消化科常见疾病诊治常规手册.docx
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消化科常见疾病诊治常规手册
(消化科一线医师参考用手册)
2008-10
目录
一.胃肠肝胆内科病人入院检查常规
二.对专项疾病还应加上以下检查
1.非食管静脉曲张破裂出血
2.食管静脉曲张破裂出血
3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病
4.急性胰腺炎
5.腹水待查
6.消瘦待查
7.腹泻患者(包括炎症性肠病)
8.腹痛待查
三.常见疾病治疗常规
(一)非食管静脉破裂出血治疗常规
(二)肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规
(三)梗阻性黄疸或肝功能异常者处理
(四)急性胰腺炎
(五) 溃疡性结肠炎
四.常见急症的处理
五.消化科常见有创检查/治疗常规
(一)ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列
(二)食管曲张静脉结扎术(EVL)
(三)血管造影
(四)食道扩张+支架术
(五)胃肠息肉电切术
六.不配合诊治病人/家属签字法
七.用药注意事项
一.胃肠肝胆内科病人入院检查常规
血Rt+BG+ESR尿Rt便Rt+OB
生化C21生化C1PT+APTT
乙肝五项丙肝抗体HIV抗体RPR(梅毒测定)
AFP+CEACA199+CA125
ECG(申请心电图)腹部B超胸部X-线片正侧位
二.对专项疾病还应加上以下检查
1.非食管静脉曲张破裂出血
胃镜(原则上入院2天内急做,及时查明出血灶)
监测Hb,1-2次/周
2.食管静脉曲张破裂出血
CT+门脉显像
监测血Rt(稳定后复查1-2次/周)
监测肝功全套﹑生化C61-2次/周
监测腹水B超,1次/每周
3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病
MRCP(核磁胰胆管成像)腹部CT
4.急性胰腺炎
AMY连测3天腹部CTMRCP
目的:
1.判断胰腺炎严重程度2.寻找病因
5.腹水待查
ANAENAANCA
腹水常规(3次以上)腹水生化腹水病理(3次以上)
胃镜结肠镜腹部CT+盆腔CT视条件做腹腔镜
6.消瘦待查:
甲状腺功能系列空腹及三餐后血糖ANAENA
胃镜结肠镜腹部CT+盆腔CT
7.腹泻患者(包括炎症性肠病)
便Rt+OB×3次以上便球/杆比×3次便找霉菌×3次
便培养3次结肠镜
8.腹痛待查
立位腹平片(有腹痛即刻做!
)腹部CT
胃镜结肠镜小肠气钡造影
三.常见疾病治疗常规
注意:
糖尿病患者输液时椐病情加少量中和胰岛素
(一)非食管静脉破裂出血治疗常规
内科Ⅰ级护理病重禁食水2~3天
吉胃乐(自费)1袋+凝血酶1000u(2支)口服Q4h*6次,连续3天。
0.9%盐水100ml ivgttbid
洛赛克(或奥克、潘妥洛克、泮立苏)40mg(自费)
止血敏0.5ivBid
维生素K8mg
巴曲亭1支ivbid(3~4天)
5%葡萄糖盐水1000ml
15%氯化钾 15ml
(平衡液)R.L.S500ml ivgttQd
潘南金5支
24-48小时无出血,可进流食,进食后液量减半,停病重。
停止出血6天后停静点,改口服PPI(耐信、奥克)20mgBid (非溃疡、非反流性食管炎患者需自费)
(二)肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规
急性食管静脉大出血(呕鲜血)急处理
1.快速建立静脉通路:
706代血浆或平衡液,低血压者静推
2.行三腔二囊管压迫术(术前签署知情同意书,强调可能出现气囊破裂及止血效果欠佳)
(1)首次最好双注气,记录气囊压力;
(2)冰水洗胃,动态观察,
3.Hb<6g,输压积红2--4U(约260ml/袋-520ml/2袋)
4.锁骨下静脉穿刺
5.急查:
血Rt+BGST9血气分析II
6.及时通知上级医师或二线
食管胃底静脉破裂出血常规处理
内科Ⅰ级护理病危禁食水记24小时出入量
平衡液 500mlivgtt qdQ12h泵入
15%氯化钾10ml
思他宁或善宁0.6mg
维生素K8m入壶
止血敏 0.5bid
巴曲亭2支入壶bid
5%葡萄糖盐水500mlivgttqd
潘南金5支
中长链脂肪乳250mlivgtt(适于长期禁食者,费用需个人部分负担)
乐凡命(18种氨基酸)250mlqd
10%葡萄糖500ml
15%氯化钾7mlivgttqd
水乐维它 1支
0.9%盐水100ml ivgtt
PPI(洛赛克或奥克、潘妥洛克、泮立苏)40mgbid
(需签署自费协议,医嘱后备自费)
(三)梗阻性黄疸或肝功能异常者处理
保肝药物:
松泰斯易善复美能甘利欣凯西莱思美泰等
口服保肝药:
美能易善复凯西莱
肠道微生态制剂金双歧美常安 整肠生
静点方法如:
0.9%盐水250mlivgtt
凯西莱2支qd
5%GS250mlivgtt
易善复2支qd
5%GS250~500mlivgttqd
潘南金5支
0.9%盐水250mlivgtt
松泰斯2.4qd
不论是否做ERCP,如伴发热、血WBC或GR升高,按重症感染处理。
首选强效抗生素,如:
舒谱深,特治星,拜复乐等。
(四)急性胰腺炎
内科Ⅱ级护理(坏死型:
病危,I级护理)禁食水持续胃肠减压
静点抑酸剂(如:
PPI,立复丁,髙舒达等)需自费
平衡液 500ml
思他宁6mgivgttqd24h泵入
或蛋白酶抑制剂加贝酯:
前三天每日3支静点,以后每日1支。
0.9%盐水500mlivgttqd
潘南金5支
5%葡萄糖盐水1000ml
15%氯化钾15mlivgttqd
RI12U
维生素C1.0
10%葡萄糖500ml
15%氯化钾5mlivgttqd
水乐维它 1支
中长链脂肪乳 250ml
乐凡命(18种氨基酸)250mlivgttqd
腹痛缓解,AMY正常后:
清淡流食;静脉输液量减2/3;
(五) 溃疡性结肠炎
内科Ⅲ级护理少渣饮食
美常安 2片tid
整肠生 2粒tid
美沙拉嗪1.0qid或柳氮磺吡啶 1.0qid
腹泻>10次/日或电解质有紊乱者:
0.9%盐水500mlivgttqd
潘南金5支
5%葡萄糖盐水500ml
15%氯化钾10ml ivgttqd
有发热或便WBC较多者,用抗生素:
新福欣,可乐必妥,特治星等
四.常见急症的处理
(二)发热
查血RT,T>38℃或寒战时,抽血培养+药敏,胸片
(三)胸闷,胸痛
1.查:
ECG、心肌酶(干片法)、TNT(目的:
除外无心梗,心绞痛);
2.以上检查无异常,症状不缓解,床旁胸片,血气分析,复查心电图
(四)憋气、呼吸困难
1.查:
ECG,心肌酶,TNT,血气分析,怀疑肺床旁胸片
2.常见原因:
呼衰,心衰,代酸,气胸,胸水重症肺炎,
3.处理:
吸氧,对因治疗。
(五)心悸、出汗或昏睡
1.查:
指血糖,心电图
2.低血糖处理:
50%Glucose40ml静推后,10%GS500mlivgtt维持;
3.立即停长期医嘱中口服降糖药,减少中和胰岛素剂量
4.监测血糖
(六)急性腹痛
1.检查:
血RT、尿常规、P2+血淀粉酶、立位腹部平片、ECG;
2.目的:
除外常见胰腺炎,肠梗阻,穿孔,内出血,心梗;
3.处理:
先解痉,654-2(青光眼禁用),25%MgSO4+盐水20名mliv;
4.忌:
未经检查就先用麻醉止痛药
五.消化科常见有创检查/治疗常规
★★★全部有创检查/治疗一定要有知情同意书!
(一)ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列
术前:
术前讨论。
家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费(自费约5000元)。
注意看交费收据。
部分病人术前应行胃镜(请示主治医)。
术后:
注意生命体征。
禁食24小时、补液、预防性抗感染(创成,利福星,可乐必妥)。
术后即刻查血常规及血AMY,若平稳则第二天晨复查此两项,若腹痛等症状明显,术后6小时复查一次。
十二指肠乳头切开病人特别注意腹部情况:
早发现穿孔:
必要时行立卧位腹平片。
预防出血:
止血敏,vitK,PPI(自费),巴曲亭等
梗黄病人术前、术后连续3天查尿Rt及肝功全套,以后每周复查以了解黄疸消退情况。
ENBD:
注意引流量,若引流管不通畅可用灭滴灵冲洗。
(原则:
尽量负压抽吸,“少打多抽”);
胆汁丢失,应注意电解质及酸碱平衡;
周一上午到门诊楼内镜中心ERCP室行鼻胆管造影,待结果回报后下午讨论。
(二)食管曲张静脉结扎术(EVL)
术前:
家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费(自费约3000元),注意看交费收据。
注意患者:
白蛋白(最好>2.8g/dl,如低于此值请及时补充)、血糖、PT、及血象
术后:
禁食24小时,注意患者生命体征,及时记录病程。
胸痛可用利多卡因糊对症处理。
吉胃乐(自费)1袋+凝血酶1000u(2支)口服Q4hX2天。
当日补液量2000ml左右,禁食静脉高营养,加用抑酸药,可自费使用PPI。
生长抑素。
预防性抗感染3天。
术后7-10天时应注意脱落问题密切观察有无出血倾向。
术后两周可出院。
出院后门诊复查。
嘱治疗日起1月后复查胃镜、螺旋CT+门脉成像。
(三)血管造影
1.肝癌:
术前讨论、签字。
术前备皮、碘过敏试验,术晨禁食,开化疗药5-Fu0.25*2,丝裂霉素10mg*1,表阿霉素(法玛新)50mg
术后:
..注意足背动脉搏动;
.注意伤口渗血,监测血压;
.患者平卧,伤口处压沙袋、下肢制动6小时,约6小时后可去沙袋,24小时去加压绷带,可下床;
.预防性使用抗生素3-5天;
.清淡饮食,多饮水
2.肠系膜血管造影:
不开化疗药。
(余同前)
(四)食道扩张+支架术
术前:
泛影葡胺或稀钡造影;
超声内镜;
术前讨论、签字、交费;⑷碘过敏实验
术后:
注意有无穿孔、大出血。
(五)胃肠息肉电切术
1.术后禁食24小时,注意有无出血和穿孔迹象,预防性使用抗生素3天(创成0.3,利福星)
2.胃息肉电切除术后,静点3天PPI(洛赛克或奥克、潘妥洛克、泮立苏等),接着口服耐信(或奥克、潘妥洛克)20mgBid,胃黏膜保护剂(惠加强或华迪),疗程4~6周。
3.术后用止血药2~3天
1)口服:
吉胃乐(自费)1袋+凝血酶1000u(2支)口服Q4hX2天;
2)静点:
巴曲亭,止血敏
4.出院时别忘填写胃肠息肉电切术的临床路径,交给组长。
六.不配合诊治病人/家属签字法
(一)言辞温和型:
非重要检查治疗措施,在病历中记录检查治疗必要性家属不愿做,签字证明。
(二)言辞严肃型;重要检查和治疗措施,向家属讲明必要性和严重后果,在病历中记录,家属仍拒绝,签字证明。
(三)拒签汇报型:
家属或患者拒绝接受检查和治疗,又拒绝签字,要及时汇报上级医生。
七.用药注意事项
★★★自费药一定要签自费协议和医嘱中备注“自费”
消化内科医保用药
药品(化学名)
商品名
适应症
注意事项
1
多种维生素(水溶性、脂溶性)
V佳林、水乐维他
适用于危重病人较长时间不能进食者
1.非适应症用药请家属签字费协议
2.开医嘱时请将医保范围内“√”去掉,备注‘自费’
复方氨基酸(18,18F,18AA,17AA等)
乐凡命
脂肪乳
力能、卡路
2
支链氨基酸
限于肝昏迷患者使用
3
奥美拉唑
洛塞克、奥克
1.消化性溃疡
2.胃泌素瘤
3.应激性溃疡
潘妥洛克
泮立苏
消化性溃疡合并出血
4
吉胃乐
吉胃乐
自费
5
生长抑素
思他宁
急性胰腺炎(最多支付14天)肝硬化出血
善宁
只用于肝硬化出血最多5天
6
加贝脂
加贝脂
只用于急性胰腺炎期
7
白蛋白
贝林
1.肝硬化腹水、癌性腹水或胸水<30g/l克
2.重症病人白蛋白<25g/l
8
还原型谷光甘肽
松泰斯
肝功受损
9
高级抗生素类
舒普深
用于严重感染,如:
胆管炎
拜复乐
马斯平
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