四平市基本公共卫生服务均统化报表.docx
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四平市基本公共卫生服务均统化报表
表1
四平市基本公共卫生服务均等化()月报表
(1)
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构
名称
居民健康档案
老年保健
家庭医生签约服务户数
健康教育
预防接种
新建规范档案数
累计规范居民档案数
其中计算机管理
规范档案更新
免费健康体检人数
新建档人数
管理人数
累计建档人数
健教讲座次数
主题宣传活动次数
健康教育咨询人次数
健教宣传栏
发放资料份数
健康教育人次数
应建立预防接种人数
已建立预防接种人数
规划疫苗接种人次
强化疫苗接种人次
二类疫苗接种人次
报告及协助异常反应次数
人数
人次数
个数
更新次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
合计
注填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
四平市基本公共卫生服务均等化()月报表
(2)
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构名称
妇幼保健
慢病管理
精神病
传染病防治
农民工
累计慢病管理人数
高血压
糖尿病
其他服务人次
0-3管理人数
系统管理人数
新生儿访视人数
孕产妇系管人数
早孕建册数
产前管理人数
产后访视人数
首诊测血压人数
登记建档人数
规范化管理人数
服务人次
登记建档人数
规范化管理人数
服务人次
登记建档人数
规范化管理人数
服务人次
登记传染病人数
传染病报告例数
现场疫点参与处理数
艾滋管理人数
结核管理人数
建档人数
体检人数
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
合计
注填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表2
四平市基本公共卫生均等化基本医疗服务情况()月报表
县(市)区卫生局(盖章))填表日期:
年月日
序号
机构
名称
基本药物
服务量情况
双向转诊
民政医疗救助
减免情况
残疾人管理
康复指导与训练人次数
低保人员服务人次
药品总数
国药总数
增补药品数
药品销售
门诊人次
全科门诊人次
门诊处方数
出院人数
留观人数
家庭病床数
出诊服务人次数
转出人次
转入人次
救助人数
救助金额
减免人次
减免费用(元)
残疾人管理人数
残疾人服务人次
总额
国药
中药
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
合计
注填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表3
四平市基本公共卫生服务均等化机构财务情况()月报表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月
序号
机构名称
财政补助收入(万元)
业务收入(万元)
其它收入(万元)
财务支出(万元)
合计
公共卫生服务经费
省以上其它补助
财政专项补助
其它补助
总收入
门诊收入
住院收入
合计
公共卫生服务支出
医疗支出
药品支出
在岗人员工资及社保
离退休人员费用
管理支出
其他支出
总收入
医疗收入
药品收入
其中医保收入
其中中医药收入
总收入
医疗收入
药品收入
其中中医药收入
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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19
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21
22
23
24
25
合计
注填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表4
四平市基本公共卫生服务中心国家建设项目()月报表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构名称
独立法人机构
建设性质(新建、改建、扩建)
建设规模(平方米)
总投金额(万元)
建设地点
开工时间
到位资金(万元)
已完成投资额(万元)
工程形象进度
合计
国家专项基金
省专项基金
市专项基金
县专项基金
自筹资金
银行贷款
其它
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
合计
注填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表5
四平市基本公共卫生服务均等化机构基本信息报表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构名称
下设服务站
服务人口数
特殊服务人口数
实行基本药物制度
实行聘用制中心数
政府批准实施绩效工资中心数
纳入医保定点机构数
双向转诊
大医院坐诊
住院床位
观察床位
职工医保
居民医保
新农合
其它
户籍人口数
户数
暂住人口
60岁以上
0-36个月
活产
低保
残疾
精神病
中心数
站数
门诊
住院
门诊
住院
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
合计
注1、填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
2、本表为半年报表,各县(市、区)于4月5日、10月5日前上报至市社区卫生管理中心
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表6
四平市基本公共卫生服务人力资源情况报表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构名称
机构总人数
在岗人数
其中外聘人员
编制核定人数
卫生技术人员
人员培训人数
当年招聘执业医师数
财政补助占工资%
总数
医生
护士
总数
临床医师
防保人员
护士
全科规范医师
全科岗位医师
全科转岗
全科护士培训
全科中级
继续教育
总数
其中
中医
总数
公卫
医师
总数
社区
护士
累计
统计时段内
累计
统计时段内
人数
培训课时
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
合计
注1、填表单位:
社区卫生服务中心(指省级验收合格的社区卫生服务中心);乡镇卫生院。
2、本表为半年报表,各县(市、区)于4月5日、10月5日前上报至市社区卫生管理中心
填表人:
填表人联系电话:
主管局长:
(签字)
表7
四平市基本公共卫生服务均等化()月报表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构、名称
法人
姓名
执业人员情况(人)
编制情况
收入情况(元)
支出情况(元)
药品零差价情况(元)
全科医生
专科医生
护士
公卫医生
药剂人员
管理人数
其它
合计
核定编制数
实际人数
公卫专项拨款
医疗
药品
其它
合计
医疗
药品
公卫
人均工资/月
管理
其它
合计
购药种类
购药金额
销药种类
销药金额
注:
填表单位:
乡镇卫生院
填表人及电话:
主管局长签字:
表8
四平市村卫生机构基本情况调查表
县(市)区卫生局(盖章)填表日期:
年月日
序号
机构名称
房屋所属
执业人员情况(人)
核定编制数(人)
收入情况(元)
公共卫生服务项目情况(开展打∨)
自建
村提供
村医
护士
防保
合计
医疗
药品
其它
合计
健康教育
慢病管理
预防接种
精神病防治
妇儿保
建立居民档案
传染病报告
注:
填表单位:
村卫生机构
填表人及电话:
主管局长签字:
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- 四平市 基本 公共卫生 服务 均统化 报表