内科大病历模板.docx
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内科大病历模板.docx
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内科大病历模板
内科大病历模板
篇一:
内科大病历
学号
毕业实习住院大病历撰写
初步诊断:
原发性高血压?
级及高危组;颈椎病;脑萎缩
姓名
专业
班级
指导教师职称
实习单位
日期
填写说明
一、本住院大病历是指在临床实习过程中,由实习生独立完成,
毕业返校时以班为单位,统一提交手写版(打印空模板,手写填写病
例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1
二、完成住院大病历书写,必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写,不得使用红色笔、
圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写,做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写,不得委托他人代填。
六、报告书写时,字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分
析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠,切忌弄虚作假、抄
袭等情况,一经查实将视为不合格,不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写
住院病历
患者基本信息
姓名:
杨某某出生地:
性别:
男性常住地址:
年龄:
73岁入院时间:
2014-03-21-10:
00
婚况:
已婚病史采集时间:
2014-03-21-10:
10
民族:
汉族职业:
务农
病史陈述者:
患者本人可靠程度:
可靠
2
过敏史:
无药物过敏及花粉史
主诉:
头昏1年,伴昏4天现病史:
1年前无明显诱因出现头晕,偶伴耳鸣,耳鸣以右侧较为明显,无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍,无反酸、嗳气、恶心、呕吐,无心慌、胸闷、胸痛等不适,当
时于我院CT(未见报告单):
脑萎缩,脑动脉粥样硬化,未予重视。
1月前病情加重,伴有
眼花,行走不稳,于中医院住院治疗,CT提示(未见报告单):
轻度脑脊液积水,治疗病情
好转后出院。
4天前无明显诱因症状加重,出现头昏,院外未做任何处理,今为求系统治疗,遂就我院,门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科,病来精神饮食睡眠欠佳,大小便正常,体
重无明显增减。
既往史:
既高血压20年,最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适,故停用,至今未服用。
否认糖尿病及病史,否认“肝炎、伤寒、结核”病史,否认+
手术外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
出生生长予原籍,未涉足疫区及接触过疫水,无吸烟、饮酒史。
婚育史:
适龄结婚,婚后育有2女,家人均体健。
3
家族史:
家人及爱人体健。
否认家族中遗传及传染病史。
家族中兄弟姐妹无类似病史。
体格检查
T:
T36.4?
P:
91次/分R:
20次/分BP:
166/98mmHg
一般状况:
身高165cm,体重50kg,营养中等,神志清楚,慢性病容,表情安静,自主体
位,扶入病房,检查合作。
皮肤粘膜:
面色红润,全身皮肤黏膜无黄染,温度正常,弹性可,无水肿、瘀点、皮疹、
皮下无结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡,全身无手术疤痕,部分毛发白色,生长及分布可。
浅表淋巴结:
全身未触及肿大淋巴结。
头面部:
头颅:
头颅无畸形、无压痛及结节,头发苍白欠润泽。
眼:
眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂及闭合障碍,眼球运动自如,无突出、斜视及震颤。
结膜稍苍白,无出血点、瘢痕、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对
光反射灵敏,调节反射存在。
耳:
听力下降,耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻:
无畸形,无瘢痕,无鼻翼煽动,鼻通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻黏膜正常,无出血
及脓性分泌物,副鼻窦区无压痛。
4
口腔:
口唇红润,颊黏膜无出血点,溃疡,无口臭,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄,舌质暗紫,咽部无充血,扁桃体不大,
无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大,无压痛。
颈部:
颈对称,颈软,可见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿
大,无血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无畸形,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。
双侧呼吸动度一致,语颤无增减,无胸膜摩擦音,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,
未闻见及干湿啰音。
心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间距左锁骨中线内0.5cm处,无抬
举性心尖搏动,无震颤;心界无扩大,心率91次/分,心律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区
未闻及杂音,无心包摩擦音。
腹部:
腹平坦,两侧对称,无皮疹,瘢痕及腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波。
全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未扪及,肝肾区无叩击痛,余查无特殊。
脊柱四肢:
脊柱:
生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如,腰骶部无压痛,无水肿。
5
四肢:
指端无发绀,双下肢轻度凹陷性水肿。
四肢关节无畸形及红肿痛,无杵状指(趾)。
神经反射:
腹壁反射、肱二、三头肌反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。
辅助检查:
ECG:
窦性心律,电轴无偏移;
CT:
?
脑萎缩,脑白质疏松,脑积水可能?
颈椎退行性改变:
颈2-6椎间盘突出;随机血糖:
6.8mmol/L。
初步诊断:
1、原发性高血压?
级及高危组;
2、颈椎病;
3、脑萎缩。
实习医师签名:
上级医师签名:
年月日年月日
注:
实习医师及上级医师签名,要求手写。
篇二:
内科完整病历示范
完整病历
姓名:
杨XX性别:
女
年龄:
40岁婚姻:
已婚
民族:
汉族职业:
家庭妇女
籍贯:
上海市住址:
长春市供电局宿舍
入院日期:
1997-8-615:
30记录日期:
1997-8-616:
00
病史叙述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉劳累后心悸、气短7年,下肢水肿4天
6
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短,休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”,因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春,因天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气短,夜间喜睡高枕,曾因发热入市一医院,经注射“青霉素、葡萄糖”,卧床休息两周治疗,症状消失。
近半年来自觉腹部逐渐胀大。
1个月前因劳动过度,又受风寒,当晚咳嗽咽痛,痰中带血,心悸、气短,不能平卧,在本单位卫生所治疗,经服“止咳剂”并注射“青霉素”,症状无好转。
近3~4天来双下肢出现水肿,尿少色深,大便每日1次,成形,食欲下降,有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神尚好,但有时失眠。
既往史患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”1周后症状消失,以后不久又复发1次,经同样治疗痊愈,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无外伤及手术史。
系统回顾
呼吸系统:
除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:
除现病史表现外,无血压增高、晕厥史。
消化系统;无嗳气、返酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、腰痛,血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、
7
外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢:
无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
造血系统:
无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统:
无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。
肌肉与骨关节系统:
3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛,无游走性,局部无红肿及活动障碍,无肌肉萎缩及肢体乏力史。
精神状态:
无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史原籍上海,5年前来长春。
此外未到过其他地方,文化程度初中,婚后理家,无烟酒嗜好,否认爱人有性病史及冶游史,无结核病病人密切接触史。
婚姻史结婚已9年,爱人现年39岁,体健,夫妻关系和睦。
月经及生育史15
LMP7月26日,无血块及痛经,白带量不多,无异
味,婚后从未怀孕。
家族史父母均健在,有2姊及2弟,除大姐有膝关节痛外余均健康,家族中无同样患者。
体格检查
8
体温38?
,脉搏70次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg(13.3/9.3Pa)。
一般状况发育正常,营养不良,体型瘦长,呈慢性病容,神智清楚,但表情淡漠,懒于答言,半坐位,呼吸短促。
皮肤、粘膜温度较高,稍干燥,两臂部及后背有脱屑,未见皮疹或出血点。
淋巴结两颌下均可触及一个淋巴结,直径约1.5crn,质软活动,轻度压痛。
其他部位浅表淋巴结无肿大。
头部头形如常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊潮红。
眼:
眼睑无水肿,睑结合膜未见出血点,轻度充血,巩膜轻度黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射存在,调节反射、辐奏反射存在。
耳:
听力尚佳,无流脓,乳突无压痛。
鼻:
通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:
唇色发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。
两侧扁桃体?
度肿大,轻度充血,小窝清晰可见,右侧可见3,4个针尖大小白色渗出物。
咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部无抵抗,两侧对称,颈静脉怒张并可见颈动脉搏动,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸较浅促,节律规整,
9
乳房扁平、松弛,无硬结。
肺:
视诊呼吸运动两侧相等。
(
触诊两侧呼吸动度均等,两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛下角线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度约4cm。
听诊两肺有散在干性啰音,两肺底部可听到湿性啰音,以右侧为著,无病理性呼吸音。
心:
视诊心尖搏动弥散,以左侧第五肋间锁骨中线外3cm处最明显。
触诊心尖区可触及震颤,心尖搏动位置同上。
叩诊心脏向两侧扩大。
心浊音界如下:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2II5
4III7.5
5IV9.5
V11
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊心率100次/分,心率快于脉率,心律绝对不整,第一心音强弱不等,肺动脉瓣区第二音亢进,心尖部可听到收缩期5,6级吹风性及舒张中期隆隆样杂音,向左腋下传导。
10
周围血管征:
脉搏短绌,无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部
视诊稍隆起,腹壁静脉怒张,血流上行,未见肠型或蠕动波。
触诊腹软,无压痛,肝在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及,中等度硬,边缘清楚(表面光滑,轻度压痛。
脾未触及。
叩诊腹中部呈鼓音,两侧叩诊呈浊音,移动性浊音及液波震颤均阳性。
听诊肠鸣音可听到,但较弱。
外生殖器及肛门阴毛分布正常,外阴发育正常,无疤痕及溃疡,无脱肛及痔核。
脊柱弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。
四肢指端轻度发绀,两下肢中度凹陷性水肿。
未见杵状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿、压痛及畸形,运动功能正常,关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征阴性,腹壁反射、二头肌、膝健及跟腱反射正常。
Babinski征
(一),Oppenheim征
(一),Gordon征
(一),Chaddock征
(一),Hoffmann征
(一),Kernig征
(一),Brudzinski征
(一)。
实验室及特殊检查
11
血象红细胞3.9×10/L,血红蛋白110g/L,白细胞14.0×10/L,中性分叶核粒细胞82,,嗜酸性粒细胞1,,淋巴细胞16,,单核细胞1,。
尿常规深黄色,微浊,酸性,比重1.019,蛋白(,),糖
(一)。
沉渣,白细胞3-5个/高倍。
透明管型(,)/低倍。
摘要
患者杨xx,女,34岁。
家庭主妇,因劳累后心悸气短7年,近1月来症状加重,咳痰带血,夜间不能平卧,近3,4天来下肢水肿、尿少而于1997年8月6日人院。
病程中从未用过“洋地黄”治疗。
体检:
T38?
,P70次,分,R30次,分,BP100/70mmHg(13.3/9.3KPa)。
一般状况较差,半坐位,呼吸短促,口唇发绀,指端轻度发绀,巩膜轻度黄染,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,心脏向双侧扩大,心尖部闻及5,6级吹风性收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,肺动脉瓣区第二音亢进,心率100次/分,心律绝对不整,第一心音强弱不等,有短绌脉,两肺有散在干性啰音(转载于:
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内科大病历模板),肺底部可闻及湿性啰音,肝大、肋下有压痛,移动性浊音阳性,双下肢有凹陷性水肿。
化验:
红细胞3.9×1012/L,血红蛋白110g/L,白细胞14.0×109/L,中性分叶核粒细胞82%。
尿常规检查除蛋白质(,),沉渣中可见少量白细胞及透明外余无异常。
12
初步诊断
1(风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
心房颤动
心功能不全?
级
2(慢性扁桃体炎急性发作
诊断依据:
1.女性患者,自幼反复咽痛病史;
2.出现反复劳累后心悸气短7年,近1月来因劳累、受凉后加重,出现咯血及阵发性夜间
呼吸困难,近3,4天来双下肢水肿、尿少;
3.体征:
半坐位,呼吸短促,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,心尖区可触及震颤,心
脏向双侧扩大,心尖部闻及5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,向左腋下传导,肺动脉瓣区第二音亢进,心率100次/分,心律绝对不整,第一心音强弱不等,有短绌脉,两肺有散在干性啰音,肺底部可闻及湿性啰音,肝大、肋下有压痛,移动性浊音阳性,双下肢有凹陷性水肿。
129
鉴别诊断:
1.室间隔缺损
支持点:
患者有劳力性呼吸困难表现,心脏听诊可闻及收
13
缩期杂音,P2亢进;
不支持点:
患者为中年女性,心脏听诊杂音为心尖部5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,向左腋下传导;
结论:
未能完全排除,行超声心动图检查进一步确诊。
2.主动脉瓣关闭不全
支持点:
有心衰的表现,心脏听诊可闻及舒张期杂音;
不支持点:
心脏听诊杂音为心尖部5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,无周围血管征;
结论:
未能完全排除,行超声心动图检查进一步确诊。
诊疗计划:
1.注意监测心电、血压、脉搏、呼吸等生命体征;
2.完善相关检查:
生化检查了解肝肾功能及电解质情况,血沉、ASO排除风湿活动及凝血
五项了解凝血功能,胸片、心电图、超声心动图等检查协助进一步诊断和了解目前心功能情况;
3.一般治疗:
卧床休息,限制钠盐的摄入,控制诱因,治疗上呼吸道感染,如有风湿活动
应予治疗“风湿热”,之后应长期使用长效青霉素预防“风湿热”复发;
4.处理心衰,予利尿、扩血管,房颤目前暂予控制心室率,根据凝血情况予抗凝治疗预防
14
血栓栓塞;
5.根据超声心动图结果选择进一步治疗方案,必要时考虑介入和手术治疗。
记录者:
王XX
篇三:
内科完全病历范文
姓名:
张伏秋第页住院号:
130925
完整病历
(一)姓名:
王XX性别:
女年龄:
39岁婚姻:
已婚民族:
汉职业:
职工出生地:
湖南湘潭住址:
湘潭县河口镇白求村入院日期:
2006年4月5日
记录日期:
2006年4月5日病史叙述者:
患者自述主诉:
心悸、乏力、头昏10余天现病史:
患者自诉于10余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于2006年3月28日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,
精神睡眠可,小便正常,大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史:
既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。
系统查询:
1.呼吸系统:
无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。
15
2(循环系统:
无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、
晕厥、多尿。
3(消化系统:
既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸,无体重下降。
4(泌尿系统:
既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛,尿色无改变。
5(血液系统:
既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。
姓名:
张伏秋第页住院号:
130925
完全病历
(二)
6(代谢、内分泌系统:
既往无肌肉震颤,无性格、智力、
皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7(神经系统:
既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆
力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8(关节及运动系统:
既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水
接触史,无毒物接触史,有长期吸烟史,每日2,3包,
16
烟龄10
余年,少量饮酒,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。
月经史133/22-252006.3.18.经量正常,无痛经、血
块,白带无异常。
婚育史适龄结婚,子女,配偶均体健。
家族史家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。
体格检查T:
36.0?
P:
98次/分R:
20次/分BP:
110/70mmHg一般情况:
发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,
检查合作。
皮肤:
温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部:
头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发染黄,有光泽,分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。
无眼球突出,运动自如。
耳:
听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。
鼻:
无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻
旁窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿
姓名:
张伏秋第页住院号:
130925
完整病历(三)
17
声音无嘶哑,腮腺无肿大。
颈部:
颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺II0肿大,
质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。
胸廓:
,肋间隙正常,胸壁无压痛。
胸廓静脉无曲张,乳房
正常,无硬结。
无皮下捻发感。
肺望诊:
呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。
触诊:
呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,
无胸膜摩擦感。
叩诊:
两肺呈过清音,右肺尖宽3CM,左肺尖呈4CM,右肺下界在右锁骨中线,腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10
肋间,两肺下缘移动度约6CM。
听诊:
两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音,未闻及异
常呼吸音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。
心脏望诊:
心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线
内0.5CM处最明显。
未见异常搏动。
触诊:
心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界如下所示:
姓名:
张伏秋第页住院号:
130925
锁骨中线距前正中线8CM,心脏无扩大。
及心包摩擦音。
血管检查:
桡动脉两侧相等。
未间毛细血管搏动,无枪击音
或杜氏双重音。
腹部望诊:
腹部平坦,呼吸运动正常,
18
未见腹壁静脉显露,未
见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤正常。
触诊:
腹软,腹肌无紧张,无压痛及反跳痛,未扪及腹部
肿块。
肝、脾、肾胆囊未扪及,肋脊点、肋腰点无压痛。
叩诊:
移动性浊音阴性。
双肾区、肝区无叩痛,膀胱无充
盈。
听诊:
肠鸣音4,5次/分,无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查
脊柱四肢:
无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损,色素
沉着,无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。
各关节无红肿、积液、畸形,活动自如。
右下肢轻度阻塞性浮肿。
神经系统:
肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提
睾反射均正常。
克氏征、布氏征及巴氏征阴性。
巴彬斯基征阴性。
实验室检查(2006年4月1日本院)BR(,)。
心电图:
窦性心动过速,电轴左偏。
肝功能ALT96.3IU/LTB、DB正常。
FT330.04pmol/l,TSAB(,)TSH0.98uIu/ML,T4
162.563ng/ml,T35.570ng/ml。
摘要患者张伏秋,女,39岁,因心悸、乏力、头昏10余天入
完整病历(五)院。
双眼球无突出,眼球活动自如,甲状腺II度,肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。
(2006年4月1日本院)BR(,)。
心电
19
图:
窦性心动过速,电轴左偏。
肝功能
姓名:
张伏秋第页住院号:
130925
ALT96.3IU/LTB、DB正常。
FT330.04pmol/l,TSAB(,)
TSH0.98uIu/ML,T4162.563ng/ml,T35.570ng/ml。
初步诊断:
.Graves病并肝损害
医师签名:
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