市医院医疗核心制度现场考核浓缩版.docx
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市医院医疗核心制度现场考核浓缩版
漳州市医院医疗核心制度(浓缩版)
“一交一救” 交接班制度危重病人抢救制度
“二诊”首诊负责制 会诊制度
“三讨论”术前讨论制度 疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度
“三分级”三级医师查房制手术分级制度分级护理制度
“四查审”医嘱制度 查对制度临床用血审核制度病历书写基本规范和管理制度
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漳州市医院首诊负责制度
一、首次接诊病人的医师即首诊医师,对患者进行必要的检查、初诊和处理,并书写完整门诊病历。
二、患者诊断非本科疾病,需向患者介绍其病种及应去就诊科室。
三、对边缘性疾病患者,首诊医师负责诊疗,可请有关科室会诊。
四、急诊首诊负责制
(一)重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行生命支持,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可离开。
(二)边缘或跨科疾病,应由首诊医师和会诊医师共同判断,协商或指定收住科室。
首诊医师及会诊医师均应做好病例记录和抢救记录。
(三)如遇复杂病例,需两科或更多科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并通知医务科或总值班(班外时间),以便立即调集有关人员组织抢救。
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漳州市医院会诊制度
一、会诊对象:
疑难危重病例,涉及多专业学科的跨科疾病,开展高新技术、高难度手术的患者等。
二、会诊医师应由主任(副主任)医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师(如总住院医师)担任。
三、会诊种类与实施办法
(一)科间会诊:
(二)紧急会诊:
受邀科室医师应在10分钟内到达。
(三)全院会诊:
质控科组织,申请科主任主持。
(四)门诊会诊:
(五)术中会诊:
(六)请外院专家会诊:
四、填写会诊记录
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漳州市医院查对制度
(分别按科室)
一、临床科室
(一)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(二)执行医嘱时要进行“三查七对”。
“三查”:
摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。
“七对”:
对床号,对姓名,对服用药的药名,对剂量,对浓度,对时间,对用法。
(三)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(四)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(五)输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
二、手术室
(一)接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
(二)手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
(三)凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
(一)配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(二)发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、输血科
(一)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。
(二)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
(一)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
(二)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(三)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(四)检验后,查对目的、结果。
(五)发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
(一)收集标本时,查对单位、科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(四)发报告时,查对单位与科别。
七、放射科
(一)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(二)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(三)发报告时,查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
(一)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(二)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(三)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
(四)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针
九、供应室
(一)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
(二)发器械包时,查对名称、消毒日期。
(三)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、核医学科等)
(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(三)发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
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漳州市医院三级医师查房制度
一、经管医师要作好充分准备,向上级医师系统报告病情,查房后认真落实上级指示。
二、三级医师查房
(一)主任医师、副主任医师查房:
每周1-2次,着重审查危重病员的诊疗计划,指导疑难病例处理,决定重大手术或特殊检查治疗。
(二)主治医师查房:
每日1次,重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员。
(三)住院医师查房:
每日上、下午各查1次,
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漳州市医院医(技)师值班、交接班制度
一、值班医(技)师必须具备有相应资质,轮转、进修、实习医师不得独立承担值班任务。
二、临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日)全科临时性医疗处置,急危重症病人的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等。
医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作。
三、值班医师应认真完成值班记录,做好每班交接工作。
值班医师汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等病人的病情变化、处理转归等情况。
危重病人还应做到床边交班,接班医师要巡视病房了解病员情况。
四、值班医师遇有疑难问题,要及时请经治医师或上级医师协助处理。
五、值班医师应按规定在值班室内住宿,不得脱岗。
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漳州市医院术前讨论制度
一、住院患者手术前必须进行术前讨论。
二、二级手术在手术组内医师间进行,由主治以上医师主持。
三、三级手术在手术组内医师间进行,由副主任以上医师主持。
四、四级手术由科主任主持,同时医务科备案审批。
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漳州市医院手术及有创操作分级及批准权限暂行规定
一、依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:
(一)一级手术:
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术:
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术:
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术:
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。
(一)住院医师:
分为低年资住院医师、高年资住院医师
(二)主治医师:
分为低年资主治医师、高年资主治医师
(三)副主任医师:
分为低年资副主任医师、高年资副主任医师
(四)主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:
在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:
在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:
可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:
可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:
可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:
可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:
可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
(一)常规手术
(二)高度风险手术:
须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科或提交业务副院长审批。
(三)急诊手术
原则上应由具备实施手术权限的相应级别的医师主持手术。
但在需紧急抢救生命的情况下,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。
(四)新技术、新项目、科研手术
经科内讨论,科主任签署同意意见后报医务科备案,并提交业务副院长或院长审批。
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漳州市医院危重病人抢救制度
一、主治医师资格及以上人员主持抢救,必要时及时通知科主任或正(副)主任医师,重大抢救由院领导参加组织。
二、抢救工作中要及时进行请示,必要时组织会诊,尤其要做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的救治和报告工作。
三、抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救,相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿。
四、参加抢救医务人员应严格执行无菌操作原则和三查七对制度,注意采取保护性医疗措施,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
五、抢救过程中应坚持告知同意原则,如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时,应向患者或其家属解释说明,在征得同意并签字认可后方可实施。
如无家属在场应向医务科或院总值班备案。
六、抢救记录应详实、准确、完整,保存完好,避免遗失。
有抢救医嘱一定要有抢救记录;抢救过程中来不及记录的,抢救结束后6小时内应予补记。
七、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,及时整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时可用。
八、危重病人抢救结果,应报告科主任,必要时报告医务科或分管院长。
抢救工作结束,科主任、护士长应及时组织科内讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重病人抢救水平。
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漳州市医院疑难危重病例讨论制度
一、疑难危重病例讨论范围:
(一)入院一周未确诊的病人,应组织科内讨论制定诊疗方案;
(二)入院两周未确诊的病人,报质控科组织全院会诊。
(三)常规治疗未能见效者,以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行疑难病例讨论。
二、科内讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持。
三、全院讨论要求参见《漳州市医院会诊制度》。
四、讨论进行前,分管住院医师应将相关医疗资料收集完备,简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题;与会医师可各抒己见,积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息;最后由主持讨论者总结概括,综合分析,明确结果,确定诊疗方案。
五、讨论情况记录在病历中和《疑难危重病例讨论登记本》内。
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漳州市医院死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例,在死亡后一周内召开病例讨论,尸检病例待病理报告后一周内进行。
二、死亡病例讨论由科主任主持,医疗中有争议的死亡病例讨论还要请有关科室和医务科派人参加。
三、讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因,本组上级医师(主治医师、主任医师)可补充并做详尽的分析论证。
四、讨论情况及结论应由经管医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》和《死亡病例讨论登记本》内。
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漳州市医院临床用血审核制度
一、全院用血(含成分输血)均由输血科负责供应及调配。
二、临床医师严格掌握输血适应症,必须提前做好输血前检查后方可申请输血(急、危、重、抢救病人输血前可不必等化验结果报告)。
三、严格掌握输血适应症:
(一)急性失血少于200ml者,原则上不输血。
(二)慢性贫血者能用生血素纠正的,原则上不输血。
(三)Hb>90g/L、Hct>0.27的贫血患者原则上不输血。
四、输血申请
(一)输血治疗前,需征得病人或家属同意并在《输血治疗同意书》上签字。
无家属且无自主意识或行为能力的病人必须输血时,应报医务科审批备案并记入病历。
用血量大于2000毫升须由科室主任签名。
(二)输血科审核并做好签收记录。
五、输血进行
(一)取回的血液应尽快使用。
不得在血袋内加入其他药物。
(二)输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
(三)输血完毕,护士应将交叉配血报告单夹入病历,残留的空血袋应保留24小时后方可弃去,以备查验。
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漳州市医院病历书写基本规范和管理制度
病历书写要求按照《福建省病历书写规范》执行。
一、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
二、死亡患者的门诊病历与住院病历一并归档。
三、病区住院病历(运行病历)的管理
(一)住院病历及其他相关医疗文件定点存放护士站,用后归还原处。
(二)按照规定的内容书写病历,电子病历书写完毕后及时打印出纸质病历并手工签名归入病历夹中。
(三)各种记录按病历编排次序排列整齐。
(四)不得随意撕毁、拆散和涂改,严防病历丢失。
(五)患者出院或死亡后,住院病历或死亡病历须在规定时间内整理完善后送病案室保管。
四、出院病历的管理
(一)病案室对归档病历的管理负有全面责任,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(二)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。
(三)如借阅病历,需经医务科同意后借阅,办理借阅手续,阅后立即归还。
不得泄露患者隐私。
五、病历资料复印、复制的管理
(一)医务科可受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
(二)申请复印或者复制病历资料时,申请人应提供有关证明材料。
六、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料时,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,医务科、病案室予以协助。
七、发生医疗争议时,由医务科工作人员与患者或其代理人共同封存病历,并由医务科负责保管。
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漳州市医院执行医嘱制度
一、医师开出医嘱后要复查一遍。
开医嘱、执行更改和取消医嘱都要签名,并注明时间。
二、医嘱要按时执行,临时医嘱要向护士交代清楚。
如紧急情况下达口头医嘱,护士需复诵二遍,经医师查对无误后执行,医师要及时补写医嘱。
三、护士每班要查对医嘱,下一班查对上一班医嘱。
四、手术、分娩病人停止术前医嘱、产前医嘱。
术后、产后必须重新开医嘱。
五、凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士重点交班簿上注明。
六、无医师医嘱,护士一般不得给病人作非护理外的对症处理。
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