医院危险废物转移联单医疗废物专用.docx
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医院危险废物转移联单医疗废物专用.docx
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医院危险废物转移联单医疗废物专用
《危险废物转移联单》(医疗废物专用)
医疗卫生机构名称:
XXXX医院
医疗废物处置单位:
XXXXXXXXX股份有限公司时间:
年月
感染性废物及其他损伤性废物医疗卫生机废物运送
日期体积重量体积重量构交接人员人员交接时间
(箱)(箱)
(kg)(kg)
签名签名
说明:
此表由此表由医疗废物产生单位、集中处置单位共同填写。
附表2
《医疗废物运送登记卡》
运送车辆编号:
运送车辆负责人:
感染性废物及其他损伤性废物医疗卫生
医疗卫生机构名称体积重量体积重量机构交接
(箱)(箱)人员签名
(kg)(kg)
总计
处置厂医疗废物接收人员声明:
我声明,我已接收上述数量的医疗废物,包装、标识状
态良好。
若有问题,在此注明:
接收时间:
年月日时分—时分
接收人员签名:
说明:
此表由此表由医疗废物产生单位、集中处置单位共同填写
附表3:
医疗废物产生、处置年报表
报送单位(盖章):
经办人:
审核人:
表日期:
年月日
感染性废物及其他损伤性废物
月份
体积(箱)重量(kg)体积(盒)重量(kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
说明:
此表由医疗废物产生单位、集中处置单位分别填报,每年上报。
附表4
医疗废物处置月报表(年月)
医疗废物集中处置单位(盖章):
经办人:
审核人:
填表日期:
年月日
医疗废物感染性废物及其他损伤性废物
产生单位
体积(箱)重量(kg)体积(盒)重量(kg)
合计
说明:
此表由医疗废物集中处置单位按月报送。
附件一:
危险废物经营许可证
申请表
(医疗废物)
申请单位:
申请日期:
年月日
申请许可证应同时提供其他材料:
(一)企业法人营业执照;
(二)企业概况;
(三)注册资本金证明文件;
(四)医疗废物收集、贮存、处置方案,内部质量控制、安
全管理制度,污染防治措施,事故应急措施;
(五)直接从事收集、贮存、处置危险废物人员的资质证书
或者培训计划。
(六)由取得国务院环境保护行政主管部门颁发的相应资格
证书的单位编制的危险废物经营能力评估报告;
申请单位情况
单位名称(中文):
盖章:
地址:
公司类型:
国有外资合资股份制私营
注册资金(万元):
固定资产投资(万元):
企业法人:
电话:
邮政编码:
传真:
员工状况(人):
人员领导高级技术
工程师操作工
总数人员工程师人员
申请表内容
(一)申请经营情况
申请医疗废物其中
经营能力收集、运送能力处置能力
贮存能力(吨/
(吨/日)(吨/日)(吨/日)
日)
收集方式收集频次(次/日)
运送车辆名称、型
号、载重量
数量(台)
贮存设施名称面积(平方米)配套设施执行标准
经营活动
区域范围
(二)申请医疗废物处置工艺
处置工艺流程:
处置效果及执行标准:
(三)污染防治措施
污染防治设施及工艺流程:
污染防治效果及执行标准:
(四)防止经营活动中发生突发性事件的方案及必备的设施
(五)医疗废物经营成本及申请单位预计经营状况
(六)医疗废物经营能力评估结论
(七)环保部门审批意见
下一级环境保护行政主管部门意见:
(章)
年月日
负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见:
(章)
年月日
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