颅脑损伤病人术后护理问题研究.docx
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颅脑损伤病人术后护理问题研究
颅脑损伤病人术后护理问题研究
研究目的:
观察综合护理对颅脑损伤患者开颅手术术后意识状态改善(GCS评分)的影响,评估患者术毕及术后4周、3月后预后(GOS分级)情况,总结颅脑损伤患者术后的护理方法。
研究方法:
将从2010年1月-2011年12月期间到XX医院行开颅手术治疗及气管切开术治疗的82例颅脑损伤患者随机分为对照组及观察组,对照组40例给与常规护理,观察组42例在常规护理基础上,给予行气管切开术后的护理方法、术后早期鼻饲的护理方法、预防并发症护理方法、恢复期高压氧护理方法、康复期肢体运动护理等综合护理,比较两组患者治疗成功率、意识状态改善情况及预后情况。
结果:
对照组、观察组患者死亡率分别为,观察组死亡率低于对照组,两组死亡率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
术后1周观察组与对照组意识改善评分差异比较无统计学意义(P>0.05);术后第2、3、4周观察组意识改善评分优于对照组,两组术后第2、3、4周意识恢复评分差异比较具有统计学意义(P<0.05)。
对照组、观察组并发症发生率分别为,观察组并发症发生率明显低于对照组,两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:
对颅脑损伤患者于术后提供气管切开术后的护理方法、术后早期鼻饲的护理方法、预防并发症护理方法、恢复期高压氧护理方法、康复期肢体运动护理等综合护理,能有效提高手术治疗成功率,降低患者死亡率,减少并发症的发生,改善预后,提高患者的生活质量。
【关键词】颅脑损伤;综合护理;意识状态改善;预后
Abstract
Objective:
Toobservethestatusofthecomprehensivecareofpatientswithheadinjuryaftercraniotomyawarenesstoimprove(GCSscore)toassessthepatientssurgeryandfourweeksaftersurgery,theprognosis(GOSclassification)afterMarch,andsummarizebraindamageinpatientswithpostoperativecare.
Methods:
fromJanuary2010to2011inDecembertoXXhospitallinecraniotomyandtracheotomyinthetreatmentof82patientswithbraininjurywererandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroupandthecontrolgroup,40casestowithconventionalcare,observationof42casesintheroutinecarebasedonthegivenlineaftertracheotomymethodsofcare,andearlypostoperativenasogastricmethodsofcare,preventcomplications,nursing,convalescentcareofhyperbaricoxygenmethod,rehabilitationoflimbmovementcomprehensivenursingcaretocomparetwogroupsofpatientswithtreatmentsuccessrate,improvethestateofconsciousnessandprognosis.
Results:
thecontrolgroup,theobservedgroupofpatientsmortalitywereobservedmortalityislessthanthecontrolgroup,twosetsofdifferenceinmortalitywasstatisticallysignificant(P<0.05).After1weekofobservationgroupandcontrolgroupawarenesstoimprovethescoredifferencewasstatisticallysignificant(P>0.05);awarenessofpostoperativeweeks2,3and4oftheobservationgrouptoimprovethescorethanthecontrolgroup,twogroupsafter23,4weeksofrecoveryofconsciousnessscoredifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Controlgroup,theobservedgrouptheincidenceofcomplications,respectively,fortheobservationgrouptheincidenceofcomplicationswassignificantlylowerthanthecontrolgroup,twogroupscomplicationratedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).
Conclusion:
Thepatientswithtraumaticbraininjuryinthepostoperativecareaftertracheotomy,earlypostoperativenasogastriccare,preventcomplications,nursing,convalescenthyperbaricoxygencare,rehabilitationoflimbmovementscarenursing.caneffectivelyimprovethesuccessrateofsurgery,reducepatientmortality,reducecomplications,improveoutcomes,improvethequalityoflifeofpatients.
【Keywords】Traumaticbraininjury;Integratedcare;Toimprovethestateofconsciousness;Prognosis
前言
颅脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)被称为美国的沉默流行病。
TBI仍然是造成全球患者死亡及伤残的一个主要原因。
我国重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjury,STBI)约占TBI的20%,病死率高达29%-43%,对社会及患者家庭带来严重负担[1]。
随着我国进入老年化社会,脑血管疾病成为继恶性肿瘤后第二大死亡原因。
此外在现代社会,交通、建筑等事故中颅脑损伤的发生率亦较高。
因此,颅脑损伤成为ICU、神经内科及神经外科的常见病种。
TBI分原发性和继发性损伤。
原发损伤可引起大脑皮质挫伤和出血等脑组织破坏,但没有广泛神经元及其他脑组织细胞、轴突的退化[2]。
继发伤的进展对于伤后患者的存活率、病死率有决定性作用。
继发脑损伤包括脑功能、脑结构功能不全以及血脑屏障破坏、脑出血、脑水肿等。
重度颅脑损伤的患者昏迷时间长、病情变化快、并发症多、治疗困难、致残率及死亡率较高,即使部分患者经过手术治疗或药物治疗幸存下来后,有可能会继发脑缺血、脑缺氧、颅内压升高及脑水肿等并发症,或者留下偏瘫、失语等后遗症。
对于颅脑损伤患者而言,除应及时诊断和抢救治疗外,还应精心合理的加强临床护理,这不仅是抢救患者生命的关键,也是对巩固手术治疗效果和促进患者康复、减少致残率的重要环节。
学习和总结颅脑损伤患者术后的护理方法,可为临床护理工作积累经验,从而提高护理质量。
1资料及方法
1.1研究资料
选取从2010年1月-2011年12月期间到XX医院行开颅手术治疗及气管切开术治疗的82例颅脑损伤患者作为研究对象。
纳入标准:
①年龄在18-60岁之间;②患者入院时GCS评分(GCSO)为3-8分;③入院后24小时内行开颅去骨瓣减压手术;⑤所有入选的患者均由家属签署《治疗知情同意书》。
排除标准:
在治疗过程中出现严重特殊事件的患者。
根据临床试验随机化方案将82例颅脑损伤患者分为对照组及观察组。
对照组40例,男28例,女12例;年龄19-60岁,平均(36.5±6.3)岁;体重51-92kg,平均体重(61.1±8.6)kg;身高158-193cm,身高(166.6±6.9)cm;入院时GCS评分为4-8分,平均(6.23±1.52)分;脑挫裂伤及硬膜下血肿18例、脑挫裂伤及硬膜外血肿8例、复合血肿6例、脑挫裂伤及脑内血肿3例、硬膜下血肿3例、硬膜外血肿2例。
颅脑损伤原因:
交通事故28例,高空坠落8例,钝器敲击4例。
观察组42例,男29例、女性13例;年龄22-64岁,平均年龄(35.5±7.1)岁;体重48-90kg,平均体重(60.8±9.1)kg;身高156-188cm,平均身高(168.2±8.1)cm;入院时GCS评分3-8分,平均(6.10±1.42)分;脑挫裂伤及硬膜下血肿20例、复合血肿10例、脑挫裂伤及硬膜外血肿7例、脑挫裂伤及脑内血肿3例、硬膜外血肿2例。
颅脑损伤原因:
交通事故25例,高空坠落7例,钝器敲击6例,摔伤2例。
1.2研究方法
两组患者入院后急诊行开颅去骨瓣减压手术治疗,术后两组患者早期给予心电监护、血氧监测,中流量吸氧,需要气管切开者均在术后4天内行气管切开,并予吸痰,并予脱水、止血、护胃、预防感染、神经营养、能量、补液等药物等支持治疗,病情稳定后于术后1周予复查头颅CT,明确无活动性出血后开始行活血药物治疗。
对照组于术后进行常规护理,观察组在常规护理基础上,进行行气管切开术后的护理方法、术后早期鼻饲的护理方法、预防并发症护理方法、恢复期高压氧护理方法、康复期肢体运动护理等综合护理。
1.3观察指标
两组患者治疗前及入院后第1,2,3,4周的GCS评分(Glasgoucomascale)[3];比较术后两组GOS分级以评估预后情况,GOS评级(Glasgououtcomescale)主要有:
①死亡;②植物状态;③重残;④中残;⑤恢复良好[4]。
本文把中残和恢复良好合并为有效生存,把植物状态、重残和有效生存合并为存活。
①病死率:
术后至随访截止之日死亡患者数与该组患者总数之比。
②有效生存率:
从术后至随访截止之日有效生存患者数与该组患者总数之比。
③存活率:
术后至随访截止之日存活患者数与该组患者总数之比。
观察术后急性脑膨出、迟发性血肿、术后外伤性癫痈、切口脑脊液漏、颅内感染等常见并发症发生率。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计分析软件对两组患者的数据信息进行处理后,录入数据库,并作相应统计学描述和检验。
符合正态分布的计量资料用均数、标准差描述,采用两独立样本t检验;计数资料采用率描述,采用卡方(x2)检验。
P<0.05认为有显著统计学差异。
2结果
2.1GCS评分
两组患者治疗前GCS评分比较无统计学意义(P>0.05);两组患者术后第1周GCS评分差别无显著统计学差异(t=1.6841,P>0.05),两组患者术后第2周GCS评分(t=2.0917,P<0.05);第3周GCS评分(t=2.2401,P<0.05)、第4周GCS评分(t=2.7592,P<0.01)均有显著统计学差异。
说明在术后综合护理1周左右观察组的意识状态改善与对照组无显著差别;在术后综合护理第1、2、3、4周左右,观察组患者的意识状态改善均比对照组改善显著。
两组GCS评分比较见表1。
表1对照组及观察组治疗前与术后第1、2、3、4周GCS评级比较(分)
组别
n
治疗前
术后第1周
术后第2周
术后第3周
术后第4周
对照组
40
6.23±1.52
8.87±2.14
9.81±2.56
10.30±2.82
10.61±3.00
观察组
42
6.10±1.42
9.83±2.32
11.2±2.89
12.00±2.91
12.60±2.70
t
-
0.3979
1.6842
2.0917
2.2401
2.7592
P
-
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
<0.01
2.2GOS评级
经过治疗及护理后,观察组、对照组病死率分别为9.76%(4/42)、27.50%(11/40),两组病死率比较x2=4.2247,P<0.05。
观察组、对照组有效生存率分别为60.98%(25/42)、35.00%(14/40),两组有效生存率比较x2=5.4720,P<0.05。
观察组、对照组存活率分别为90.24%(37/42)、72.50%(29/40),两组存活率比较x2=4.2247,P<0.05。
说明综合护理对观察组的GOS评级有较大影响,观察组GOS评级明显优于对照组。
两组GOS评级见表2。
表2对照组及观察组GOS评级比较n(%)
组别
n
死亡
植物状态
重残
中残
恢复良好
对照组
40
11(27.50)
5(12.5)
9(22.50)
8(20.00)
6(15.00)
观察组
42
4(9.76)
5(12.20)
8(19.51)
15(36.59)
10(24.39)
2.3并发症发生率
急性脑膨出、迟发性血肿、外伤性癫痈、切口脑脊液漏、颅内感染、消化道出血等是颅脑损伤患者术后常见的并发症。
观察组、对照组并发症发生率分别为21.95%、45.00%。
观察组中4例死亡病例均因术后并发症而死亡。
组别
n
急性脑膨出
迟发性血肿
外伤性癫痈
颅内感染
消化道出血
并发症发生率(%)
对照组
40
2
2
3
4
7
45.00
观察组
42
0
1
2
2
4
21.95*
注:
与对照组相比,x2=4.8402,P<0.05
3讨论
国外研究报告TBI后肺内血管外间隙含水量增多,增多量与脑外伤严重程度呈正相关。
入院3-4天达到高峰,肺循环中微血栓形成,肺血管阻力增加,支气管收缩,肺毛细血管通透性增加,加重局部炎症反应损害[5]。
STBI患者早期常处于昏迷状态,在治疗早期常行气管切开手术。
STBI开颅且气管切开术后,在开放气道后保证了通气,但正常的气道薪膜屏障受损,气道容易干燥,加之患者咳嗽反射减弱,以至异物不易清除,分泌物淤积,且与大量炎症细胞坏死所释放的核酸蛋白、粘液、粘多糖、粘蛋白结合在一起,形成粘稠痰或痰栓;同时由于炎症的刺激,使肺血管通透性增加,肺间质渗出增多,间质水肿,加重小气道阻力[6]。
这些病理生理改变综合作用导致肺顺应性下降,功能残气量下降,呼吸功增大,通气/血流比值失调,交换膜厚度增加,肺泡萎陷,肺泡一毛细血管膜之间气体交换下降,产生低氧血症,而引起肺血管内血氧分压和二氧化碳分压异常。
纠正低氧血症,可明显减少死亡率,提高患者生存质量,所以临床上常采取给氧治疗[7]。
因此护理人员在护理实践中,不仅要为患者提供开颅手术相关护理,还需要提供与气管切开术、高压氧治疗等相配合的护理。
本文对42例颅脑损伤患者于术后提供行气管切开术后的护理方法、术后早期鼻饲的护理方法、预防并发症护理方法、恢复期高压氧护理方法、康复期肢体运动护理等综合护理服务,42例患者的GCS评分、GOS评级以及并发症发生率均低于单纯给予常规护理的对照组,两组指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。
笔者总结的综合护理方法主要包括以下内容。
3.1气管切开术配合护理
3.1.1气管湿化护理
(1)选择适宜的湿化液
本研究对42例观察组患者采用无菌蒸馏水和0.45%的盐水作为气管湿化的湿化液,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。
而0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用;无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激[8]。
(2)气管湿化方法
气管湿化的方法较多,如气管内定时滴药、持续气管内滴注以及雾化吸入等。
本研究对42例患者主要采用雾化吸入进行气管湿化,利用气流或超声波的声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入气管,达到湿化目的。
3.1.2吸痰护理
按护理常规要求,先将吸痰管置于生理盐水中,以测试导管是否通畅和吸引是否适宜,并有润滑作用。
在无负压情况下轻轻插入,当遇到阻力时,上提1cm,给予负压,边吸引边旋转退出,遇到分泌物时稍作停顿,切忌上下抽吸,动作要轻柔准确,尽量减少刺激,达到有效吸引。
吸痰时先吸取气管套管管内口的痰液,再将吸痰管反折(不产生负压)下插至气管分叉处,再上提吸痰管1cm,松开反折部分,边吸边旋转退出,此种方法减少了因人为操作污染造成的感染机会,减轻了吸痰时血氧饱和度下降程度,减少了气管黏膜的损伤及日吸痰次数,减轻了护士工作量,提高了工作效率[9]。
3.1.3气管套管的护理
护理人员在对患者的气管套管进行护理时,要做好外套管的固定以及内套管的消毒工作。
颅脑损伤患者病情不稳定,经常躁动不安,再加上吸痰时的刺激,气管套管极易脱出而发生窒息。
因此气管切开后系带一定要固定好,可用传统的两侧固定法,先分别将套管两端系上带子,再将两个带子系在一起,松紧度以带子和颈部之间可放入一小手指为宜。
本研究采用煮沸消毒法对内套管进行消毒,先将内套管清洗,再放入沸水煮15min。
3.1.4气管切口的护理
重型颅脑损伤患者因昏迷,呼吸道分泌物增多,容易滞留在切口周围,易于生长细菌而发生感染,故需及时清洁切口周围皮肤,保持清洁、干燥,每日更换切口处敷料两次。
本研究对患者在气管套管切口处覆盖一块无菌干纱布,每2h对准套管口在纱布上缓慢均匀地注射湿化液,这样不仅可增加空气湿度,防止细菌进入,也能保持局部清洁。
3.2早期鼻饲护理
3.2.1胃肠道反应护理
(1)腹泻护理
颅脑损伤患者在早期鼻饲容易产生腹泻,主要表现为水样便。
腹泻可能是由于灌注鼻饲的食具或鼻饲液被污染,操作者手不清洁,鼻饲温度不合适,配置不合理,注入速度过快,低蛋白血症等引起[10]。
严重腹泻可造成大量胃液丢失而发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
因此,应观察记录粪便性质、颜色及次数,并告知医生。
同时保留标本送检,必要时暂停鼻饲,注意保持肛门周围皮肤的清洁干燥,防止皮肤溃烂。
(2)便秘护理
患者长期卧床不起,肠蠕动减弱,加上管饲牛奶,少纤维性食物,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。
需定时给予导泻药或开塞露通便,必要时行少量不保留灌肠,同时,调整营养配方,增加蔬菜和水果的摄入。
(3)胃潴留护理
颅脑损伤患者在术后会有不同程度的缺氧,胃肠道粘膜也出现缺氧水肿,影响消化功能,胃肠蠕动减慢,易导致营养液潴留于胃内。
每次注入营养液前,应先抽吸胃液,以了解胃内潴留情况,若残留量>100ml,提示有潴留,需延长注入间隔时间或减慢注入速度,加服胃动力药。
(4)食管反流护理
反流是胃内食物经贲门、食管由口腔流出的现象。
其原因是贲门闭锁不全、胃内容物潴留过多、腹内压增高等。
鼻饲时和鼻饲后取半卧或半坐卧位,鼻饲后保持此体位30min,防止食物反流;昏迷患者因肠蠕动减弱,消化液分泌减少,鼻饲应缓慢,从小剂量、低浓度循序进行[11]。
一旦出现反流,应尽快吸净气道及口鼻腔内反流物,同时暂停鼻饲,取右侧卧位,头部放低,并抽吸胃内容物,防止进一步反流,造成严重后果。
3.2.2口腔护理
颅脑损伤患者昏迷,吞咽障碍,不能经口进食,口腔运动减少,口腔的自洁作用消失,应根据口腔pH值选择合适的漱口液,特别注意口腔软腭处,痰液易在此聚集,需及时清理,以保证患者舒适,预防感染的发生。
3.3并发症的预防护理
3.3.1消化道出血护理
重型颅脑损伤患者常因丘脑下部、脑干自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛,粘膜坏死,发生神经源性溃疡,引起消化道出血[12]。
主要表现为胃管内抽出咖啡色液体或解柏油样便,严重者血压下降,出现休克,应立即通知医生,并留取胃液标本及大便标本送检,遵医嘱给止血药,如:
止血芳酸、洛赛克等。
同时暂禁食,密切观察患者意识、生命体征,并做好记录。
3.3.2应激性高血糖护理
严重颅脑损伤患者早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等因素,易出现血糖升高,血糖过高是导致伤者死亡的重要因素之一[13],密切观察血糖的变化,早期每日测血糖、尿糖各1次,当血糖高于15mmol/L时给予胰岛素,并改用低糖饮食,调整鼻饲配方,即根据食品交换分类表中的等值食品交换来调整鼻饲配方,并配合药物治疗,控制血糖。
3.3.4压疮护理
颅脑损伤患者由于病程长、病情重、长期卧床,骨突处尤其是骶尾部易受压而导致血液循环不良,易发生压疮。
术后除了加强营养状况外,还需要采取充气式气垫床等方法,争取达到经常翻身,以至于不会使同一部位长期受压;受压部位应做好皮肤护理,保持皮肤清洁干燥,床单元清洁无皱,如有污染处及时更换。
本组患者由于护理措施及时合理,均未发生压疮。
3.4高压氧治疗护理
3.4.1进舱前护理
在患者进入氧舱前,护理人员要检查舱室内的装置及设备是否完善,检查抢救药品是否欠缺,并进行加压试验;告知患者在舱内的注意事项及可能出现的各种不适,并告知其在正常吸氧时要保持正常呼吸,如果有肢体麻木、抽搐情况应及时报告护理人员;让患者在进舱前更换医院专用服装及鞋子[14]。
3.4.2进舱后护理
(1)加压阶段护理
护理人员要严格控制加压的时间,应保持0.003MPa/min的速度匀速加压[15],防止患者因加压过快而出现中耳气压伤。
指导意识清楚的患者将耳咽管开张以调节中耳内外的压力;对于昏迷的患者护理人员应将其头部适当抬高,刺激其咽喉部使其产生吞咽动作。
观察患者的呼吸状况,如患者有憋气、咳呛、呼吸困难等症状,应马上停止加压,等到患者呼吸平稳后在继续加压。
患者在吸入高压氧后呼吸道的分泌物会增加,护理人员应及时给患者做好吸痰护理,吸痰管不宜插入太深,且动作要轻柔。
(2)稳压阶段护理
患者在进入氧舱后所戴的面罩应与面颊贴紧,保证氧气的有效吸入。
观察患者是否出现氧中毒,如果患者有恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐等表现,应立即将吸氧面罩摘除,缓慢减压做好出舱的准备。
(3)减压阶段护理
高压氧治疗完成后,应以0.005MPa/min的速度匀速减压,预防患者出现减压病。
在减压过程中氧舱的温度会有多下降,应给患者纯棉的衣物保暖;将患者身上的引流管均打开,防止减压导致气体膨胀而带来危险;可以给予患者服用适量的利尿剂、脱水剂或者糖皮质激以预防吸氧过程中或者减压阶段颅内压反跳的发生。
等到舱压表回到/00后才可以将舱门打开让患者出舱[16]。
3.5康复期肢体运动护理
3.5.1翻身动作训练指导
当患者处于
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