 人
财务生产经营状况
注册资本
万元
实收资本
万元
资产总额
万元
资产净值
万元
固定资产
万元
流动资产
万元
负债总额
万元
资产负债率
万元
清洗总产值
万元
清洗净利润
万元
生产经营固定资产原值
万元
生产经营固定资产净值
万元
近三年项目结算收入
年
年
年
万元
万元
万元
设备
清洗设备原值
万元
清洗设备净值
万元
场地
办公场所
㎡
厂房
㎡
库房
㎡
注:
本表所有数据项不得有空项,如无数据填写,应该在数据项填空处用“无”表示。
二、企业有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
三、企业项目经理、持证安全/HSE人员名单
序号
姓名
身份证号码
级别
证书编号
备注
一、项目经理
1
2
3
4
5
6
二、安全员或HSE人员
注:
1、本名单可复制加页;
2、在备注栏中注明人员以下情况:
注册与否,是否是技术负责人。
四、企业具有职业资格证书的操作人员(按高级技师、技师、高级工、中级工、初级工顺序填写)
序号
姓名
年龄
学历
职称
职业资格证书名称
职业资格证书号
身份证号码
从业年限
培训时间
备注
注:
1、本名单可复制加页。
五
(1)、企业自有或租赁的高压水射清洗设备、备品备件
一、主要设备
序号
设备及仪器名称
型号/产地/出厂日期
功率(千瓦)
压力(MPa)
流量(t/h)
数量
原值
净值
自有或租赁
1
200MPa及以上清洗设备(台)
2
150-200MPa清洗设备(台)
3
70-150MPa清洗设备(台)
4
70MPa以下清洗设备(台)
5
6
7
8
9
10
二、备品备件
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
1
2
3
4
5
6
7
8
五
(2)、企业自有或租赁的清管器(PIG)清洗设备、备品备件
一、主要设备
序号
设备及仪器名称
型号
产地
出厂日期
性能参数
原值
净值
自有或租赁
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、备品备件
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
1
2
3
4
5
6
7
8
五(3)、企业自有或租赁的储罐机械清洗设备、备品备件
一、主要设备
序号
设备及仪器名称
型号
产地
出厂日期
性能参数
数量
价值
自有或租赁
1
清洗循环泵送装置(套)
2
惰性气体发生装置(套)
3
加热装置(套)
4
清洗枪(只)
5
在线气体检测仪
6
7
8
9
10
二、备品备件
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
序号
备品备件名称
生产厂家及型号
原值
1
2
3
4
5
6
7
8
五(4)、企业生产安全设备及防护用品
一、主要生产安全设备、仪器、机具
序号
设备及仪器名称
型号
产地
出厂日期
性能参数
原值
净值
自有或租赁
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、个人防护用品、劳保用品
序号
个人防护用品名称
生产厂家及型号
原值
序号
个人劳保用品名称
生产厂家及型号
原值
1
2
3
4
5
6
7
8
六、近三年企业代表性项目业绩一览表
序
号
项目名称
类别
项目规模
开、竣工
时间
质量
评定
结果
技术指标
单位
数量
合同价
(万元)
结算价格
(万元)
1
2
3
4
七、近三年企业代表性项目情况
项
目
之
一
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□(需说明):
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明:
项
目
之
二
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□(需说明):
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明:
项
目
之
三
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□(需说明):
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明:
项
目
之
四
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□(需说明):
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明:
附表1:
《工业清洗企业资质新版证书申报提交文件清单》
工业清洗企业资质资质更换申请表
现有资质证书
企业建立的涉及作业安全、质量、废弃物处置、紧急情况处置的规章制度,采用的标准、法律法规的代码、代号列表
技术人员、经济管理人员学历证书和职称证书
说明:
经济类职称证书:
高级经济师、经济师
技术类职称证书:
教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师,高级技师、技师
项目经理(或建造师)证书、安全员证书、清洗或职业工种资格证书
说明:
安全员证书:
由国家安全生产监督部门核发
清洗职业工种资格:
由国家人力资源保障部门或中清协颁发的相应工种职业(执业)证书
其他职业工种资格:
由国家人力资源保障部门颁发的工业清洗作业有关的工种职业(执业)证书
代表性项目合同(报送仅需要合同首页、合同金额页、盖公章页)、及相对应工程验收单
劳动保护用品统计
设备及备品备件登记明细表、实物照片
施工现场作业视频
注:
以上文件、证书、资料,申请时仅需提供复印件或影印件,现场审核时以原件核查为认定依据。
以上需提交或查验的证书、文件均应在法定有效期内。
附表2:
《工业清洗企业资质新版证书资质现场评审需提供的文件、证书、资料清单》
工业清洗企业资质资质更换申请表
现有资质证书(资质升级时提供)
企业建立的涉及作业安全、质量、废弃物处置、紧急情况处置的规章制度,采用的标准、法律法规的代码、代号列表
HSE证书、手册(申请化学清洗和物理清洗A级、B级资质提供)
技术负责人、财务负责人、经营负责人职称证书
说明:
财务负责人应具有相应级别的会计系列证书
技术人员、经济管理人员学历证书和职称证书
说明:
经济类职称证书:
高级经济师、经济师
技术类职称证书:
教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师,高级技师、技师
项目经理(或建造师)证书、安全员证书、清洗或职业工种资格证书
说明:
安全员证书:
由国家安全生产监督部门核发
清洗职业工种资格:
由国家人力资源保障部门或中清协颁发的相应工种职业(执业)证书
其他职业工种资格:
由国家人力资源保障部门颁发的工业清洗作业有关的工种职业(执业)证书
员工社会保险缴纳明细表:
含:
企业负责人、技术负责人、财务负责人、项目经理、高级技师、技师、安全员、高级工程师、工程师。
新农合人员:
有工伤保险表或新农合证明
代表性项目合同(报送仅需要合同首页、合同金额页、盖公章页)、及相对应工程验收单
劳动保护用品统计
设备及备品备件登记明细表、实物照片
注:
以上需提交或查验的证书、文件均应在法定有效期内。
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 工业 清洗 企业资质 更换 申请表 中国 协会