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剖宫产的现状综述
剖宫产的现状综述
剖宫产的现状综述内容提要:
回顾和分析当前国内外剖宫产的现状总结分析相关影响因素摘要题:
学术研究总结 关键词:
剖宫产现状10 年前“社会因素”作为剖宫产术的指征还非常罕见如今在大多数的__中早已位居前列[1]。
剖宫产适应征从传统的母亲因素、胎儿因素、逐步转变成母亲、胎儿、社会因素三足鼎立。
剖宫产率的迅速上升和以社会因素为指征比例的增加引起了医学界的忧虑和社会的关注如何降低剖宫产率是众多文章讨论的重要议题。
1、当代国内外剖宫产现状
1.1 国外现状 近20年来世界范围内剖宫产率的急剧上升趋势已引起国内外产科专家深切忧虑。
请看一组数字:
美国在20世纪70年代初剖宫率为5.5%到80年代末约为25%几乎为70年代的5倍;英国的剖宫产率20世纪60年代初是6%~8%到90年代末剖宫产率超过20%的产科机构约占41%;公认巴西有世界上最高的剖宫产率1994年高至50.8%加以控制后的1996年仍在36.4%[2]。
国外剖宫产率迅速上升的阶段是在20世纪70年代后从90年代开始有所下降上升趋势大约持续了20年。
但也有少数国家剖宫产率保持低水平如南非20年间保持在13%左右约旦仅为8.4%(1995年)日本则由于强调做好临产陪伴一般不超过5%~8%。
美国在1997年降到了20.5%[3]。
1.2 国内现状 目前发达国家的剖宫产率已基本稳定于5%~20%[4]。
我国与国外的变化模式相似:
20世纪50年代剖宫产率仅为3%~5%70年代以前仅为5%~10%80年代以后快速上升至30%以上甚至超过了40%。
当前国内大部分城市__剖宫产率在40%以上少数已超过60%某些__已上升至70%以上个别__甚至达到惊人的100%[5]。
在2000年“全国妇产科第11届专题会议”上报道全国多数__剖宫产率均保持在50%以上目前仍在普遍、持续上升其特点是:
__市大于中城市中城市大于小城市;城市大于农村;高收入者大于低收入者[6]。
更为令人担忧的是:
在__市__设法控制剖宫产率的同时广大乡镇卫生院却在热衷于开展剖宫产术。
在20__年“国际围生与助产学术会议”上专门研究中国剖宫产率的前WHO官员、英国产科专家MichelOdent在大会上直言[7]:
在中国每年至少有100万~150万的剖宫产术是不应该做的。
2.WHO标准[8]发达国家剖宫产率急剧上升后大约经过10~15年便得到抑制20年后剖宫产率便开始明显下降WHO在20世纪80年代曾提出剖宫产率不应超过15%的目标。
目前世界公认剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区围生水平、科技水平和人口素质高低的重要指标。
在1989年召开的“全国剖宫产学术研讨会”上与会专家考虑到我国初产妇比例占到80%~90%第一胎产妇年龄又较大认为我国的剖宫产率掌握在10%~20%较为妥当。
以国外剖宫产率从上升到下降并趋于稳定约需20年计算我国的剖宫产率已经持续上升20多年了目前还没有见到抑制的势头。
3.相关因素分析3.1 概述 10 年前“社会因素”作为剖宫产术的指征还非常罕见如今在大多数的__中早已位居前列。
剖宫产适应征从传统的母亲因素、胎儿因素、逐步转变成母亲、胎儿、社会因素三足鼎立。
剖宫产率的迅速上升和以社会因素为指征比例的增加引起了医学界的忧虑和社会的关注如何降低剖宫产率是众多文章讨论的重要议题。
3.2 相关概念 剖宫产术(Cesarean Section)是指妊娠≥28 周经切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。
剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩的重要手段之一在一定程度上降低了孕产妇及围产儿的死亡率[9]。
国内外的研究资料显示剖宫产率上升初期由于许多危重孕妇及胎儿迅速分娩而明显地减少了死胎、死产及新生儿窒息使围产儿病死率明显下降但剖宫产率上升到一定的阶段之后围产儿死亡率不再下降或反而上升。
大多数学者认为作为一种较大型的手术剖宫产术的出现挽救了许多孕产妇和胎儿的生命但它毕竟是一种非生理性的分娩方式其使用有一定的适应征和禁忌征。
剖宫产的指征基本上可分为二大类[10]:
一是不能阴道分娩;二是不宜阴道分娩。
剖宫产术出现的早期术后出血和感染大大限制了它的应用范围。
3.2 剖宫产的原因分类 随着医学水平的发展剖宫产技术提高手术时间缩短手术损伤、感染等显著减少麻醉和有效抗生素的应用使剖宫产术安全性大大提高剖宫产的适用范围越来越广剖宫产率越来越高[11]。
除必须剖宫产外非必须剖宫产也大幅度增多。
非必须剖宫产(Unnecessary Cesarean Section)是指在无任何临床剖宫产术指征的情况下由于人为、社会因素的原因而实施不必要的剖宫产术。
孕妇要求剖宫产和单一不能构成剖宫产指征(如胎儿发育迟缓、羊水过少、胎膜早破、脐带绕颈等)的剖宫产是非必须剖宫产最主要的两个方面。
具有剖宫产史的病人实施择期再次剖宫产分娩是美国剖宫产率上升的主要原因该原因在剖宫产中占了39% 。
中国剖宫产率上升的一个重要因素是社会因素为指征比例的增大中国的国情是大部分夫妇只生育一个孩子优生优育的愿望使产科医生的责任不仅要使围产儿存活还要保证其今后的体力、智力发育正常因此围产期缺氧及产伤的防治成为产科的敏感问题。
随着外科技术水平的提高输血及抗生素的使用剖宫产术后的并发症也越来越少。
相对而言初产妇阴道分娩产程较长较多的不确定因素使得某些产科医生压力较大,产科医生迫于产妇及家属的压力而不得不答应其做剖宫产的要求。
但也有学者认为产科医生是剖宫产的最终决策者与执行者剖宫产率迅速升高的根本原因与医务人员的概念有关。
当剖宫产率升高后阴道分娩率的过度降低使年轻医生的阴道助产技术不熟练失去操作勇气或者造成母婴的产伤或更严重后果故只好依赖剖宫产去处理分娩。
如此陷入了剖宫产率越来越高阴道分娩越来越少安全性越来越差的恶性循环中。
国外有研究认为产科医生对分娩方式的偏爱是剖宫产率上升的重要原因一定比例的产科医生认为剖宫产术较阴道分娩快速方便产程监护时间短不需长时间待产并且认为剖宫产应由产妇自己选择[12]。
1997 年英国产科期刊报道有31%的女性产科医生本身在无任何产科并发症情况下选择剖宫产分娩。
4.质性与量性分析的对比4.1 健康宣教方面(医务人员影响)量性结果显示医务人员是孕妇做出选择的非常重要的他人,但是同时大部分孕妇认为医务人员并没有向她们讲解足够的知识。
由此可以看出,医务人员被孕妇寄予了很高的期望,但孕妇认为医务人员并没有达到她们期望的要求。
这就解释了在质性访谈中所有参加访谈的孕妇中只有3 名谈及了医务人员,而且她们都对医务人员缺乏信任,对专业的宣教和指导多表示失望。
造成这种现象的原因是什么呢?
质性资料结果显示:
①孕妇与医务人员的立场存在一定的差异,在现有的以医生为主体的医疗化分娩模式下,有些医务人员在实际工作中更注重产程进展,对孕妇的痛苦关注不够。
另外,__对剖宫产率的硬性限制也使得孕妇觉得__忽略了她们的个人利益,她们认为__这样做“太不人性化了”; ②医务人员的宣教形式不够灵活,内容较为表浅,针对性不强,现代女性需要了解“为什么”,而不只“是什么”。
目前,医务人员的工作还未满足她们的实际需要; ③孕妇对医务人员的高期望值与医务人员实际工作的不足所造成的反差更加重了这种不信任感。
总之,本研究显示医务人员是无指征孕妇选择剖宫产过程中的极为重要的他人,孕妇期望在决策的过程中能够从医务人员处获得专业的信息和指导。
但是由于实际工作中的一些问题使得孕妇对医务人员的信任感降低,甚至对其宣教和指导表示了失望[13]。
4.2 周围人群影响(非医务人员影响)量性资料显示出非医务人员也是孕妇选择过程中的重要他人,但是这些非医务人员提供的信息却不是孕妇获取信息的主要途径。
孕妇获得信息的主要来源是一些非专业途径,其中那些有过自然产或剖宫产经历的妇女给孕妇提供的信息是最重要的信息来源。
这与量性资料结果出现了矛盾。
这些非医务人员提供的信息是否是孕妇获取信息的主要来源呢?
首先,此类信息的特点是:
①信息量大。
生活在孕妇身边的是这些非专业人员,她们时刻在与孕妇进行着交流,传递给孕妇大量信息;②信息丰富、形象、生动,孕妇易于接受; ③信息不具有权威性。
孕妇从理性上认为这些非医务人员的信息并不可靠,所以在量性研究结果中也反映出孕妇并不认为这些非医务人员的信息对自己造成了明显的影响。
其次,资料收集方法的不同对孕妇也会产生影响。
由此可见,量性结果对非专业人员的重要他人的地位给予了肯定,质性结果很好地显示出非专业人员提供的信息给孕妇带来了巨大的影响[14]。
4.3 自身心理因素 此外,在“孕妇对选择剖宫产的看法”这一维度中,量性结果可以看出孕妇首先考虑的是剖宫产可以避免自然分娩带来的痛苦,然后才是剖宫产的安全性,这对于质性结果的分析具有一定的指导意义。
而质性方法的结果更加生动丰富,这有助于深入了解孕妇的想法。
质性结果显示孕妇对自然分娩和剖宫产的看法并不全面甚至是错误的。
质性结果显示孕妇过分恐惧自然产和盲目信任剖宫产的主要原因为:
①信息的来源途径,本研究中接受访谈的孕妇均为初产妇,她们关于自然产和剖宫产的信息主要来源于外界,而且主要是来源于非专业途径,所以孕妇获得的一些信息不够准确,甚至存在一些错误。
②在质性结果中可以看出孕妇对自然分娩弊端的信息过于敏感,对剖宫产弊端的信息又过于迟钝。
这是由于孕妇本身对自然分娩过于恐惧,这种恐惧使得她们对自然分娩弊端和剖宫产优点的信息更为关注[15]。
5.小结通过多年的研究发现剖宫产率的上升包含了大量的其他非医学因素通过总结可以归为心理社会认知等因素应当在相关方面深入研究并加以探讨。
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