医院医保管理制度标准.docx
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医院医保管理制度标准.docx
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医院医保管理制度标准
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实师,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
—、汰真核对病人身份。
参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违观行为;对车祸、打架斗啜、i洒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性is原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间〔24小时〕提供医疗卡〔交给住院收贾室或急诊收贾室〕和相关证件交给病区。
三、严格执彳亍?
省根本医疗保险药品目录和医疗效劳顶目目录?
不能超医疗保险眼定支付围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗顶目和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否那么,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。
皿、严格按照?
处方管理方法?
有关規定执斤。
每处方不得超过5种药品〔西药和中成药可分别开具处方〕,门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二规药,否那么医保做超量处理。
严格掌握用药适应症,住院患者出院时需稳固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按規定审批。
医疗保险眼制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否那么,一律自费使用,并做好病人告知工作。
As病历书写须观、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检査,维曹参保病人科益。
医院医保目录药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。
〔控制自费药使用〕。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把1'1诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历容必须规完整,如发现住院医矚中只有药物医矚或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照規定收费、it费,杜经瓦收费、多收费等现象。
各科主任、护土长髙度重视,做到及时廿费,杜绝重复收费和出院当天补记林料费〔如导管、肠营养管〕或出院一次汇总廿费、累廿廿费〔如氧气费等〕,各种费用记帐必须与病历医矚相符合。
由于舌L收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关贯任医生、护土负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组级进行院组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件,耍妥善维护;医保新政策出台,按耍求以时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据平安完整,为参保病人提供全天候持卡就医效劳。
对违反以上制度观定者,按职工奖惩条例处理,并全额承当医保拒付款。
医保工作制度
1、认真贯伽执行国家、劳动保障部|'1公布的城镇职工医疗保险各顶配套政策和管理方法。
2、不斷提高根本医疗保险管理效劳水平,努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。
3、在分管院长领导下,认真遵守?
医疗定点机构效劳协议书?
的各顶观定,严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照?
医疗保险定点机构廿算机局域网运行管理制度?
观工作行为,熟练掌握操作观程,认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度,保证网络平安通畅。
6、准确做好医保数据对嗾汇总工作,月终按照上传总额结回费用。
医保工作®I责
1、认真贯伽执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提髙业务素质。
积极壬动的支持、配合和协调医保部1'1的各顶工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心,参保IIs医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根稠有关医保文件精神,严格掌握医保病种围和用药围,确保参保人员享受根本的医疗保证和优质的医疗效劳。
5、规医疗行为,确保医疗平安,保证工作序的运行。
6、设专人负责廿算机医保局域网的管理和维护,保证廿算机硬件、软件和系统的正常运行。
医保廿算机系毓管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布,熟练掌握全站医保廿算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决,并如实记录。
2、负贯医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资温和数据库资滌的维护和管理,并对病毒做好预陆措施。
3、认真学习医保各项观定,熟练使用应用程序,经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增以有疑问的药品和诊疗顶目,及时作上传处理,由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗顶目库,以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和平安培训,确保系统平安运行。
医保rj诊刷卡工作人员服贡
〔医保管理局部〕
1、认真核实医保病人的IC卡,正确输人病人根本信息。
2、严禁松自涂改医保比例、药品目录、医疗顶目、费用金额等,对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的根底上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正
常运行,观、正确的进行廿算机操作。
5、当日工作完成后,应及时汇总医保与非医保收费金额,并将
收费及时解交银行。
医保病历管理*1度
—、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时旧人住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年眼不少于30年。
二、急诊留观病历柯住院病历分别编号保存。
人院病历、人院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、细毁、抢夺、窃取病历。
皿、病历在科室、护保中心、住院处〔医保亦〕和病案室的流通过程中,应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。
九病历借阅:
1、除涉以病员实施医疗活动的医务人员以医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得轉自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员〔含有处方权的研究生〕一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅,一次不得超过2份。
借阅病历应尽快旧还,借阅最长时眼不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅,不得他人代借、转借。
4、借阅者应保护病案,确保病案的完整。
丧失病案者将视情给予经济和行政处分。
5、本院医师调离,转业或其他原因离开本院,I月还全部所借病案前方能亦理离院手续。
八、病历复印(在医务人员按观定时眼完成病历后予以提供八
1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申靖应当受理:
(1)病员本人或其代理人。
(2)死亡病员近亲属或其代理人。
(3)保险机构。
2、受理申靖时,申靖人按照要求应提供有关证明林料:
(1)申靖人为病员本人的,应当提供其有效明。
(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效明及代理关系的法定证明林料
(3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效明及近亲属的法定证明林料。
(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属以其代理人的有效明、近亲属关系的法定还明林料、代理关系的法定证明林料。
(5)申靖人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效明,病员本人或者其代理人同意的法定证明林料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定还明林料。
合同或者法律另有观定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集还明的法定证明以执行公务人员的有效明前方可给予协助亦理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包扌乱住院病历的入院记录、休温单、医矚单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查〔治疗〕同意书、手术同意书、手术及麻I辛记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负贯保管。
封存的病历可以是复印件。
医保处方管理制度
1、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批前方可配发。
2、处方必须用鋼笔书写,顶目境写完整,字述清晰,并有医师签名。
如需更改,医帅必须在更改处签名。
3、不符合观定或有配伍禁忌处方,药剂人员有权退回处方。
4、每处方限三日量且不能超过五种药品,慢性病可开七日量,并实行处方限额管理。
5、毒、麻、眼剧药品处方必须使用专用处方笺,其用量不得超过观定的常用量。
6、处方当日有效,假设超过期眼须经医师重开处方方可调配。
7、处方应每天装iT成册并统廿数、金额等,按月装箱保存。
一般处方保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查,毒性及精神药品处方保存二年备查。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份,肪止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及明文件的复印件应附在病历中I月档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新人院,被保险人的IC卡及明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医疗保险病历、处方审核卸度
•可修编.
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定,审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核,违纪者按院医疗保险处分标准进行处分。
3、医保亦定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查,按?
处方管理方法?
及?
医保管理处分标准?
进行管理。
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。
2、医保补偿款原那么上应由患者本人持有效证件〔医保本、IC卡、〕及相关单据前往医保办公室进行核算后領取;
3、工作人员核对其医保本、IC卡和无误后,由本人签字领取,并填写号和联系;
4、患者本人因故不能签字,可在核对其相关证件后,以印鉴代替签字,并填写号和联系;
5、患者本人因故不能亲自亦理者,代领者需提供代领人,并境写号和联系.
医保病人就诊流程
〔门诊〕
〔—〕、病人持有效证件〔医保本、IC卡〕前往定点医疗机构门
〔二〕、医生查验证件;
〔三〕、医生诊疗,开具处方;
〔四〕、收款室划价,刷卡;
〔五〕、药房审核用药是否正确、经济、合理;
〔兀〕、发药,病人遵医嘱。
〔住院〕
〔—〕、病人持有效证件〔医保本、IC卡、〕前往定点医疗机构;
〔二〕、医生查验证件;
〔三〕、医生诊疗,符合人院条件开具专用诊断建议书;
〔皿〕、医保工作人员审核患者相关证件及诊斷建议书,符合入院标准者盖章同意,医保亦审核同意后患者办理人院手续;
〔五〕、患者人院接受诊疗,医保工作人员日常监督;
〔A〕s急危重症病人可先人院,两日补齐相关手续;
〔七〕、患者出院,携相关林料前往医保亦亦理相关手续
医保财务管理制度
—、严格遵守国家的各顶财经政策、法律和法规,严格按财经制度办事,严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、医保工作的财务政策,遵守各顶观章制度。
三、按电I®自动生成的上月实际补助费用报表,扌口除违观补助费用后,逐月向县合管办申报抜付补助基金。
皿、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。
全方位接受职能部门审ii■和群众监督。
五、负责医保中心交办的各顶任务。
As加强院财务监督检査和业务指导,确保补偿资金的运行平安。
七、负责院发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审廿等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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