神经系统检查诊断学.ppt
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神经系统检查诊断学.ppt
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诊断学(diagnostics),神经系统检查,1,课时安排:
3节教学课型:
理论课教学目的要求:
掌握:
肌力的分级及检查方法;肌张力,生理反射、病理反射及脑膜刺激征的检查方法及临床意义。
熟悉:
12对脑神经检查的方法及临床意义。
瞳孔对光反射和深感觉检查的方法及临床意义,肌力、肌张力、瘫痪的定义。
2,教学重点与教学难点重点:
神经反射的检查方法及临床意义。
难点:
脑神经检查方法及异常的临床意义。
教学方法:
课堂讲授、启发性提问教学手段:
多媒体教学,3,神经系统检查工具,叩诊锤棉签圆头针眼底镜,近视力表电筒音叉压舌板,4,体格检查的顺序一般按身体自上而下的部位顺序检查。
肢体检查运动感觉反射检查后汇总,5,神经系统检查内容,脑神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经检查,6,第一节脑神经检查,I嗅神经II视神经III动眼神经IV滑车神经V三叉神经VI外展神经,VII面神经VIII位听神经IX舌咽神经X迷走神经XI副神经XII舌下神经,7,口诀,一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,七面八听九舌咽,迷走及副舌下全。
8,嗅神经Olfactory-CNI,鼻腔通畅、无黏膜病变闭目压住一侧鼻孔将挥发性物质(醋、酒精、香烟、肉桂油等)置于另一侧鼻孔下辨别。
9,视神经Optic-CNII,视力视野眼底检查,10,视野:
眼睛固定不动,正视前方时所能看到的空间范围解剖生理:
视N(起源圆锥、圆柱)视通路视皮质枕叶贯穿全脑对照法视野计测定法,11,12,全盲:
视网膜、视神经:
单眼、双眼双颞侧偏盲:
视交叉(bitemporalhemianopia)对侧同向偏盲:
视束(homonymoushemianopia),盲侧光反射消失,瞳孔散大,13,眼底检查不扩瞳直接检眼镜放大约16倍方法检查内容:
视乳头、黄斑、视网膜、血管,14,视神经opticn.(5),正常眼底:
视乳头边界清楚,色桔红,中心凹清晰,AV=23,无出血及渗出,15,视乳头水肿:
视乳头边缘模糊,中心凹消失,静脉充血,出血,颅内高压,常见于炎症、肿瘤等,16,原发性视乳头萎缩:
色苍白,边清楚视神经炎,17,继发性视乳头萎缩:
色苍白,边模糊颅内高压,肿瘤,18,动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV外展神经Abducens-CNVI,动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动外观:
眼裂大小;上眼睑有无下垂;眼球有无突出,或内陷,眼球有无斜视,同向偏斜眼球运动瞳孔形态,大小,对光反射,调节反射,19,动眼神经动眼神经:
支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌(小支支配睫状肌、瞳孔括约肌,参与瞳孔对光反射及调节反射)动眼神经麻痹:
上睑下垂,眼球向上、向下、向内运动受限;瞳孔散大,对光及调节反射消失。
20,动眼神经麻痹,21,滑车神经滑车神经:
支配上斜肌。
滑车神经麻痹:
眼球向下向外运动受限。
外展神经外展神经:
支配外直肌外展神经麻痹:
眼球不能向外转动,内斜。
22,滑车神经麻痹的临床表现,23,三叉神经Trigeminal-CNV,一、面部感觉:
(1)痛觉:
针刺
(2)触觉:
棉絮(3)温度觉:
盛冷水或热水的试管嘱患者闭眼,并将两侧及内、外侧作对比。
注,24,周围性感觉障碍:
患侧支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失。
核性感觉障碍:
葱皮样感觉障碍。
25,二、角膜反射方法:
嘱睁眼向内侧注视,以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜,避开睫毛观察:
正常被刺激侧闭眼(直接角膜反射),对侧也出现眼睑闭合反应(间接角膜反射)判断:
传入障碍(三叉神经):
直接与间接均消失。
传出障碍(患侧面神经瘫痪):
直接消失,间接存在。
26,三、咀嚼运动(咀嚼、张口、露齿)观察:
肌力是否对称,下颌有无偏斜判断:
一侧受损时,咀嚼肌肌力减弱,偏向患侧,27,面神经Facial-CNVII,一、运动功能方法:
额纹、鼻唇沟、眼裂、口角,嘱皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨二、味觉,28,中枢性面瘫,病变侧,面瘫侧,病变侧面瘫侧,周围性面瘫,29,位听神经Vestibulocochlear-CNVIII,蜗神经(听觉)前庭神经(平衡觉),30,耳蜗神经1听力检查:
分别检查,由远及进2音叉实验鉴别传导性耳聋或神经性耳聋,31,舌咽神经Glossopharyngeal-CNIX,运动:
发音、饮水、吞咽感觉:
两侧软腭及咽后壁,舌后1/3的味觉吞咽反射:
恶心,32,副神经Accessory-CNXI,检查转头、耸肩,比较两侧肌力,支配胸锁乳突肌及斜方肌。
33,舌下神经Hypoglossal-CNXII,伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,患侧,34,运动系统检查Examinationofthemotorsystem,随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),35,肌力肌张力不随意运动共济运动,36,一、肌力MusclePower,肌力:
是指肌肉运动时的最大收缩力。
检查方法:
嘱患者做肢体伸、屈动作,医师从反方向给予阻力,测试患者对阻力的克服力量,并做对比。
37,肌力的分级与记录,38,瘫痪paralysis定义:
是指自主运动时肌力减退或消失。
完全性瘫痪不完全性瘫痪按性质分:
周围性瘫痪中枢性瘫痪,39,按部位分:
单瘫:
为单一肢体瘫痪,脊髓灰质炎。
偏瘫:
为一侧肢体瘫痪,常伴有同侧脑神经损害,颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪:
为一侧肢体瘫痪,常伴有对侧脑神经损害,脑干病变截瘫:
双下肢瘫痪,脊髓横贯性损伤。
40,二、肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。
即一种牵张反射,即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。
检查时,触摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力。
41,
(一)肌张力增高痉挛性:
阻力先强后弱,折刀现象。
(椎体系)强直性:
阻力增强均匀,铅管样强直(锥体外系)。
42,
(二)肌张力减弱下运动神经元损害(周围神经炎等)小脑损害肌源性病变,43,三、不自主运动,患者意识清醒的情况下,随意肌(大多数骨骼肌及少数平滑肌)不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动。
如:
痉挛、抽动、震颤、肌束颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转等。
44,45,震颤:
帕金森病、小脑病变舞蹈样动作:
儿童脑风湿性病变手足徐动:
脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,46,四、共济运动Coordination,定义:
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。
需要小脑、运动系统、前庭神经系统、眼、头、感觉系统共同参与。
OnCooperation,47,指鼻试验:
以示指接触前方距其0.5m医师的示指,再以示指接触自己的鼻尖,由慢到快,先睁眼后闭眼,重复进行。
同侧指鼻不准:
小脑睁眼准闭眼不准:
感觉性共济失调,48,跟-膝-胫试验:
仰卧位,上抬一侧下肢,将足跟置于另一侧下肢膝盖下端,然后沿胫骨前缘向下移动,先睁眼后闭眼,重复进行。
动作不稳:
小脑损害。
睁眼准闭眼不准:
感觉性共济失调。
49,快速轮替动作:
嘱患者伸直手掌并以前臂做快速旋前、旋后动作,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。
共济失调者:
动作不协调或缓慢。
50,Romberg征:
闭目难立征,嘱患者足跟并拢站立,闭目,双手向前平伸,若出现身体摇晃或倾斜则为阳性,提示小脑病变。
睁眼能闭眼不能:
感觉性共济失调。
51,第三节感觉功能检查SensorySystem,定义:
作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。
注意点:
主观性强,易产生误差,须闭目左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端,52,一、浅感觉,二、深感觉,三、复合感觉,53,一、浅感觉,
(一)痛觉嘱患者闭目,用别针的针尖均匀轻刺皮肤,询问有无疼痛。
注意两侧对称比较,同时记录痛感障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)与范围。
痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
54,
(二)触觉,嘱患者闭目,用棉签轻触患者的皮肤或粘膜,询问有无感觉。
触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
55,(三)温度觉,嘱患者闭目,用盛有热水(40-50)或冷水(5-10)的玻璃试管交替接触患者皮肤,嘱患者辨别冷、热感。
温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
56,二、深感觉DeepSensation,
(一)运动觉嘱患者闭目,医师轻轻夹住患者的手指或足趾两侧,向上或向下移动,让患者根据感觉说出“向上”或“向下”。
运动觉障碍见于后索病损。
57,
(二)位置觉,嘱患者闭目,医师将患者的肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,位置觉障碍见于后索病损。
58,(三)振动觉,嘱患者闭目,用振动着的音叉柄置于骨突起处(如内外踝、手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等),询问有无振动感觉,判断两侧有无差别。
振动觉障碍见于后索病损。
59,三、复合感觉CombinedSensation,
(一)皮肤定位觉嘱患者闭目,医师用手指或棉签轻触患者皮肤某处,让患者指出被触部位。
该功能障碍见于皮质病变。
60,
(二)两点辨距觉,嘱患者闭目,以钝脚分规轻轻刺激皮肤上两点,检测患者辨别两点的能力,然后逐渐缩小两脚间距,直到患者感觉为一点时,测其实际间距,两侧进行比较。
正常情况下,手指的辨别距离为2mm,舌的为1mm,足趾的是3-8mm,手掌8-12mm,后背40-60mm。
注意个体差异,两侧对比比较。
触觉正常而两点辨距觉障碍见于额叶病变。
61,(三)实体觉用单手触摸熟悉物体,说出名称。
功能障碍见于皮质病变。
(四)体表图形觉在患者皮肤上写字或画图,观察是否识别。
如有障碍,常为丘脑水平以上病变。
62,第四节神经反射检查neuralreflex,神经反射:
由反射弧完成,反射弧包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器。
反射弧中任一环节病变都可影响反射,使其减弱或消失;反射受高级神经中枢控制。
反射包括生理反射和病理反射,生理反射据刺激部位,又分为浅反射和深反射。
63,一、浅反射,二、深反射,三、病理反射,四、脑膜刺激症,64,一、浅反射,65,
(一)角膜反射见本章第一节
(二)腹壁反射肋缘下(T7-8)脐水平T9-10腹股沟上(T11-12)反射消失见于上述不同平面的胸髓病损;反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者;同侧反射消失见于同侧锥体束病损。
66,(三)提睾反射,用竹签由下至上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。
双侧反射消失:
腰髓第1-2节病损;一侧反射减弱或消失:
锥体束损害。
局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。
67,(四)跖反射,患者取仰卧位,下肢伸直,医师用手固定患者踝部,用钝头竹签划足底外侧,由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇指侧,正常反应为5个足趾跖屈。
反射消失为骶髓第1-2节病损。
68,(五)肛门反射,用棉签轻划肛门周围皮肤,可引起肛门外括约肌收缩。
反射障碍为骶髓第4-5节或肛尾神经病损。
69,二、深反射,刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射,又称腱反射。
反射强度分级:
-消失+减弱+正常+增强+亢进,非持续性阵挛,70,腱反射,71,
(一)肱二头肌反射,患者前臂屈曲,医师以左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上,右手持叩诊锤叩击左手拇指,可使肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。
反射中枢为颈髓第5-6节。
72,
(二)肱三头肌反射,患者外展前臂,半屈肘关节,医师用左手托住其前臂,右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱二头肌肌腱,可使肱三头肌收缩,前臂伸展。
反射中枢为颈髓第6-7节。
73,(三)桡骨膜反射,患者前臂置于半屈、半旋前位,医师用左手托住其前臂,并使腕关节自然下垂,随即以叩诊锤叩击桡骨茎突,可引起肱桡肌收缩,发生屈肘和前臂旋前动作。
反射中枢在颈髓5-6节。
74,(四)尺反射,患者前臂置于半屈、半旋前位,医师用左手托住其前臂,并使腕关节自然下垂,随即以叩诊锤叩击尺骨茎突,可引起尺侧腕屈肌收缩,向尺侧屈腕。
反射中枢在颈髓5-6节。
75,(五)膝反射,坐位检查时,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角;卧位检查时,左手托起其膝关节,使之屈曲约120,用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的肱四头肌肌腱,可引起小腿伸展。
反射中枢位于腰髓第2-4节。
76,(六)跟腱反射,又称踝反射。
取仰卧位,屈髋屈膝,下肢取外旋、外展位。
左手将足部背伸成直角,以叩诊锤叩击跟腱,反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。
反射中枢位于骶髓第1-2节。
77,深反射亢进:
锥体束以上病变,深反射亢进时,用力使相关肌肉处于持续紧张状态,该组肌肉发生节律性收缩,称阵挛。
78,踝阵挛髌阵挛,79,三、病理反射,定义:
指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。
注意:
1岁半以内的婴幼儿由于神经系统未发育完善,也可出现这种反射,不属于病理性。
80,
(一)Babinski征-巴彬斯基征,取仰卧位,下肢伸直,医师手持患者踝部,用竹签沿患者足底外侧缘由后向前至小趾近根部并转向内侧,阳性反应为拇指背伸,余趾呈扇形展开。
81,
(二)Oppenheim征-奥本汉母征,医师用拇指及示指沿患者胫骨前缘由上至下用力滑压,阳性表现同Babinski征。
82,(三)Gordon征-戈登征,检查时,用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。
83,(四)Chaddock征-查达克征,医师用竹签在外踝下方经足背外缘由后向前划至跖趾关节处。
正常表现与阳性表现同Babinski征。
84,(五)Hoffmann征-霍夫曼征:
通常被认为是病理反应,也可认为是深反射亢进表现。
反射中枢位于颈髓第7节-胸髓第1节。
85,四、脑膜刺激症,脑膜刺激征为脑膜受激惹(炎症、脑血管病变)而出现的体征,见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。
86,
(一)颈强直,取仰卧位,一手托起患者枕部,一手置于上胸前部,使其做屈颈动作,如进行这一被动屈颈检查时感抵抗力增强,即为颈部阻力增大或强直。
87,
(二)Kernig征-克尼格征,取仰卧位,将患者一侧下肢屈髋屈膝成直角,然后将小腿抬高,伸膝。
正常人膝关节可伸达135以上。
如伸膝受阻伴有疼痛与屈肌痉挛,为阳性。
88,(三)Brudzinski征-布鲁斯基征,取仰卧位,一手托起患者枕部,一手置于前胸上部,使其做屈颈动作,双膝与髋关节同时屈曲为阳性。
89,第五节自主神经(植物神经)检查,一、一般检查皮肤及粘膜毛发及指甲出汗瞳孔二、内脏及括约肌功能,90,三、自主神经反射竖毛反射皮肤划痕试验眼心反射(三叉神经、迷走神经),91,思考题,周围性面瘫与中枢性面瘫如何鉴别?
肌力如何分级?
感觉障碍分几种?
各如何检查?
常见的病理反射有哪些?
临床意义?
92,
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- 神经系统 检查 诊断